Tratamiento de la Hipertensión Leve en Adultos

Tratamiento de la hipertensión arterial leve en adultos

Este artículo analiza la evidencia basada en el diagnóstico, el empleo o no de fármacos, las metas terapéuticas y las estrategias para el tratamiento de los pacientes con hipertensión leve

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Autor: Viera AJ, Hawes EH  Management of mild hypertension in adults

Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90197&uid=609377&fuente=inews

La mayoría de los hipertensos sufren hipertensión leve

Resumen La hipertensión arterial es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y afecta a uno de cada tres adultos. La mayoría de los estudios con antihipertensivos incluyen pacientes con hipertensión de moderada a grave.

Los datos agrupados de estudios con gran proporción de participantes con hipertensión leve muestran que el tratamiento de estos pacientes reduce significativamente el ACV, la muerte por enfermedad cardiovascular y la mortalidad total.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión es la mayor amenaza a la carga global de enfermedad y contribuye con unos 9,4 millones de muertes al año.1 La morbimortalidad debida a enfermedad cardiovascular está en relación directa con el grado de aumento de la presión arterial (PA). La hipertensión arterial leve se define como una presión arterial sistólica (PAS) de 140 – 159 mm Hg o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 – 99 mm Hg. El término “leve” se refiere a las cifras de la PA y no a su grado de importancia clínica o sanitaria. Debido a que en la actualidad la mayor parte de las personas con hipertensión sufren hipertensión “leve”, es importante saber cómo atender a estos pacientes.

INCIDENCIA, PREVALENCIA Y COSTOS

La hipertensión es la situación más frecuente en la práctica clínica y afecta a una de cada tres personas mayores de 18 años sin diferencias entre los sexos. Aumenta con la edad ya que afecta al 7% de la población entre los 20 y 34 años, al 54% entre los 55 y 64 años y a casi el 80% de los mayores de 75 años en los EEUU. Debido a su alta frecuencia produce un impacto importante en los costos de salud.5

CONCIENCIA Y CONTROL

En los EEUU aumentó la proporción de pacientes que tienen conciencia de ser hipertensos (82%), el 75% está medicado y aun así, el 47% no ha mejorado.6 7 Dentro de las medidas preventivas el tratamiento de la PA es lo más beneficioso que pueden ofrecer los médicos, ya que por cada 10% de aumento en el tratamiento se previenen 14.000 muertes prematuras.9

FUENTES Y CRITERIOS DE SELECCIÓN

Se recurrió a Medline, se incluyeron revisiones sistemáticas relevantes y estudios aleatorios controlados y se priorizaron los de gran número de participantes, los de alta calidad y los más recientes.

DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN

La USPSTF (United States Preventive Services Task Force) recomienda pesquisar a todos los adultos mayores de 18 años para detectar hipertensión. La misma institución recomienda el control anual de la PA en personas mayores de 40 años y en aquellas con riesgo aumentado de hipertensión (presión en el límite superior de la normalidad, sobrepeso y obesidad y afroamericanos).12

El diagnóstico en el consultorio se debe basar sobre por los menos dos mediciones que registren aumento de la PA. Una lectura de aumento de la PA en la visita inicial se debe confirmar en una visita posterior, preferentemente con por lo menos dos mediciones separadas por más de un minuto.11-15

El registro de la PA en el consultorio se debe efectuar dos veces, separadas por más de un minuto de intervalo y si está aumentada se confirmará en una próxima visita.11-15 En el paciente con gran aumento de la PA y signos de lesión de órgano blanco, el diagnóstico se puede efectuar sin se lo considerará hipertenso sin necesidad de futuras lecturas.

Se utilizará un manguito de tamaño adecuado y el registro se hará con el paciente sentado, los pies apoyados en el suelo y el brazo a la altura del corazón. El paciente no debe haber recibido nicotina ni cafeína durante los 30 minutos previos al registro de la presión.

Para evitar el fenómeno de bata blanca se recomienda el registro ambulatorio de la presión durante 24 hs en el paciente con valores altos de presión, antes de iniciar tratamiento farmacológico.12 17

El monitoreo ambulatorio de la PA contribuye a evitar la clasificación errónea de las personas como hipertensas, lo que reduce el tratamiento antihipertensivo injustificado.12 18Es más probable que esta clasificación equivocada se produzca con cifras tensionales más próximas al umbral diagnóstico (es decir, 140/90 mm Hg). Cuando el monitoreo ambulatorio no es posible, el control sistemático de la presión en el domicilio es otra estrategia para obtener mediciones fuera del consultorio.12 19

Las mediciones fuera del consultorio pueden ser importantes para los pacientes con registros levemente aumentados en el consultorio, que tienen mayor probabilidad de sufrir hipertensión de bata blanca. Por ejemplo, hasta el 20% de los pacientes con presión aumentada en el consultorio tienen presión normal en los controles ambulatorios.20Numerosos estudios muestran que la PA ambulatoria pronostica mejor la evolución de la enfermedad cardiovascular y que el riesgo de enfermedad cardiovascular entre pacientes con hipertensión de bata blanca es lo suficientemente bajo como para no justificar el tratamiento antihipertensivo para la mayoría.21-24

Sin embargo, los datos sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular entre pacientes con hipertensión de bata blanca son contradictorios y el riesgo varía según varios factores, entre ellos si reciben o no tratamiento.25-28

DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN LEVE

La hipertensión se puede clasificar sobre la base de los valores obtenidos en el consultorio (Cuadro).

Cuadro. Clasificación de los valores de la presión arterial en adultos

Clasificación PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Tratamiento
Normal < 120 < 80 Estilo de vida saludable, recomendaciones para mantener una PA óptima
Pre hipertensión 120-139 80-89 Estilo de vida saludable, recomendaciones para prevenir la hipertensión
Estadio 1: hipertensión leve 140-159 90-99 Estilo de vida saludable, fármacos antihipertensivos
Estadio 2: hipertensión moderada a grave ≥ 160 ≥ 100 Estilo de vida saludable, fármacos antihipertensivos

Aceptado por el reporte 7 del Joint National Committee

La clasificación de la clase de presión de cada paciente se puede emplear como orientación para el tratamiento. Como ya se mencionó, la hipertensión leve se define como la PAS en el consultorio de 140 – 159 mm Hg o la PAD de 90 – 99 mm Hg, y ninguna debe ser de 160/100 mm Hg o mayor.11 Es útil recordar que la hipertensión es un factor de riesgo o un signo más que una enfermedad, y la definición más práctica de hipertensión es el nivel de presión por encima del cual el tratamiento confiere beneficio apreciable.

Beneficios generales del tratamiento

En estudios clínicos, el tratamiento con antihipertensivos se asoció con la disminución del 35-40% de la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV), la disminución del 20-25% del infarto de miocardio y de más del 50% de la insuficiencia cardíaca.29 Estos datos avalan el tratamiento con fármacos para disminuir la PA a fin de prevenir la morbimortalidad asociada con la hipertensión. Es interesante que estos estudios reclutaron pacientes con enfermedad cardiovascular comprobada (de modo que el tratamiento antihipertensivo representaría prevención secundaria) o pacientes con hipertensión moderadamente grave o con niveles más altos de riesgo cardiovascular.

Ningún estudio analizó la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular entre pacientes exclusivamente con hipertensión leve. Es improbable que se efectúe un estudio controlado por placebo acerca del tratamiento de la hipertensión leve, ya que se necesitarían muchos años para acumular suficientes episodios como para sacar conclusiones sobre mortalidad.

Los beneficios del descenso de la PA en personas con hipertensión leve, por lo tanto, no son claros. Esto es problemático, ya que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con antihipertensivos sufren hipertensión leve.30 31 La mayoría de los antihipertensivos se evaluaron para la prevención secundaria en pacientes con hipertensión, no exclusivamente en aquellos con hipertensión leve para la prevención primaria. Por lo tanto, los beneficios de los tratamientos antihipertensivos para la prevención secundaria a menudo se extrapolan a la prevención primaria.

El JNC-8 proporcionó una actualización basada en la evidencia de las metas del tratamiento antihipertensivo en 2014.32 El informe indica que, en la población general de 60 años y más, el tratamiento antihipertensivo se debe comenzar con PAS de por lo menos 150 mm Hg o presión diastólica de por lo menos 90 mm Hg.28 Para pacientes menores de 60 años, sobre la base de la opinión de especialistas, la recomendación fue iniciar el tratamiento con PAS de 140 mm Hg o más o PAD de 90 mm Hg o más.32 En la población de 18 o más años con nefropatía crónica o diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento con PAS de 140 mm Hg o más o PAD de 90 mm Hg o más.32

A pesar de que estas recomendaciones se efectuaron con el máximo nivel de evidencia basadas sobre estudios aleatorizados controlados de gran calidad y metaanálisis disponibles en ese momento, entre los especialistas designados para el JNC-8 hubo controversias.33

El importante estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), publicado en 2015, ofrece conocimientos sobre las metas del tratamiento antihipertensivo a pesar de no ser un estudio sobre el tratamiento de la hipertensión leve.34 Se aleatorizaron 9361 personas de 50 o más años con PAS de 130 mm Hg o más y enfermedad cardiovascular comprobada (20% de los participantes) o aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (61% de los participantes), pero sin diabetes, para una meta de PAS inferior a 120 mm Hg (tratamiento intensivo) o inferior a 140 mm Hg (tratamiento estándar).34

Los medicamentos se ajustaron mensualmente en cada rama para la meta tensional predeterminada. Al efectuar la aleatorización, la recomendación fue comenzar con dos o tres fármacos, empleando la combinación de un diurético tiacídico (preferentemente clortalidona) y/o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina (pero no ambos), y/o un bloqueador de los canales de calcio (preferentemente amlodipina). El criterio principal de valoración compuesto fue el infarto de miocardio, otro síndrome coronario agudo, ACV, insuficiencia cardíaca o muerte por causas cardiovasculares. Al inicio, el 91% de los participantes ya recibían tratamiento antihipertensivo y su PA media era 140/78 mm Hg con PAS inferior a 145 mm Hg en el 66%.

En el seguimiento a un año, la media de la PAS fue 121 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 136 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. Dado que la tasa del criterio principal de valoración compuesto fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el de tratamiento estándar (1,65% 2,19% por año), el estudio se suspendió tras una mediana de seguimiento de aproximadamente 3,3 años. La mortalidad por todas las causas también fue un 27% menor en el grupo de tratamiento intensivo. Los efectos adversos del tratamiento (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y daño renal agudo) fueron mayores en el grupo de tratamiento intensivo.

Alrededor de la mitad de los participantes del grupo de tratamiento intensivo no logró una PAS <120 mm Hg. También es importante señalar que los registros de la PA en el consultorio se tomaron con los participantes en posición adecuada, con un monitor automático que fue preajustado para esperar cinco minutos antes de realizar la medición y para tomar automáticamente un promedio de tres mediciones consecutivas sin un observador presente. Esta estrategia ayuda a mitigar el efecto de bata blanca.35

El trabajo mostró que para ciertos pacientes no diabéticos con enfermedad cardiovascular comprobada o con aumento del riesgo de la misma, una meta tensional más baja disminuye los episodios de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, estos datos quizás no sean aplicables a una gran proporción de pacientes con hipertensión leve en la prevención primaria.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN LEVE

En general, el tratamiento con antihipertensivos mostró efectos favorables en todos los criterios de valoración.

Metaanálisis de estudios sobre hipertensión leve

Dos revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes de gran calidad se efectuaron específicamente para evaluar el beneficio del descenso de la PA en pacientes con hipertensión leve.37 38 Ambas revisiones incluyeron estudios aleatorizados de por lo menos un año de duración, donde por lo menos el 80% de los pacientes sufría hipertensión leve sin enfermedad cardiovascular manifiesta.

La enfermedad cardiovascular se definió como infarto del miocardio, angina de pecho, cirugía de derivación aortocoronaria, angioplastia intraluminal coronaria, ACV, accidente isquémico transitorio, cirugía carotídea, cirugía arterial periférica, claudicación intermitente o insuficiencia renal. En cada estudio, la rama activa, que incluía un antihipertensivo, se comparó con ningún tratamiento activo o con otro tratamiento.

La primera revisión incluyó cuatro estudios, 39-42 publicados entre 1946 y 2011, con 8912 participantes. Los metaanálisis mostraron que el tratamiento con antihipertensivos en relación con ningún tratamiento no provocó reducción significativa de la mortalidad total o el ACV.37 Además, el tratamiento en relación con el placebo no redujo la enfermedad coronaria total o los episodios cardiovasculares totales en estos análisis.37

Los datos sobre los abandonos del tratamiento y los efectos colaterales en el subgrupo de pacientes con hipertensión leve son limitados.

En febrero de 2015 se finalizó la segunda revisión sistemática aplicando el mismo protocolo empleado para la primera revisión, pero limitado desde mayo de 2011 hasta junio de 2014 a fin de actualizar la evidencia.38

Datos de pacientes de 10 estudios de Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) y datos agregados de otros tres estudios se obtuvieron para 15266 pacientes con hipertensión en fase 1 sin enfermedad cardiovascular preexistente. La mayoría de los 6361 pacientes de los estudios BPLTTC padecían diabetes. Su PA media fue 146/84 mm Hg. En los estudios no-BPLTTC, ningún paciente sufría diabetes ni recibía tratamiento antihipertensivo previo.

Una posible limitación de la revisión de 2012 es que la mayoría de los pacientes de los estudios incluidos estaban recibiendo medicamentos como los β bloqueantes que ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea para la hipertensión no complicada.37 En la revisión de 2015,38 esta limitación se atenuó al incluir estudios de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina versus placebo, bloqueadores de los canales de calcio versus placebo, diuréticos versus placebo y tratamientos antihipertensivos más intensivos frente a tratamientos menos intensivos.

En general, el tratamiento con antihipertensivos mostró efectos favorables en todos los criterios de valoración.

El agrupamiento de los resultados de estos estudios mostró que el tratamiento antihipertensivo en pacientes con hipertensión leve probablemente previene episodios cardiovasculares, especialmente ACV y mortalidad.39-51

Los abandonos fueron igualmente frecuentes en ambos grupos, el activo (337 de 1582) y el de control (357 de 1583). Sin embargo, los abandonos debidos a efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo terapéutico que en el grupo placebo en el estudio ADVANCE, el único que publicó estos datos. Los motivos fueron tos, mareos, hipotensión o algún episodio adverso grave.

Metaanálisis de estudios con estratificación según los valores iniciales de la presión arterial

Además de las revisiones sistemáticas que agrupan datos de los estudios aleatorizados de pacientes con hipertensión leve, otros agruparon a todos o casi todos los estudios de pacientes hipertensos con criterios de valoración de enfermedad cardiovascular o muerte y en sus metaanálisis proporcionan resultados estratificados según los valores tensionales previos al tratamiento.52 53 En uno de estos análisis, en los que se incluyeron siete estudios, los pacientes con PAS previa al tratamiento de 140-149 mm Hg tuvieron una disminución del riesgo relativo de 0,15 (intervalo de confianza del 95% 0,06 – 0,24) para episodios de enfermedad coronaria cuando se trataron con antihipertensivos.52

Los resultados agrupados, estratificados, de ocho estudios con estos valores de PAS previa al tratamiento mostraron una reducción relativa del riesgo de 0,23 para ACV. En general, no existieron diferencias significativas en las estimaciones agrupadas de reducción del riesgo basadas sobre los valores previos al tratamiento de la PAS o la PAD, incluso hasta valores de 110/70 mm Hg. Cuando los resultados se estratificaron según la prevención primaria o secundaria, no se observó diferencia significativa en las reducciones del riesgo.

Otra revisión sistemática publicada en 2015 identificó 123 estudios de tratamiento antihipertensivo y tampoco halló un umbral por debajo del cual el tratamiento ya no parecía reducir el riesgo.53 Entre 4365 pacientes cuya PAS inicial era 140-149 mm Hg agrupados de siete de los trabajos, el tratamiento antihipertensivo redujo el riesgo de episodios cardiovasculares graves en el 21% (13% – 28%) por cada 10 mm Hg de reducción de la PAS.53 No se observaron diferencias significativas en esta reducción del riesgo a través de los diferentes valores tensionales iniciales.

Valores de PA versus riesgo global

El enfoque actual en el tratamiento de la PA es diagnosticar y ofrecer tratamiento sobre la base de un nivel umbral (por ejemplo, la PA promedio en el consultorio >140/90 mm Hg). Para pacientes con aumento de la PA de moderado a alto (por ejemplo, >160/100 mm Hg) o que ya tienen signos de daño de órganos blanco (como hipertrofia ventricular izquierda) este enfoque brinda suficiente beneficio neto (es decir, los beneficios superan a los posibles daños).

Para pacientes con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular (que incluye a mucha gente más joven), una reducción de riesgo relativo proporcionalmente equivalente para un determinado resultado quizás no ofrezca un equilibrio apropiado de posible beneficio versus posible daño. Por ejemplo, una mujer afroamericana de 40 años, no fumadora, con PA en el consultorio de 144/72 mm Hg sin otros factores de riesgo tiene un riesgo estimado a 10 años del 1-2% para enfermedad cardíaca o ACV. Reducir este riesgo en el 20% con tratamiento antihipertensivo ofrecería una reducción del riesgo absoluto de sólo el 0,2-0,4%. Por ello, para pacientes con hipertensión leve con riesgo general bajo, el tratamiento podría no valer la pena, debido a sus posibles inconvenientes.

Otro motivo por hace que el enfoque basado sólo sobre el umbral pueda ser subóptimo es que a los pacientes con valores de PA “limítrofes” o con hipertensión leve quizás no se les ofrezcan antihipertensivos a pesar de tener riesgo alto de enfermedad cardiovascular. Consideremos un hombre de 65 años con PA de 135/75 mm Hg, diabetes y dislipidemia, cuyo riesgo a 10 años de un episodio de enfermedad cardiovascular es del 35%. Los antihipertensivos ofrecerían una reducción del riesgo absoluto considerable (del alrededor del 7%), pero sobre la base de un enfoque sólo del umbral tensional no calificaría para el tratamiento según muchas de las recomendaciones.

En un análisis de datos de dos grandes estudios de cohortes, entre adultos de 45-64 años al inicio, que no recibían tratamiento antihipertensivo (n=14856), el 56% los episodios de enfermedad cardiovascular durante los 10 años siguientes se produjo en personas con PAS < 140 mm Hg (y por lo tanto no idóneas para tratamiento según los valores de su PA).54 Asimismo, el riesgo pronosticado de enfermedad cardiovascular a 10 años del 7,5% o más tuvo más sensibilidad y especificidad que el tratamiento según el umbral de valor de la PAS. El enfoque basado sobre el riesgo podría ofrecer mejor equilibrio de beneficios y riesgos, además de distribuir los recursos para el tratamiento de la PA de manera más equitativa y racional.31

ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO

Cuando se decide tratar la hipertensión leve, existen varios medicamentos de primera línea. 17 32 Las recomendaciones JNC-8 aconsejan el tratamiento inicial con un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, o un bloqueador del receptor de angiotensina.32 En los pacientes con nefropatía crónica, se recomienda un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina.32

Antes de la publicación en 2002 del estudio Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attacks Trial (ALLHAT),55 56 se sabía que el tratamiento antihipertensivo podía disminuir la morbimortalidad en relación con el placebo,57-59 pero faltaba evidencia para aclarar cuál era el mejor antihipertensivo inicial. El estudio ALLHAT incorporó 33357 pacientes con por lo menos un factor de riesgo de enfermedad coronaria y comparó directamente los efectos de la clortalidona 12,5 – 25 mg/día, la amlodipina 2,5 – 10 mg/día o el lisinopril 10 – 40 mg/día con una duración media del estudio de 4,9 años. El estudio no mostró diferencia entre las ramas con respecto al criterio principal de valoración combinado de enfermedad coronaria o infarto de miocardio mortales o los criterios de valoración secundarios combinados de mortalidad por todas las causas, ACV, y enfermedad coronaria.

No obstante, se comprobó una mayor tasa de insuficiencia cardíaca en pacientes que recibían bloqueadores de los canales de calcio en relación con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la clortalidona.

Los diuréticos tiazídicos pueden causar hiperuricemia, hiperglucemia, hiponatremia e hipopotasiemia. La incidencia y gravedad de estas complicaciones es baja si se emplean dosis bajas de tiacidas.59-62 A pesar del riesgo de efectos adversos, los diuréticos tiacídicos son relativamente seguros y bien tolerados.63 Se deben controlar los electrolitos periódicamente.

Considere otro fármaco cuando en el paciente que recibe bloqueadores de los canales de calcio aparece edema o ante la evidencia de insuficiencia cardíaco o el alto riesgo de la misma.17 64 Una a dos semanas después de comenzar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y periódicamente a partir de entonces se deben controlar la función renal y la potasiemia.65 El aumento de hasta el 30% de la creatininemia está dentro de los límites aceptables para continuar el tratamiento.65 66

Los β bloqueantes no se recomiendan para el tratamiento inicial de la hipertensión no complicada debido a la evidencia contradictoria sobre su beneficio.

Es necesaria más evidencia sobre la importancia terapéutica delos agonistas α2-adrenérgicos centrales, los antagonistas adrenérgicos de acción periférica, los  antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides, los diuréticos del asa y los vasodilatadores directos.

Modificaciones de los hábitos de vida

Varias modificaciones de los hábitos de vida disminuyen la PA y se las recomienda como parte del tratamiento de todos los pacientes hipertensos.11 68 Entre estas recomendaciones se encuentran el plan de alimentación Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH),69la disminución del consumo de sodio, 70-72,72 73 la disminución del consumo de alcohol,74 75 y el adelgazamiento cuando hay sobrepeso 76 77. La dieta DASH es rica en potasio, magnesio y calcio obtenido de frutas, verduras y productos lácteos descremados. En estudios aleatorizados se halló disminución significativa de la PA durante hasta 18 meses en pacientes que seguían la dieta DASH.78 79 Desafortunadamente, muchos pacientes no logran comenzar y sostener cambios de conducta.

La adopción simultánea de múltiples recomendaciones sobre hábitos de vida puede ser suficiente para el descenso de la hipertensión leve. Por ejemplo, en el estudio PREMIER, se aleatorizó a 810 adultos con hipertensión leve (fase 1) que no recibían antihipertensivos a 1) sólo consejos; 2) adelgazamiento, aumento de la actividad física y disminución del consumo de sodio y alcohol; o 3) esto último más la dieta DASH.79 80 El criterio principal de valoración fue el cambio en la PAS a seis meses.

En relación con el grupo control, la PAS media disminuyó 3,7 mm Hg para los participantes del grupo de múltiples cambios de los hábitos de vida (P<0,001) y 4,3 mm Hg para los múltiples cambios de los hábitos de vida más la dieta DASH (P<0,001). La prevalencia de hipertensión disminuyó del 38% al 12% en el grupo de múltiples cambios de los hábitos de vida más el grupo DASH (P<0,001) en relación con la disminución del 26% en el grupo de sólo consejos. Estos datos no se pueden generalizar debido a los criterios de exclusión y el carácter voluntario de los participantes. Se debe tener en cuenta que alrededor del 20% de los pacientes con hipertensión en fase 1 progresarán a fase 2 en los siguientes cuatro años si no reciben tratamiento.81

ESTRATEGIAS PARA LA NORMALIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Aunque normalizar la PA en los pacientes con hipertensión leve podría parecer más fácil que para la hipertensión más grave, puede ser sin embargo problemático. La capacidad de los pacientes para adoptar cambios en sus hábitos de vida depende de mucho más que unos breves consejos. Cuando se receten medicamentos, la evidencia muestra que la persistencia en el tratamiento es subóptima.82-85 La hipertensión leve, en especial, se puede asociar con fracaso para persistir con el tratamiento.85

Existen numerosas estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento, siendo las más exitosas un sistema exhaustivo con incorporación de principios de políticas demográficas.87-89 En Kaiser-Permanente Northern California, por ejemplo, el empleo de un programa exhaustivo con múltiples componentes para el descenso tensional produjo una mejora notable de la hipertensión, del 36,8% entre 2001 y 2009, habiendo normalizado su PA más del 80% de los pacientes hipertensos.89

RECOMENDACIONES

El JNC-8 de los EEUU publicó una fuerte recomendación (grado A) para tratar a los pacientes de 60 o más años con PAS de 150 mm Hg o más o PAD de 90 mm Hg o más (es decir, el límite superior de la hipertensión leve).32 Estos pacientes tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular debido a su edad. Para los pacientes de 30-59 años, la recomendación es tratar con una PAD de 90 mm Hg o más. También se recomienda tratar a los pacientes menores de 60 años cuando la PAS es de 140 mm Hg o más, pero esta recomendación se basa sobre la opinión de especialistas.

Las recomendaciones NICE más recientes del Reino Unido aconsejan el tratamiento antihipertensivo para los pacientes menores de 80 años con hipertensión en fase 1 si sufren enfermedad cardiovascular comprobada, diabetes, nefropatía, o daño de órganos blanco.17 También recomiendan tratar a los pacientes si su riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años es del 20% o mayor. Para los pacientes con hipertensión leve con menor riesgo o sin daño de órganos blanco, nefropatía o diabetes, las recomendaciones aconsejan basar la decisión en una evaluación más detallada del daño de órganos blanco.

Las recomendaciones de la European Society of Hypertension señalan que la evidencia para tratar pacientes con hipertensión leve es limitada, pero que postergar el tratamiento aumenta el riesgo total.90 Las recomendaciones aconsejan comenzar el tratamiento antihipertensivo, incluso en pacientes con menor nivel de riesgo, si un período razonable de modificaciones de los hábitos de vida no es eficaz.

CONCLUSIONES

El tratamiento de los pacientes con hipertensión leve sin enfermedad cardiovascular comprobada debe comenzar con recomendaciones sobre los hábitos de vida. Para los pacientes con bajo riesgo general, postergar el tratamiento farmacológico puede ser razonable, especialmente si el descenso de la PA se logra con modificaciones de los hábitos de vida, como adelgazamiento, ejercicio o cambios en la alimentación. Para pacientes sin daño de órganos blanco o con bajo riesgo, se debe confirmar la hipertensión con controles fuera del consultorio antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo. Dada la evidencia de baja calidad disponible para el tratamiento de la hipertensión leve, es importante considerar el costo del tratamiento y los beneficios y efectos colaterales posibles cuando se toma una decisión compartida con los pacientes.

Entre pacientes con daño de órganos blanco o gran riesgo general de enfermedad cardiovascular, se debe recomendar tratamiento farmacológico y, sobre la base del estudio SPRINT, se debe tener como meta una PA más baja (<120/80 mm Hg) si se puede evaluar la PA mediante la medición automática en el consultorio y con atención cuidadosa a los efectos colaterales. Entre los pacientes con diabetes o con riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular, considere el tratamiento farmacológico para una meta <140/90 mm Hg.

Una vez que se decidió administrar antihipertensivos, las estrategias basadas en la evidencia para ayudar a los pacientes a lograr la PA deseada son el control sistemático de la PA en el hogar y el ajuste de los fármacos por el farmacéutico.91 92 La adherencia terapéutica será mejor con el empleo de fármacos de bajo costo, tomados una vez al día.9

 

 

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Resistencia a la Insulina y Enfermedades Crónicas

Alcance de un problema ignorado en el modelo tradicional | 12 DIC 16

Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y enfermedades crónicas

Un vínculo con una causa común subyacente a muchas enfermedades crónicas del presente

Autor: Jason Fung, Amy Berger Journal of Insulin Resistance. Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90130&uid=609377&fuente=inews

Introducción

A principios del siglo XX los agentes infecciosos fueron las principales causas de la enfermedad. Las  tres principales causas de muerte fueron: neumonía, tuberculosis e infecciones gastrointestinales. Como resultado de las mejoras en el saneamiento público y de los avances en los agentes antimicrobianos esas enfermedades son ahora más raras y fáciles de tratar. En el siglo XXI, las infecciones agudas han sido reemplazadas por las enfermedades cardiovasculares (CVD), el cáncer y las complicaciones diabéticas como las causas más comunes de muerte.

La explosión del conocimiento en genética llevó al descubrimiento de muchas enfermedades que resultaron de mutaciones genéticas únicas. Sin embargo, muchas enfermedades crónicas modernas, no infecciosas – las llamadas “Enfermedades de la Civilización” – no encajan en el paradigma ‘un gen, una enfermedad’. La genética obviamente desempeña un papel en la susceptibilidad a la enfermedad, pero, el ascenso meteórico de la frecuencia estas enfermedades modernas no puede ser el resultado de la genética sola. Más que “genes desafortunados”, estas condiciones son el resultado de procesos metabólicos y del descarrilamiento de la fisiología por la mala alimentación, alteración los ritmos circadianos, pobre manejo del estrés, actividad física inadecuada y otros parámetros.

Los estilos de vida modernos pueden estar desalineados con los escenarios dietéticos y ambientales a los que los seres humanos están fisiológicamente adaptados.1,2,3 Entre estas afecciones se encuentran dolencias tan diversas como la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares4, la enfermedad de Alzheimer5,6,7, acné 8,9,  gota 10,11,12, disfunción eréctil13, síndrome de ovario poliquístico (PCOS) 14 y condiciones que suelen considerarse idiopáticas, como el vértigo y el tinnitus15,16,17.

Un creciente cuerpo de evidencias científicas sugiere que este amplio espectro de condiciones aparentemente no conectadas tienen, de hecho, un vínculo con una causa común subyacente: el desarreglo metabólico como consecuencia primaria de la hiperinsulinemia crónica y de su eventual punto final: la resistencia la insulina.

Virtualmente ninguna especialidad médica deja de estar afectada por la resistencia a la insulina. Desde la cardiología hasta la endocrinología, la pediatría, ginecología, oftalmología, neurología y más. Los profesionales de la salud que asisten a pacientes desde la cuna hasta la tumba, encuentran regularmente estados patológicos que resultan directamente de o son exacerbados por la resistencia a la insulina. Sin embargo, actualmente no existe un foro para sintetizar y unir los hallazgos clínicos y la investigación académica a través de diversas especialidades. El Journal of Insulin Resistance es el vehículo a través del cual se puede lograr esto en adelante.

Los costos económicos asociados con la resistencia a la insulina son asombrosos. Los gastos relacionados con la diabetes totalizaron $245 billones de dólares en el año 2012, con un incremento a $322 billones cuando se consideran los casos de diabetes no diagnosticados, prediabetes y diabetes gestacional.18,19 Los costos proyectados relacionados con la enfermedad de Alzheimer exceden el trillón de dólares para el año 2050 y las proyecciones para otras enfermedades no son menos sombrías.20

La incidencia explosiva de estas condiciones – que afectan a personas cada vez más jóvenes- son un tema de seguridad nacional y de seguridad financiera para muchas familias. Las autoridades de salud pública, los clínicos y los pacientes ya no pueden permitirse seguir ignorando las innegables conexiones  entre la resistencia a la insulina y un amplio espectro de condiciones patológicas que en la actualidad causan una extensa morbilidad y mortalidad.

“La resistencia a la insulina es la piedra angular de una teoría unificadora de las enfermedades crónicas”

Un enorme y creciente cuerpo de evidencias sugiere que la resistencia a la insulina es la piedra angular de una teoría unificadora de las enfermedades crónicas.21 La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son factores primarios subyacentes que causan o exacerban las enfermedades que están llevando a la bancarrota a las naciones. Se requiere con urgencia de un nuevo paradigma de tratamiento que es completamente diferente del actualmente empleado.

El alcance del problema

Los problemas de hiperinsulinemia y resistencia a la insulina son mucho mayores de lo que se reconoce actualmente en la literatura médica y en la práctica clínica. Mientras que la resistencia a la insulina rara vez se discute fuera del contexto de la diabetes tipo 2, millones de pre-diabéticos e incluso de no diabéticos permanecen en situaciones de alto riesgo. Esto refleja las limitaciones de un diagnóstico formal de diabetes 2 basándose únicamente en las mediciones anormales de glucosa en sangre. Estas incluyen la glucosa elevada en sangre en ayunas,  una Hemoglobina A1c (HbA1c) elevada y una respuesta anormal a la prueba oral de tolerancia a la glucosa.22

“La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, en lugar de la hiperglucemia, pueden desempeñar el papel causal más grande en la patología”

El foco estrecho en la dinámica de la glucemia ignora un factor más grande e insidioso en el desarrollo de la diabetes 2 y de otras enfermedades epidémicas del mundo contemporáneo: la elevación crónica de la insulina. El Dr. J. Kraft y sus colegas descubrieron un número asombroso de individuos con deficiencia en la sensibilidad a la insulina que permanece oculto a la prueba tradicional de tolerancia a la glucosa a las 2 horas. Al extender esa prueba hasta las 5 hs y al incluir la determinación de la insulina demostraron que son pocos los individuos que muestran respuestas saludables a la prueba en su glucosa e la insulina en sangre. La mayoría de las personas que mostraron estos marcadores «normales», lo hacían como resultado de una elevación espectacular de la insulina.23,24 Patológicamente, los altos niveles de insulina estaban manteniendo la glucosa en la sangre dentro de los límites de la normalidad dando a los médicos un falso sentido de seguridad respecto a la verdadera salud metabólica de estos pacientes.

La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, en lugar de la hiperglucemia, pueden desempeñar el papel causal más grande en la patología y en la progresión de las enfermedades crónicas modernas. La glucemia en ayunas elevada y la HbA1c son indicadores tardíos de la desregulación metabólica. Puede ser que el páncreas mantenga su capacidad de secretar cantidades extraordinarias de insulina y el tejido muscular y adiposo permanezca sensible a esas elevadas cantidades durante años, posiblemente décadas, antes de que se produzcan desarreglos en la fisiología y se manifiesten a través de la hiperglucemia evidente.

Por lo tanto, los individuos normoglucémicos siguen en situación de riesgo para las innumerables condiciones relacionadas con la resistencia a la insulina y los trastornos metabólicos relacionados. Los médicos de familia son el primer punto de contacto del paciente con el sistema médico y, por lo tanto, pueden estar en una posición ideal para identificar la desregulación de la insulina en sus primeras fases. Sin embargo, la medición directa de los niveles de insulina en ayuno o post-prandiales no son actualmente un estándar en la práctica entre estos clínicos. En ausencia de insulina otros parámetros sugieren fuertemente la presencia de resistencia a la insulina.  Estos signos y síntomas se superponen con los del síndrome metabólico que se considera una condición de resistencia a la insulina y de intolerancia a los carbohidratos.25,26,27 Estos signos incluyen lo siguiente28:

  • Disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C)
  • Aumento de la circunferencia de la cintura
  • Hipertensión arterial
  • Triglicéridos elevados
  • Elevación de la glucemia en ayunas

Otros marcadores que pueden sumarse al cuadro clínico incluyen una elevación del HOMA-IR29, lipoproteínas de baja densidad (LDL) con partículas pequeñas y densas ‘patrón B’30, elevación de la proteína C-reactiva31 y elevación de las enzimas hepáticas.32

Aunque la obesidad, medida por el índice de masa corporal (IMC), es uno de los mayores factores de riesgo asociados con el desarrollo de síndrome metabólico, los pacientes con un IMC ‘sano’ no son inmunes a los efectos de la desregulación de la insulina. El IMC es una métrica útil en la evaluación epidemiológica de poblaciones enteras, pero es mucho menos preciso como indicador del estado metabólico de las personas individuales. Las personas más pesadas con marcadores fisiológicos que caen dentro de los rangos normales se clasifican como «obesos metabólicamente sanos»33, mientras que la inversa de esta individuos con un IMC saludable, pero varios marcadores que los colocan directamente en un diagnóstico de síndrome metabólico – se refieren a como el “obesos con peso normal”.34,35

El peso corporal es un indicador poco fiable de la salud actual y del riesgo de enfermedad en el futuro,  las personas con síndrome metabólico con peso normal tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que las personas con sobrepeso libres de trastornos metabólicos.36,37

Durante demasiado tiempo el sobrepeso y la obesidad se han considerado como los predisponentes primarios de la diabetes, enfermedades del corazón, etc., a pesar del hecho de que hay millones de individuos de peso normal que experimentan estas mismas condiciones. La acumulación de exceso de tejido adiposo puede ser el resultado, en lugar de la causa, de la misma desregulación de la insulina subyacente que es fundamental para el desarrollo del síndrome metabólico. Esto puede ayudar a explicar por qué algunas personas tienen obesidad mientras que otras no, porque la obesidad puede ser sólo una manifestación de la resistencia a la insulina, aunque la más obvia.

Los pacientes pueden exhibir otras manifestaciones de resistencia a la insulina incluso en ausencia de exceso de adiposidad, el aumento de la circunferencia abdominal y una relación entre la cintura y la altura alterada también son indicadores indirectos de resistencia a la insulina.38

Más allá del IMC y de las mediciones antropométricas, incluso en todo el espectro del peso corporal, una insulina crónicamente elevada está asociada con – y puede ser un conductor de – los flagelos dominantes de la salud de nuestro tiempo: enfermedad cardiovascular, cáncer y Alzheimer. Estas patologías pueden estar presentes en ausencia de hiperglucemia crónica, ya que la combinación de resistencia a la insulina con hiperglucemia en gran medida produce esos efectos.

La medida en que la enfermedad cardiovascular es una manifestación de la insulinorresistencia está subestimada. En una cohorte japonesa de pacientes no diabéticos con edades comprendidas entre los 46 y los 80 años libres de enfermedad cardiovascular (n = 29 059) seguidos por una mediana de 9,4 años, se registraron 935 eventos de ECV (770 accidentes cerebrovasculares y 165 enfermedades coronarias). Después del ajuste, se observó una asociación no lineal entre los niveles de HbA1c y el riesgo de ECV. En comparación con los niveles de HbA1c de 5,0% – 5,4%, la razón de riesgo (HR) para ECV fue 1,77 (IC del 95%: 1,32-2,38) para los niveles de HbA1c ³ 6,5%. 39 Estos resultados coinciden con los de otros estudios. La HbA1c elevada dentro de la población no diabética es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular – en particular accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad coronaria-.

Con énfasis nuevamente en los no diabéticos, la asociación significativa con el Hba1c elevada persiste independiente de la edad, el IMC, la relación cintura-cadera, la presión sistólica, el colesterol sérico y el tabaquismo. En una cohorte británica (N = 10 232, 4662 hombres y 5570 mujeres), excluyendo individuos con antecedentes de ECV o HbA1c > 7.0%, los diabéticos diagnosticados representaron el 15,0% de las muertes en la muestra en comparación el 72,0% que se produjo en individuos con HbA1c entre 5,0% y 6,9%.41Con el criterio de una HbA1c elevada como diagnóstico de diabetes hasta que supere el 6,5%42 está claro que puede perderse la evaluación del riesgo aumentado para ECV para millones de personas con HbA1c dentro de los rangos normales o pre-diabéticos que serían clasificados como ‘aparentemente sanos’.

Cáncer

El cáncer también tiene asociaciones innegables con la resistencia a la insulina. Las células neoplásicas, independientemente del tipo de tejido, se caracterizan por un metabolismo glicolítico. Las células cancerosas tienen mitocondrias que se reducen en número, función o ambos. Así, ellas son incapaces de generar ATP eficientemente a través de la fosforilación oxidativa y en su lugar producen una glicolisis desenfrenada y una forma más primitiva de generación de energía: ‘fermentación aeróbica”- fermentación incluso en presencia de oxígeno, conocida como el efecto Warburg.44,45,46,47. La capacidad de las células cancerosas de oxidar los ácidos grasos y cetonas, la resistencia a insulina y la hiperglucemia crónica proporcionan a las células cancerosas un suministro grande y continuo del sustrato de combustible que más metabolizan.

Además, la hiperinsulinemia crónica puede favorecer la carcinogénesis por estimulación del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), la modulación de las hormonas sexuales y mediante la promoción de la inflamación.49 Más allá de una mayor incidencia de cáncer, IR y HbA1c elevados también se correlacionan con peor pronóstico en pacientes sometidos a tratamiento activo49,50. Incluso dentro del rango normal, HbA1c está positivamente correlacionado con un mayor riesgo para todos los cánceres (excluyendo el del hígado) que refleja el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares.51 El síndrome metabólico, la resistencia a la insulina e hiperglucemia están todos asociados con la recurrencia del cáncer de mama, lo que hace que muchos oncólogos y dietistas cuestionen las pautas dietéticas actuales52.

Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es a menudo considerada como “diabetes del cerebro” o “diabetes tipo 3”, trayendo la atención inmediata al papel de la desregulación de la insulina y de la glucosa alterada de la sangre.53,54 Existe abundante investigación que implica a la resistencia a la insulina del cerebro en la patología y en la progresión de esta condición.55,56 De hecho, la HbA1c elevada es un fuerte factor de riesgo para una mayor progresión de la atrofia cerebral entre los ancianos.57 Incluso entre los no diabéticos el riesgo de declive cognitivo futuro se asocia positivamente con niveles más altos de insulina en ayunas y del HOMA.58

Entre una cohorte de individuos de 65 años o más sin demencia, el riesgo de desarrollar Alzheimer fue el doble entre los no diabéticos con hiperinsulinemia de ayuno en comparación con aquellos con niveles normales de insulina de ayuno.59 Estos son individuos cuyo mayor riesgo de deterioro cognitivo de Alzheimer se perdería por las pruebas de sangre estándar de laboratorio  mirando sólo la glucosa y la HbA1c en ayunas.

El efecto de la insulina en múltiples sistemas corporales

Existen múltiples mecanismos a través de los cuales cascada fisiopatológica iniciada por la resistencia a la insulina puede ser responsable del desarrollo de enfermedades aparentemente dispares como la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, Alzheimer y las anomalías reproductivas femeninas.

La hiperglucemia conduce a la glicación patológica de proteínas que pueden comprometer la función de múltiples órganos y sistemas de tejidos, incluyendo los ojos, los riñones, los vasos sanguíneos, los nervios periféricos y la propia sangre.60,61,62 Esto se demuestra de manera más  evidente por las mediciones de HbA1c y fructosamina. Como una hormona anabólica, la insulina juega un papel clave en la partición energética y en el metabolismo.

Las anormalidades de la regulación de la insulina pueden conducir a una sobrecarga de sustratos en las mitocondrias. El estrés oxidativo resultante conduce a una disfunción o destrucción mitocondrial que ha estado implicada en la patología o progresión de condiciones no típicamente asociadas con la resistencia a la insulina tales como esclerosis, 63,64,65 AD, 66,67 enfermedad de Parkinson68,69 y cáncer.44,70

La hiperinsulinemia crónica puede promover la inflamación71 en parte influyendo en las enzimas desaturasas involucrados en el proceso inflamatorio (catalizando la conversión del ácido linoleico omega-6 en prostaglandinas inflamatorias y otras moléculas de señalización).72 En las enfermedades crónicas la inflamación no resuelta y el estrés oxidativo son cada vez más reconocidos como factores subyacentes en la aterosclerosis y otros formas de enfermedad cardíaca.4,73

La insulina influye profundamente en la dinámica del sodio y de los fluidos y puede desempeñar un papel en la hipertensión arterial idiopática incluso en la ausencia de otros signos de síndrome metabólico. La hiperinsulinemia complicada con glicación hiperglucémica de los túbulos renales resulta en retención total de líquido, manifestándose como edema.10,74

La insulina influye en la dinámica de las hormonas sexuales tanto en los hombres como en las mujeres por regulación positiva de la expresión de la enzima aromatasa responsable de convertir la testosterona en estrógeno. Esto puede explicar la incidencia de ginecomastia, hipertrofia o hiperplasia prostática, disminución de la libido y, en las mujeres, el síndrome de ovario poliquístico (PCOS) que ha sido durante mucho tiempo una condición hiperinsulinémica que con frecuencia se manifiesta junto con el aumento de los andrógenos, hirsutismo y otros signos de masculinización, así como anormalidades menstruales e infertilidad.76,77,78

Fisiopatología de la resistencia a la insulina

Se han propuesto varias teorías sobre el desarrollo de resistencia a la insulina. Es probable que no haya una sola causa sino una confluencia de factores que ejercen su influencia en el tiempo y eventualmente resultan en una desregulación metabólica. Éstas incluyen pero no se limitan a, lo siguiente:

  • Carbohidratos refinados excesivamente altos en la dieta resultando en una carga glicémica que abruma a los mecanismos de regulación fisiológica del ser humano.78,80
  • Cantidades biológicamente inapropiadas de ácidos grasos poliinsaturados (específicamente, el ácido linoleico omega-6, principalmente de aceites vegetales y de semillas aislados, como soja, maíz y semilla de algodón).73,81
  • Insuficiencia de ácidos grasos omega-3 en la dieta, cuando se combina con una ingesta excesiva de ácidos grasos omega-6.82,83,84,85,86,87
  • Interrupción de los ritmos circadianos y un fotoperiodo prolongado que pueden tener una influencia adversa sobre los biorritmos y la secreción pulsátil de hormonas incluyendo el cortisol y la hormona de crecimiento humana.88,89,90,91
  • Reducción de la actividad física que afecta a la actividad biogénesis mitocondrial, la captación de glucosa en el músculo esquelético y la sensibilidad a la insulina.92,93,94,95,96
  • Aumento de las oportunidades de alimentación – disminución del tiempo entre comidas y menos tiempo para un retorno a la línea de base de las hormonas que regulan la glucosa, el apetito y la partición del combustible (como la insulina, glucagón y leptina), y tiempo reducido para la autofagia y la reparación celular.97,98,99

Esto no es más que una pequeña selección del conjunto de factores que pueden contribuir al desarrollo de  la resistencia a la insulina. Puede haber muchos más. El Journal of Insulin Resistance será un foro para destacar nuevos hallazgos relacionados con estas teorías y con respecto a la etiología, tratamiento y prevención de resistencia a la insulina.

Un nuevo paradigma

“Prácticamente ningún sistema corporal deja de verse afectado por la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia”

La medicina moderna permanece atascada en un paradigma miope y anticuado de buscar una sola causa patógena para cada enfermedad separada – un partido uno-a-uno, como una llave encajando en una cerradura. Investigadores y clínicos continuamente buscan curaciones como una ‘bala de plata’ para las diversas enfermedades modernas. Este enfoque funcionó bien para las enfermedades infecciosas con organismos patógenos, pero es evidente que no impacta en la actual epidemia de enfermedades metabólicas, que no son de origen infeccioso. En cambio, entender que muchas enfermedades modernas son nutricionales y ambientales nos lleva a la conclusión lógica e ineludible de que las soluciones deben buscarse en las intervenciones dietéticas y de estilo de vida.

Prácticamente ningún sistema corporal deja de verse afectado por la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia acompañante. Por lo tanto, ha llegado el momento de un nuevo paradigma: la primacía de la desregulación de la insulina como factor unificador de las enfermedades crónicas. Como las diversas enfermedades asociadas con el síndrome metabólico pueden ser indicadores relativamente tardíos de resistencia a la insulina que se manifiestan solo después de que los mecanismos compensatorios del cuerpo hayan comenzado a fallar, entonces la identificación temprana puede ser una de las poderosas y profundas armas de la medicina moderna para detener la destructiva marea de estas enfermedades.

Al abordar la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina es posible tratar la causa raíz, más que los síntomas, de esta miríada de diversas condiciones. El tratamiento sintomático solo de la progresión de la enfermedad necesita dosis cada vez más altas y más formas de medicación así como costosos procedimientos quirúrgicos.

Al eliminar potencialmente la necesidad de fármacos que son ineficaces para influir en la (s) causa (s) subyacente (s) de estas nuevas enfermedades, este nuevo paradigma puede reducir los peligros de la polifarmacia y la incidencia de los indeseables y a menudo dañinos efectos secundarios de la medicación prescrita para mejorar los efectos de otros medicamentos. De hecho, los pacientes suelen decir que sus enfermedades crónicas son progresivas e irreversibles. Puede ser, sin embargo, que este pronóstico sea exacto sólo en la medida en que refleja el paradigma de tratamiento orientado a los síntomas. Alternativamente, si el tratamiento se reorienta hacia la corrección de las alteraciones metabólicas subyacentes, los pacientes pueden ser motivados para asumir un papel más proactivo en su propio cuidado y bien puede ser posible revertir estas llamadas «enfermedades de la civilización’.

 

ISQUEMIA DEL COLON

Isquemia del colon

La isquemia del colon es una causa frecuente de dolor abdominal y sangrado gastrointestinal inferior, pero el reconocimiento de la enfermedad en el momento de la presentación inicial sigue siendo bajo.   

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Autor: Thomas G. Cotter; Adam C. Bledsoe, Seth Sweetser Fuente: Mayo Clinic Proceedings 2016;91(5):671-677 Colon Ischemia: An Update for Clinicians

Introducción

La isquemia del colon (IC), a diferencia de la isquemia mesentérica aguda (IMA) que afecta al intestino delgado, es el tipo de isquemia mesentérica más común. La IC es la causa del 15% de todas las hemorragias digestivas bajas agudas de pacientes hospitalizados, predominantemente ancianos. Puede definirse como una disminución del flujo de sangre hasta un nivel insuficiente para mantener la función metabólica del colonocito. Tiene un espectro de manifestaciones que incluye la colopatía reversible (hemorragia o edema submucoso o intramural), la colitis transitoria evidenciada por la ulceración de la mucosa, la colitis crónica, la estenosis, la gangrena y la colitis universal fulminante.

Actualmente se prefiere el término isquemia del colon al de colitis isquémica ya que en algunos pacientes no se ha documentado una fase inflamatoria. En la actualidad, la IC es más frecuente; un estudio poblacional reciente halló una incidencia de 16 casos/100.000 años-persona, lo cual representa un aumento de 4 veces en los últimos 34 años. Es más común en las mujeres que en los hombres, con tasas de mortalidad que van del 4% al 12%.

A pesar de su creciente incidencia de, el diagnóstico oportuno de IC sigue siendo un reto para los clínicos. Para mejorar los resultados es muy importante tener un elevado índice de sospecha y un manejo rápido. Este reto diagnóstico ha sido puesto de relieve en un estudio realizado en un servicio de urgencias que halló que solo el 10% de los pacientes con IC que presenta dolor abdominal y diarrea sanguinolenta es diagnosticado correctamente en el momento de la presentación. Las razones que se han propuesto para justificar esta baja tasa de diagnóstico inicial son la cantidad de diagnósticos diferenciales, la presencia de síntomas inespecíficos en los pacientes con múltiples condiciones médicas coexistentes y, la dificultad para identificar la causa o precipitante de la IC.

Etiología y factores de riesgo

Los 3 mecanismos principales responsables de la IC son la IC no oclusiva, la oclusión arterial embólica y trombótica y, la trombosis venosa mesentérica (TVM). La IC no oclusiva, causada por la hipoperfusión de la microvasculatura mesentérica es, con mucho, el mecanismo más común que ocurre en el 95% de los pacientes. Este tipo de isquemia es generalmente más prominente en las zonas divisorias como el ángulo esplénico y la unión rectosigmoidea; sin embargo, puede estar afectado cualquier segmento del colon.

Pocas veces el recto está comprometido debido al doble suministro de sangre arterial, tanto del sistema arterial esplácnico como de la circulación sistémica. En general, la IC no oclusiva es transitoria; sin embargo, la isquemia grave prolongada causa necrosis de la capa mucosa con potencial para provocar infartos transmurales. La lesión colónica está relacionada tanto con el componente hipóxico durante el episodio de disminución del flujo sanguíneo como con las secuelas de la reperfusión que aparecen principalmente después de la isquemia parcial. En este caso, la reperfusión da como resultado la liberación de radicales libres de oxígeno y otros subproductos tóxicos. Con menos frecuencia, la IC puede ser el resultado de la tromboembolia arterial o la TVM, que casi siempre compromete al colon proximal.

Con frecuencia, la IC ocurre en entornos clínicos bien definidos, sobre todo en los pacientes con factores de riesgo vascular como la diabetes mellitus, la enfermedad de las arterias coronarias y la arteriopatía periférica. No obstante, también puede ocurrir sin factores de riesgo identificables. La heterogeneidad de los factores de riesgo de IC tiene relación con una patogénesis multifactorial y revela la importancia de una evaluación médica y quirúrgica cuidadosa, además de una detallada historia sobre el uso de medicamentos/drogas.

El síndrome del intestino irritable (SII), el estreñimiento y los procedimientos quirúrgicos tales como la reparación abdominal de un aneurisma de aorta son factores de riesgo clínicos conocidos. Curiosamente, dicen los autores, los pacientes con SII tienen mayor sensibilidad a la isquemia en comparación con la población general, lo cual puede explicar la cantidad desproporcionada de pacientes con SII que son evaluados por una presunta IC. Es importante recabar información sobre la medicación recibida, especialmente la relacionada con los medicamentos que provocan constipación (por ej., opioides), los inmunomoduladores (por ej., azatioprina y los interferones tipo I) y, las drogas ilícitas (por ej., la cocaína).

Por otra parte, los medicamentos neuromoduladores y vasoconstrictores como la quetiapina y el rizatriptán son precipitantes reconocidos de la IC. En los pacientes jóvenes y en todos los pacientes con IC recurrente, una causa a investigar es la trombofilia. El grado en que los estados de hipercoagulabilidad hereditaria o adquirida contribuyen a la patogénesis de la IC aún no se conoce bien. Sin embargo, la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos, inhibidores del activador del plasminógeno y variaciones secuenciales del factor V de Leiden aumentan en los pacientes con IC.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la IC varían dependiendo de la magnitud y la duración de la isquemia. La mayoría de los pacientes tiene una isquemia no gangrenosa autolimitada que generalmente se resuelve por completo. Sin embargo, casi el 10% de los pacientes desarrolla necrosis y gangrena del colon, que pueden poner en peligro la vida. Estos pacientes tienen una evolución hospitalaria más prolongada y tienden a desarrollar complicaciones a largo plazo como la colitis isquémica crónica o la estenosis colónica.

En general, los pacientes con IC presentan dolor abdominal de tipo cólico súbito, de gravedad leve a moderada, afectando generalmente el lado izquierdo del abdomen. Ésto suele ir acompañado de un deseo urgente de defecar seguido de diarrea con sangre dentro de las 24 horas. La IC se debe sospechar cuando los síntomas que se presentan son dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. Comparada con la isquemia que afecta al intestino delgado, el dolor de tipo cólico que acompaña a la IC es menos intenso y se siente lateralmente y no en la zona periumbilical.

Por otra parte, la hemorragia gastrointestinal es una presentación inusual de la IMA. En las formas graves de la IC se hallan infartos transmurales que resultan en una colitis gangrenosa, caracterizada por el aumento del dolor abdominal, signos peritoneales, fiebre e íleo. La aparición repentina de una colitis gangrenosa con signos de peritonitis y una evolución rápidamente progresiva son características de la colitis fulminante universal, una variante poco frecuente de la IC.

La IC tiende a ser un proceso segmentario que se explica porque el colon está perfundido por 3 arterias: mesentérica superior, mesentérica inferior e ilíaca interna Aunque la IC suele ser segmentaria y predomina en el colon izquierdo, también se reconoce una isquemia aislada del colon derecho (IACD) que tiene una presentación clínica distinta y peor pronóstico que la IC que afecta a cualquier otra región del colon. Por otra parte, la IC puede tener una distribución pancolónica que conlleva un mal pronóstico, similar al de la IACD, con una tasa de mortalidad que alcanza el 21%.

Diagnóstico

A menudo, el diagnóstico de la IC se sospecha por la historia, la semiología y el criterio clínico. El diagnóstico diferencial de los pacientes con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta es amplio y abarca la EII, la colitis infecciosa y el adenocarcinoma de colon. Los análisis de laboratorio iniciales deben incluir el hemograma completo, el panel metabólico y los niveles de lactato sérico, deshidrogenasa láctica (LDH), creatinacinasa y amilasa.

Para establecer el pronóstico es útil el recuento de leucocitos, el nivel de hemoglobina para determinar el grado de la pérdida sanguínea, y el estado ácido/base puede ser evaluado mediante la medición del bicarbonato, el lactato y los niveles de LDH.

La hiperamilasemia está asociada a la isquemia intestinal aguda. Aunque estos análisis de laboratorio no son diagnósticos de IC, en la evaluación inicial ayudan a estratificar el riesgo. Simultáneamente se deben solicitar exámenes de materia fecal para descartar la etiología infecciosa de la diarrea sanguinolenta, incluyendo el coprocultivo, la búsqueda de parásitos y huevos y el análisis de la toxina de Clostridium difficile. Aunque la infección por C. difficile raramente se presenta con diarrea con sangre, dada la mayor incidencia y gravedad que tiene en la actualidad se aconseja incluir las pruebas para C. difficile como parte de la evaluación inicial.

El estudio por imágenes que se recomienda inicialmente para los pacientes con sospecha de IC es la tomografía computarizada con contraste (TCC) oral o intravenoso, con el fin de evaluar la distribución y la fase de la colitis. El diagnóstico de IC puede sospecharse por los hallazgos en la TC (por ej., edema, engrosamiento de la pared intestinal e impresiones digitales). Los signos en las imágenes de la TC inicial pueden ser inespecíficos con engrosamiento segmentario de la pared, el que también puede observarse en la colitis infecciosa y la colitis de Crohn.

Los estudios por imágenes vasculares formales no están indicados en los pacientes con sospecha de IC porque en el momento de la presentación de la IC no oclusiva, que es la IC más común, el flujo de sangre todavía no ha retornado a los niveles normales. Las alteraciones anatomopatológicas posteriores reflejan más la lesión de la mucosa colónica secundaria a la reperfusión que las alteraciones por la isquemia en curso.

La angiografía por TC multifásica (ATCM) se debe realizar en cualquier paciente con IACD, ya que el episodio isquémico puede ser el anuncio de una oclusión focal por un émbolo o un trombo en la arteria mesentérica superior, con una IAM inminente. Por otra parte, la TCC debe hacerse en cualquier paciente en quien no se pueda excluir la IAM. El dolor intenso, “desproporcionado”, sin sangrado, es característico de la IAM. La presencia de imágenes de neumatosis colónica y gas en la TC o la RM localizadas en la vena portomesentérica sugiere el infarto colónico transmural, una complicación de la IC que obliga a la laparotomía exploradora de urgencia. En un paciente en quien la presentación de la IC puede ser un signo que anuncia la IAM y cuyas imágenes en la TCC multifásica son negativas se debe considerar la angiografía esplácnica tradicional.

El papel de otros estudios por imágenes es limitado. La radiografía simple de abdomen suele ser inespecífica y la distensión intestinal o la neumatosis solo se observarán si la isquemia ha provocado un infarto. El enema de bario ha sido sustituido por la TC y la colonoscopia. La utilidad de la formación de imágenes por RM ha sido evaluada solo en un pequeño número de pacientes con IC, con hallazgos similares a los de la TC. En general, la formación de imágenes puede sugerir o apoyar el diagnóstico de IC pero ninguno de los hallazgos es lo suficientemente específico como para arribar a un diagnóstico, excepto cuando se ha producido el infarto.

La colonoscopia es la principal técnica utilizada para el diagnóstico de IC, por lo general después de hallar en la TC un engrosamiento inespecífico de un segmento del colon. La colonoscopia permite obtener muestras de tejido y visualizar en directamente la mucosa del colon. Los resultados transitorios más frecuentes en la IC son: mucosa edematosa y frágil, eritema segmentario, erosiones dispersas, lesiones longitudinales, hemorragias petequiales intercaladas con áreas de color claro, nódulos púrpura hemorrágicos y, compromiso segmentario claramente definido.

El hallazgo de una banda única en el colon (single-strip) es altamente específico de IC, y corresponde a una sola banda eritematosa inflamatoria de erosión a lo largo del eje longitudinal del colon. Para confirmar el diagnóstico de IC se debe hacer la colonoscopia precozmente, dentro de las 48 horas de la presentación. Para confirmar la naturaleza de la anomalía hallada en la TC en los pacientes con IC grave se debe hacer la colonoscopia limitada con biopsias, deteniéndose en la zona afectada más distal. En presencia de gangrena se suspende la toma de biopsias. La colonoscopia no está indicada en los pacientes con signos de peritonitis aguda o evidencia de daño isquémico irreversible en las imágenes.

La sigmoidoscopia tiene una capacidad limitada para diagnosticar en forma segura la IC. Si el diagnóstico sigue siendo dudoso puede ser necesaria la exploración quirúrgica abdominal.

Manejo clínico

Antes de decidir sobre el manejo adecuado, es necesario estratificar la enfermedad de acuerdo al riesgo en: leve, moderada o grave, para iniciar enseguida el tratamiento personalizado. La enfermedad leve tiene síntomas típicos de IC, con colitis no segmentaria aislada del colon derecho y ausencia de factores de mal pronóstico, como se observa en la enfermedad moderada.

La calificación de enfermedad moderada surge de hallar hasta 3 de los siguientes factores: sexo masculino, hipotensión, taquicardia, dolor abdominal sin sangrado rectal, nitrógeno de urea en sangre >20 mg/dl, hemoglobina <12 g/dl, LDH >350 U/l, natremia <136 mEq/l, recuento de leucocitos >15 x 109/l o, ulceración de la mucosa en la colonoscopia.

La enfermedad grave se define por la presencia de más de 3 de los criterios antes mencionados o cualquiera de los siguientes: signos peritoneales en el examen físico, neumatosis o gas en la vena porta en la TC, gangrena en la colonoscopia, distribución pancolónica o, una ICAD en la TC o la colonoscopia. Por último, se ha demostrado que la enfermedad renal crónica con requerimiento de diálisis o un estado deficiente del Eastern Cooperative Oncology Group han sido factores de riesgo independientes de enfermedad grave, pero no están incluidos en el modelo de estratificación del American College of Gastroenterology.

La mayoría de los casos de IC se resuelve espontáneamente y no requiere tratamiento específico. Estos pacientes tienen colopatía isquémica reversible o IC ulcerosa transitoria. Los pacientes con un grado de enfermedad más significativo requieren la hospitalización para monitorear las complicaciones y los signos de enfermedad irreversible.

El manejo médico inicial está destinado a aplicar medidas de apoyo como el reposo intestinal, la hidratación intravenosa y la corrección de las condiciones precipitantes. Si se prevé una evolución prolongada puede estar indicada la nutrición parenteral. No hay ensayos clínicos que hayan investigado una modalidad terapéutica específica.

Para los pacientes con enfermedad moderada y grave se debe considerar el tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro, debido al mayor riesgo de translocación bacteriana en el contexto de la isquemia aguda y la lesión por reperfusión. En general, el régimen de antibióticos está compuesto por un agente antianaeróbico y una fluoroquinolona. Los glucocorticoides no tienen ningún papel a menos que la IC sea una complicación de la vasculitis.

El tratamiento antitrombótico no está indicado para la mayoría de los pacientes con IC y la mayoría de los pacientes con isquemia no oclusiva. Sin embargo, si la isquemia se desarrolla por una TVM o la isquemia es secundaria a la tromboembolización cardíaca está indicado el tratamiento anticoagulante. Ante la sospecha de que la embolia tiene un origen cardíaco se debe realizar un electrocardiograma, el monitoreo Holter y un ecocardiograma transtorácico.

Si la IC está acompañada de peritonitis, inestabilidad hemodinámica, ICAD e IC pancolónica está indicada la intervención quirúrgica así como en presencia de gangrena. Sin la intervención quirúrgica, la mortalidad por necrosis intestinal se aproxima al 100% y la mortalidad después de la intervención quirúrgica de la IC alcanza el 50%.El procedimiento quirúrgico depende de la naturaleza y la extensión de la IC, pero generalmente, la mayoría incluye la colectomía total o subtotal, la hemicolectomía derecha o la colectomía segmentaria, ya sea con anastomosis primaria o un estoma divergente.

Los pacientes con IC pueden desarrollar secuelas de la enfermedad, incluso después de la reperfusión. Por lo tanto, después de un episodio de IC es importante hacer un seguimiento muy estrecho.

Manejo de la isquemia del colon
 

 

 

 

 

Departamento de emergencia

  • Sospechar la IC en todos los pacientes con dolor abdominal agudo y/o pérdida rectal de sangre roja
  • Los análisis de laboratorio son: hemograma, panel metabólico, nivel de LDH y amilasa.
  • Estudios en las heces: coprocultivo, búsqueda de parásitos y huevos, análisis de la toxina de Clostridium difficile.
  • Imágenes: TC abdominal con contraste oral o iv.
  • Estratificación del riesgo de enfermedad en leve, moderado y grave.
 

 

 

 

 

Manejo médico del paciente internado

  • TC de abdomen (si no se ha obtenido)
  • La TCC no está indicada, a menos que se sospecha la ICAD o la IAM inminente (fibrilación auricular y dolor intenso sin sangrado)
  • Colonoscopia para el diagnóstico precoz (colonoscopia limitada en la enfermedad grave)
  • Tratamiento de soporte (reposo intestinal, hidratación iv., reversión de los precipitantes y antibióticos si está indicado)
  • Vigilancia estrecha en caso de requerir cirugía
 

 

 

Manejo quirúrgico del paciente internado

  • Indicaciones: irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evidencia de gangrena, colitis fulminante universal
  • Procedimiento quirúrgico: colectomía total o subtotal, hemicolectomía derecha o, colectomía segmentaria con anastomosis primaria o estoma divergente
 

 

 

 

Seguimiento del paciente ambulatorio

Vigilar las complicaciones a largo plazo:

  • CI recurrente: revisión y lista de medicamentos; tendencia de la presión arterial; evaluar el estreñimiento; asesoramiento sobre la hidratación oral; considerar los estados de hipercoagulabilidad
  • Colitis persistente o estenosis: considerar la endoscopia y/o la repetición de la cirugía
  • Episodios recurrentes de bacteriemia: considerar la cirugía

Las estrategias para prevenir los episodios recurrentes de IC deben estar dirigidas al: manejo de la presión arterial con el fin de asegurar la perfusión óptima del colon; tratamiento agresivo del estreñimiento y, educación para mantener la hidratación apropiada, especialmente durante las enfermedades o el ejercicio. Es necesario hacer un relevamiento completo de los medicamentos ya mencionados.

Por otra parte, en los pacientes jóvenes (<40 años) con IC o que presentan IC recurrente sin factores de riesgo obvios se recomienda la evaluación de los estados de hipercoagulabilidad. Es de destacar que la isquemia grave provoca ulceración e inflamación, lo cual puede evolucionar a la colitis ulcerosa segmentaria o la estenosis fibrótica. Estas lesiones pueden ser asintomáticas, pero deben hacerse endoscopias repetidas para documentar la curación o el desarrollo de colitis persistente o estrecheces. La estrechez del colon es frecuente pero la cirugía solo está indicada si es sintomática. La dilatación endoscópica de una estenosis isquémica es una alternativa a la cirugía, aunque esta modalidad no ha sido formalmente evaluada para las estenosis secundarias de la IC. Los episodios recurrentes de bacteriemia o de sepsis en pacientes con áreas no curadas de colitis segmentaria requieren la resección segmentaria electiva del colon.

Conclusión

La isquemia del colon es una causa frecuente de dolor abdominal y sangrado gastrointestinal inferior, pero el reconocimiento de la enfermedad en el momento de la presentación inicial sigue siendo bajo. Dado el potencial de morbilidad y mortalidad elevadas, los médicos necesitan un elevado índice de sospecha en todos los casos de dolor abdominal y diarrea con sangre, para permitir el diagnóstico precoz y la eliminación de los factores precipitantes. Es necesario hacer un seguimiento muy cercano después de la recuperación de la IC, con el fin de evaluar el desarrollo de complicaciones tardías.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

ENCEFALITIS AUTO INMUNE. Abordaje clínico y Diagnóstico

Abordaje clínico para su diagnóstico | 04 ABR 16

Encefalitis autoinmune

Trastorno neurológico debilitante que se desarrolla como una encefalopatía rápidamente progresiva causada por la inflamación cerebral.

 

 

....000.encefalitis_5104_origAutor: Francesc Graus, Maarten J Titulaer, Ramani Balu, Susanne Benseler, Christian G Bien The Lancet Volume 15, No. 4, p391–404, April 2016. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis.  http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=88807&uid=609377&fuente=inews

 Introducción

La encefalitis aguda es un trastorno neurológico debilitante que se desarrolla como una encefalopatía rápidamente progresiva (por lo general en menos de 6 semanas) causada por la inflamación cerebral. La incidencia estimada de encefalitis en los países de altos ingresos es aproximadamente 5-10/100.000 habitantes/año. Debido a que las causas más frecuentemente reconocidas de las encefalitis son las infecciosas, los criterios de diagnóstico existentes y las guías de consenso asumen que la encefalitis tiene un origen infeccioso.

Sin embargo, en los últimos 10 años se ha comprobado el aumento casos no infecciosos; la mayoría de los cuales son de etiología autoinmune; se han identificado casos de encefalitis que no cumplen con los criterios existentes. Estas formas de encefalitis autoinmune (EA) recientemente identificadas podrían estar asociadas a anticuerpos contra la superficie de las células neuronales o contra las proteínas sinápticas, pudiendo generar síntomas similares a los de la encefalitis infecciosa, como así manifestaciones neurológicas y psiquiátricas sin fiebre ni líquido cefalorraquídeo (LCR) con pleocitosis.

Alcance y objetivos generales

Los autores se centran en la EA que se presenta con la aparición subaguda de déficit de memoria o alteración del estado mental, acompañados o no de otros síntomas y manifestaciones. Su objetivo es ayudar a establecer un diagnóstico rápido. Estas recomendaciones no abordan el enfoque clínico de otros trastornos autoinmunes del sistema nervioso central (SNC) (síndrome del hombre rígido, encefalomielitis progresiva con rigidez y mioclonías o, cerebelopatía autoinmune) que generalmente se presentan con un perfil clínico claramente diferente de la EA.

Existen criterios de diagnóstico para la EA que son demasiado dependientes de los análisis de anticuerpos y de la respuesta a la inmuoterapia. Los autores opinan que no es realista incluir el estado de los anticuerpos como parte de los criterios para el  diagnóstico precoz por el hecho de que las pruebas no siempre están disponibles en muchas instituciones, y los resultados pueden tardar varias semanas en obtenerse. Por otra parte, la ausencia de autoanticuerpos no excluye la posibilidad de que un trastorno esté mediado por la inmunidad, y una prueba positiva no siempre implica un diagnóstico preciso.

El uso de la respuesta a la inmunoterapia como parte de los criterios de diagnóstico tampoco es práctico, ya que esta información no está disponible en el momento de la aparición de los síntomas, al principio de la evaluación clínica. Algunos pacientes con EA podrían no responder a la inmunoterapia o podrían necesitar tratamientos intensivos y prolongados que no están disponibles en la mayoría de los sistemas de atención de salud, a menos que se haya confirmado el diagnóstico. Por el contrario, los pacientes con otros trastornos podrían responder a la inmunoterapia (por ej. el linfoma primario del SNC).

En el desarrollo de las guías aquí presentadas se han considerado las manifestaciones clínicas y las pruebas que indican que la inmunoterapia precoz mejora los resultados; para estas guías, en la evaluación inicial prevalece el uso de la evaluación neurológica convencional y las pruebas de diagnóstico estándar (por ej. imágenes de resonancia magnética [IRM], LCR, o electromiograma [EMG]). Este enfoque debería permitir la iniciación de un tratamiento preliminar mientras se hacen otros estudios y pruebas de anticuerpos con el fin de establecer el diagnóstico y el tratamiento.

El objetivo antes mencionado de estas guías y el planteamiento inicial basado en la evaluación clínica convencional explica la razón por la que algunos trastornos están incluidos en el texto principal y otros en el apéndice que acompaña a este estudio (consultar el original), o son excluidos. Como ejemplo, los autores expresan que han incluido la encefalomielitis aguda diseminada debido a que la presentación clínica puede ser similar a otros trastornos dados por la EA.

Otro ejemplo es la encefalopatía aguda diseminada, cuya existencia está en discusión pero en la práctica a menudo aparece dentro de los diagnósticos diferenciales de la EA; por lo tanto, ellos consideran que debe ser discutido y subrayan las controversias y limitaciones del diagnóstico. En contraste, el síndrome de Morvan y la encefalitis de Rasmussen, que tienen una base autoinmune sólida, no están incluidos en el texto principal ya que por lo general siguen una evolución más crónica o los síntomas iniciales o predominantes (hiperexcitabilidad de los nervios periféricos o convulsiones focales y déficits unilaterales) son diferentes de los mencionados antes. Reconocen la superposición que puede producirse entre estos trastornos y la EA.

Dado que los niños no desarrollan muchos de los trastornos de la EA que afectan a los adultos, y a que la presentación del síndrome podría ser diferente o menos reconocible clínicamente, estas guías deberían ser aplicadas con precaución en los niños, particularmente en los <5 años.

Métodos

Los autores han desarrollado un proyecto inicial de recomendaciones, el que posteriormente ha sido sometido a 3 rondas de revisiones y actualizaciones por un grupo de investigadores con experiencia en EA. En la primera etapa se revisaron los estudios publicados hasta el momento y los criterios diagnósticos para la encefalitis (de cualquier causa o idiopática). Esta opinión, junto con la experiencia clínica con las formas de EA descritas en los últimos 10 años (por ej., algunas de ellas no necesariamente causan alteración de la conciencia pero sí alteraciones de la memoria o la personalidad) condujo a los autores a crear una definición para la EA posible, no dependiente del estado de los autoanticuerpos neuronales.

Luego se revisaron los criterios para los síndromes clínicos específicos existentes (por ej., encefalitis límbica o encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff), se identificaron otros trastornos para los cuales los criterios no estaban claros y se modificaron o desarrollaron nuevos criterios diagnósticos (por ej., encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA probable) que se centraron en la evaluación de los síntomas y las pruebas paraclínicas estándar que no dependen del estado de los autoanticuerpos.

Este trabajo dio lugar al establecimiento de 3 niveles de evidencia clínica para la EA: posible y probable, para las cuales no se necesita el estado de los autoanticuerpos y, definida, para la que a menudo se requiere el estado de los autoanticuerpos. Paralelamente, se revisó la literatura y la experiencia propia en estudios de autoanticuerpos neuronales y las advertencias identificadas para la interpretación, lo que dio lugar a recomendaciones para la interpretación de los hallazgos de autoanticuerpos en la EA.

Evaluación clínica inicial: encefalitis autoinmune posible

Los autores asumieron que un paciente sufre una EA posible si presenta una encefalitis de reciente aparición que cumple con los  criterios que se muestran en el siguiente recuadro.

Criterios de diagnóstico para la encefalitis autoinmune posible

El diagnóstico se establece cuando se cumplen 3 de los siguientes criterios

1 Inicio subagudo (progresión subaguda de menos de 3 meses) del déficit de la memoria de trabajo (pérdida de la memoria a corto plazo),*alteración del estado mental o síntomas psiquiátricos

2 Al menos 1 de las siguientes:
• Signos focales nuevos del SNC
• Convulsiones no explicadas por un trastorno convulsivo conocido previo.
• Pleocitosis (recuento de leucocitos >5 células/mm³)
• Características de las IRM sugestivas de encefalitis†

3 Exclusión razonable de causas alternativas

* Alteración del estado mental: disminución o alteración del nivel de conciencia, letargo o cambio de personalidad.
† Señal hiperintensa en la IRM cerebral en las secuencias de recuperación de la inversión atenuada por líquido en la T2 ponderada, altamente restringida a uno o ambos lóbulos temporales mediales (encefalitis límbica), o en áreas multifocales que abarcan la materia gris, la materia blanca o ambas, compatible con desmielinización o inflamación.

Estos criterios difieren de los propuestos anteriormente para la encefalitis (por cualquier causa o idiopática) en que es más necesario tener en cuenta los cambios en el nivel de conciencia, la fiebre, la pleocitosis y las alteraciones del EEG. A menudo fue necesario adaptar estos criterios para la EA porque los pacientes con esta patología podrían presentarse con fallas de memoria o del comportamiento, sin fiebre o alteración del nivel de conciencia o, con IRM cerebral o LCR normales. En este contexto, el déficit de memoria se refiere a la incapacidad para formar recuerdos nuevos, a largo plazo, debido a la disfunción del hipocampo o a problemas con la memoria de trabajo, la cual se refiere a las estructuras y procesos utilizados para el almacenamiento y la manipulación de la información temporaria.

La mayoría de los pacientes con EA son sometidos a IRM cerebrales en las primeras etapas de la enfermedad. Los hallazgos podrían ser normales o inespecíficos, pero a veces pueden sugerir una causa autoinmune. Por el contrario, las alteraciones del EEG raramente son específicas. Los autores reconocen que algunos patrones del EEG se utilizan para el diagnóstico de las formas específicas de encefalitis (por ej., presencia de cepillo delta-extreme en la encefalitis por anti-receptor NMDA), en el diagnóstico diferencial de otros trastornos (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) o para revelar las crisis subclínicas y el estado epiléptico no convulsivo.

Además de los criterios anteriores, los pacientes deben ser examinados cuidadosamente para detectar otras enfermedades que pueden imitar a la EA y a la encefalopatía rápidamente progresiva. Estas enfermedades deben ser excluidas antes de comenzar la inmunoterapia, y en la mayoría de los casos se debe hacer una historia clínica detallada completa y el examen neurológico general, análisis de sangre de rutina y del LCR y la IRM del cerebro, incluyendo las secuencias de difusión, lo que en general será suficiente para lograr el objetivo. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son la encefalitis por el virus del herpes simple y otras infecciones del SNC. Es importante destacar que la PCR del virus del herpes simple puede ser negativa si se hace demasiado precozmente (por ej., dentro de las 24 horas); pero si la sospecha clínica sigue siendo elevada, esta prueba debe ser repetida.

Abordaje de los pacientes con síndromes reconocibles clínicamente

Un número considerable de pacientes con EA no presenta un síndrome bien definido. En algunos de ellos, la información demográfica y ciertas comorbilidades (por ej., diarrea, teratoma de ovario, convulsiones el trastorno distónicas faciobraquiales) podrían al principio indicar el trastorno subyacente  (encefalitis por: anti-proteína 6 simil dipeptidil peptidasa [DPPX], anti-receptor NMDA, anti-proteína 1 de glioma inactivada rica en leucina), pero estas características no son patognomónicas y en algunos pacientes pueden estar ausentes. En tales casos, el diagnóstico de EA definida depende en gran medida de los resultados de las pruebas de autoanticuerpos.

Por el contrario, existen trastornos en los cuales el síndrome y los hallazgos clínicos y de IRM permiten clasificarla como EA probable o definida antes de conocer el estado de los autoanticuerpos. Estos trastornos incluyen la encefalitis límbica, la encefalomielitis aguda diseminada y otros síndromes con signos característicos en IRM localizados predominantemente en la sustancia blanca, la encefalitis por anti-receptor NMDA y, la encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff.

Encefalitis límbica autoinmune

Criterios de diagnóstico para la encefalitis límbica autoinmune definida

El diagnóstico se establece cuando se han cumplido 4* de los siguientes criterios:

1 Inicio subagudo (progresión rápida de menos de 3 meses) del déficit de la memoria de trabajo, convulsiones o síntomas psiquiátricos que sugieren el compromiso del sistema límbico

2 Anomalías cerebrales bilaterales en las secuencias de recuperación de inversión atenuada por líquido en la T2 ponderada de las IRM, altamente restringido a los lóbulos temporales mediales†

3 Por lo menos 1 de las siguientes condiciones:
• Pleocitosis (recuento de leucocitos >5 células/mm3)
• EEG con actividad de ondas lentas epilépticas o la participación de los lóbulos temporales

4 Exclusión razonable de causas alternativas

* Si uno de los primeros 3 criterios no se cumple, el diagnóstico de encefalitis límbica definida solo puede hacerse mediante la detección de los anticuerpos contra la superficie celular, sinapsis o proteínas onconeurales.
† Para cumplir con este criterio se puede utilizar el PET con Fluorodesoxiglucosa¹⁸ (¹⁸F-FDG).  Los resultados de los estudios realizados en los últimos 5 años sugieren que las imágenes de la PET-¹⁸F-FDG podrían ser más sensibles que las IRM para mostrar un aumento en la captación de la FDG en los lóbulos temporales mediales de apariencia normal

Los autores modificaron sus criterios anteriores para incluir la evidencia de afectación bilateral de los lóbulos temporales mediales en las IRM de recuperación de la inversión atenuada por líquido en  la T2 ponderada. Según los criterios propuestos por los autores, en la encefalitis límbica no es necesario tener en cuenta el estado de los anticuerpos ya que tiene un origen autoinmune definido, porque la encefalitis límbica inmunomediada puede ocurrir sin autoanticuerpos detectables.

Sin embargo, la medición de los autoanticuerpos sigue siendo importante por dos razones: su presencia distingue el subgrupo inmunológico al que pertenece la encefalitis límbica, con comorbilidades, asociación tumoral y pronóstico, que podrían diferir según el autoanticuerpo; y, en los pacientes que no responden a los criterios indicados, la detección de autoanticuerpos establece el diagnóstico de encefalitis límbica autoinmune.

El cuadro clínico de la encefalitis límbica se caracteriza por el rápido desarrollo de confusión, déficit de la memoria de trabajo, cambios de humor y, con frecuencia, convulsiones. El desarrollo subagudo de la pérdida de la memoria a corto plazo se considera el sello distintivo de la enfermedad, pero puede pasar desapercibido por la presencia de otros síntomas.

El análisis del LCR muestra una pleocitosis linfocítica de leve a moderada (por lo general <100 leucocitos/mm³) en el 60-80% de los pacientes, y un índice de IgG elevado o bandas oligoclonales en casi el 50% de los casos. Entre todos los subtipos inmunológicos de la encefalitis límbica, los pacientes con anticuerpos LGI1 presentan con menor frecuencia pleocitosis del LCR (41%) o concentraciones de proteínas elevadas en el LCR (47%); rara vez tienen síntesis intratecal de IgG. En estos pacientes, la ausencia de cambios inflamatorios en el LCR podría inicialmente sugerir una encefalopatía no inflamatoria.

Con frecuencia, las IRM muestran una señal aumentada en las imágenes FLAIR de la T2 ponderada, en la cara medial de los lóbulos temporales. A pesar de que la encefalitis límbica puede ocurrir con signos de afectación unilateral en las IRM (o ser normal) los autores no consideran a estos casos como una encefalitis límbica definida, a menos que posteriormente se detecten anticuerpos específicos. La razón para esto, dicen, es que varios trastornos no inmunológicos podrían provocar anormalidades unilaterales similares en las IRM, incluso convulsiones, encefalitis por el virus del herpes simple o gliomas, entre otros. Los hallazgos de de IRM en pacientes inmunocomprometidos con encefalitis por el virus 6 del herpes simple humano pueden simular el cuadro de la encefalitis límbica autoinmune, pero el contexto clínico es diferente y orienta el diagnóstico.

Por el contrario, los hallazgos en la encefalitis por el virus del herpes simple están menos limitados al sistema límbico, pueden ocurrir con cuadros hemorrágicos y suelen mostrar anormalidades de difusión y captación del contraste restringidas. Algunos indicios demográficos y clínicos podrían sugerir una respuesta inmune subyacente de la encefalitis límbica, pero los subtipos inmunológicos pueden establecerse solamente por la determinación de los anticuerpos.

Es importante diferenciar los subtipos inmunológicos porque se asocian con anticuerpos onconeuronales mucho menos sensibles a la inmunoterapia que los asociados con los anticuerpos de la superficie celular. Los anticuerpos onconeuronales más frecuentes en la encefalitis límbica son Hu y Ma2, y los pacientes que tienen estos anticuerpos tienen casi siempre un cáncer subyacente.

Por el contrario, los anticuerpos de la superficie neuronal que se asocian con mayor frecuencia a la encefalitis límbica son los anticuerpos de los receptores LGI1, GABA y AMPA. La frecuencia y el tipo de tumores varían de acuerdo al anticuerpo.

Los anticuerpos contra el antígeno intracelular glutámico descarboxilasa (GAD) aparecen en un subgrupo de pacientes con encefalitis límbica. Estos pacientes son principalmente mujeres jóvenes (edad media 23 años), predominan las convulsiones y no hay evidencia de cáncer. Sin embargo, el riesgo de cáncer, por lo general el carcinoma de pulmón de células pequeñas o el timoma, es más elevado entre los pacientes con anticuerpos GAD y encefalitis límbica >50 años que tienen concomitante anticuerpos contra el receptor GABAB.

Encefalomielitis aguda diseminada y otros síndromes con características de desmielinización en la resonancia magnética

La encefalomielitis aguda diseminada es una enfermedad inflamatoria monofásica del SNC que ocurre principalmente en los niños y los adultos >40 años. El trastorno puede estar precedido por una infección sistémica aguda o la vacunación. Se caracteriza por un grado variable de encefalopatía (un criterio obligatorio para el diagnóstico definitivo), y otros signos neurológicos, como la parálisis de los nervios craneanos, la ataxia, la hemiparesia, la mielopatía o la neuritis óptica.

El análisis del LCR muestra típicamente una pleocitosis leve (<50 linfocitos/mm3), pero las bandas oligoclonales en el LCR son poco frecuentes (<7% de todos los casos). Las IRM del cerebro muestran múltiples anomalías de gran tamaño (>2 cm) en la formación de imágenes FLAIR de la T2 ponderada que pueden estar presentes en la sustancia blanca supratentorial, los ganglios basales, el tronco cerebral, el cerebelo y la médula espinal, con o sin refuerzo de contraste. No hay biomarcadores específicos de la encefalomielitis aguda diseminada; se han criterios para los niños.

Criterios de diagnóstico para la encefalomielitis aguda difusa

El diagnóstico se establece cuando se cumplen los 5 criterios siguientes:

1 Un primer evento clínico multifocal del SNC de presunta causa desmielinizante inflamatoria

2 Encefalopatía que no puede ser explicada por la fiebre

3 IRM del cerebro anormal:
• Lesiones difusas, mal delimitadas, grandes (> 1-2 cm) que comprometen sobre todo a la sustancia blanca cerebral
• Lesiones en la sustancia blanca hipointensas en T1 (casos raros)
• Posibles alteraciones en la profundidad de la sustancia gris (por ej., tálamo o ganglios basales)

4 No hay signos clínicos o en las IRM nuevos después de 3 meses de iniciados los síntomas

5 Exclusión razonable de causas alternativas

De acuerdo con estos criterios, uno de los requisitos para confirmar la encefalomielitis aguda diseminada es la falta de nuevos hallazgos clínicos y en las IRM después de 3 meses de iniciados los síntomas. Excepto para este criterio (que no puede ser inicialmente predicho), los autores consideran que el resto de los criterios son lo suficientemente firmes como para establecer que los pacientes que cumplen con ellos tienen una encefalomielitis aguda diseminada probable y se puede iniciar la inmunoterapia.

Existe evidencia de que los anticuerpos contra la glucoproteína oligodendrocita de la mielina  (MOG) pueden producirse transitoriamente en casi el 50% de los niños con encefalomielitis aguda diseminada. En la actualidad, la inclusión de los anticuerpos MOG en los criterios diagnósticos para la encefalomielitis aguda diseminada no se consideran por 2 razones: los anticuerpos pueden estar presentes en los trastornos con encefalopatía desmielinizante pero no tienen las características de la enfermedad en las IRM o, los centros asistenciales donde se atienden los en los pacientes con trastornos desmielinizantes sin encefalopatía no tienen la posibilidad de hacer las pruebas de anticuerpos.

El síndrome de Susac es un diagnóstico diferencial raro pero importante en los pacientes que cumplen con los criterios para una EA posible y tienen signos de desmielinización en las IRM. El síndrome se considera una vasculopatía autoinmune que provoca trombosis de los pequeños vasos en 3 niveles: cerebro, retina u oído interno. En una revisión de 304 casos del síndrome de Susac, 230 (76%) pacientes presentaban encefalopatía, pero la participación simultánea de los 3 niveles al comienzo de la enfermedad ocurrió solo en 31 de los 247 (13%) pacientes.

El diagnóstico se basa en la presencia de oclusiones en las ramas de la arteria de la retina en la retiinofluoresceinografía, y en los hallazgos de las IRM que incluyen lesiones en bola de nieve─como agujeros en la parte central del cuerpo calloso y otras anomalías periventriculares de la materia blanca en la formación de las imágenes FLAIR de T2. Estos hallazgos en las IRM son diferentes de los que se observan en la encefalomielitis aguda diseminada, y en el contexto de la encefalopatía son muy sugestivos del síndrome de Susac.

Encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA

La encefalitis por anti-receptor NMDA suele ser reconocida por sus manifestaciones clínicas y se asocia con anticuerpos IgG contra la subunidad GluN1 del receptor NMDA en el LCR. Estos anticuerpos son muy específicos y su patogenicidad ha sido demostrada en neuronas cultivadas en modelos in vivo. En un estudio de observación multicéntrico de 577 pacientes se comprobó que la enfermedad afectaba sobre todo a los individuos jóvenes <45 años (549 [95%] <45 años y 211 [37%] <18 años), con un predominio del sexo femenino de 4:1.

Este predominio del sexo femenino fue menos evidente en los niños <12 años y los adultos >45 años. La frecuencia de un tumor subyacente varió con la edad y el sexo, oscilando entre 0-5% en los niños <12 años (de ambos sexos) hasta 58% en las mujeres >18 años (por lo general con teratoma de ovario). Los adultos >45 años tienen menor frecuencia de tumores (23%) y generalmente son carcinomas y no teratomas. Los adolescentes y los adultos suelen presentar conductas anormales (psicosis, delirios, alucinaciones, agitación, agresión o catatonía) con irritabilidad e insomnio, seguidos por la disfunción del habla, disquinesias, déficits de memoria, inestabilidad autonómica y disminución del nivel de conciencia.

Las convulsiones pueden tener lugar en cualquier momento durante la evolución de la enfermedad, pero en los varones tienden a ocurrir más tempranamente. En el estudio de observación de cohorte antes mencionado, los niños pequeños, comparados con los adolescentes y adultos, tuvieron mayor frecuencia de convulsiones.

Independientemente de la edad y la presentación del paciente, el cuadro clínico a las 3-4 semanas después del inicio de los síntomas fue similar en la mayoría de los casos. Hacia el final del primer mes, 498 (87%) de los 571 pacientes tenían ≥4 de los siguientes síntomas, (de mayor a menor frecuencia): comportamiento y cognición anormales; déficit de memoria; trastornos del habla; convulsiones; movimientos anormales (disquinesias orofaciales, de las extremidades o troncales); pérdida de la conciencia o disfunción autonómica; hipoventilación central y ataxia cerebelosa o hemiparesia.

Solo 6 pacientes (1%) tuvieron una sola clase de síntomas. Sobre la base de estos datos, y mientras se espera el resultado de los anticuerpos IgG anti-GluN1, los autores consideran que el diagnóstico está confirmado si se comprueba que el paciente con una encefalopatía rápidamente progresiva sufre una encefalitis anti-receptor NMDA probable, siempre que satisfaga los criterios que se muestran en el siguiente panel.

Criterios diagnósticos de encefalitis por anti-receptor NMDA

Encefalitis anti-receptor NMDA probable*
El diagnóstico puede realizarse cuando se cumplen 3 de los siguientes criterios:

1 Inicio rápido (menos de 3 meses) de al menos 4 de los 6 grupos de síntomas principales siguientes:
• Comportamiento anormal (psiquiátrico) o disfunción cognitiva
• Disfunción del habla (habla apresurada, reducción verbal, mutismo)
• Convulsiones
• Trastorno del movimiento, disquinesias, o rigidez/posturas anormales
• Disminución del nivel de conciencia
• Disfunción autonómica o hipoventilación central

2 Por lo menos 1 de los siguientes resultados de los estudios de laboratorio:
• EEG anormal (actividad lenta difusa focal o desorganizada, actividad epiléptica o signos cepillo delta-extreme)
• LCR con pleocitosis o bandas oligoclonales

3 Exclusión razonable de otros trastornos
El diagnóstico también puede hacerse en presencia de 3 de los grupos de síntomas anteriores acompañados por un teratoma sistémico

Encefalitis por anti-receptor de NMDA definida*

El diagnóstico puede realizarse en presencia de ≥1 de los 6 grupos principales de síntomas y anticuerpos anti-GluN1,† después de la exclusión razonable de otros trastornos

* Los pacientes con antecedentes de encefalitis por el virus herpes simplex en las semanas anteriores podrían tener una recaída de síntomas neurológicos mediados por la inmunidad (encefalitis post-virus herpes simplex).
† La determinación de anticuerpos debe incluir pruebas de LCR. Si solo pueden hacerse análisis en suero, deben incluirse pruebas para procesos inflamatorios en el LCR (por ej., inmunohistoquímica de tejidos o neuronas vivas, además de pruebas en células).

El déficit de memoria es común pero fue excluido por los autores como criterio porque dificulta su evaluación en los pacientes con psicosis o agitación, o en los niños pequeños. La hemiparesia y la ataxia cerebelosa no están incluidas porque estos síntomas son menos frecuentes y si ocurren afectan predominantemente a los niños junto con otros síntomas. En los pacientes que cumplen con estos criterios debe iniciarse la inmunoterapia y la búsqueda de una neoplasia (de acurdo al sexo y la edad).

En un análisis prospectivo de datos de un estudio de observación de una cohorte, 425 (80%) de 532 pacientes con encefalitis por anti-receptor NMDA cumplían con esos criterios dentro del primer mes de iniciados los síntomas, incluyendo 254 (74%) de 342 sin teratoma y 171 (90%) de 189 con teratoma. Los pacientes con síntomas parciales que podrían perderse siguiendo estos criterios iniciales serán identificados mediante una el análisis de los anticuerpos.

Los anticuerpos también deben buscarse en el análisis del LCR. El riesgo de diagnósticos negativos o positivos falsos existe si solamente se utiliza el suero. Los resultados de otros 3 estudios han mostrado que los análisis en el suero son menos consistentes o muestran anticuerpos en los pacientes sin encefalitis por anti-receptor NMDA o con trastornos mediados por la inmunidad.

En los pacientes con síntomas de recaída después de una encefalitis por herpes simple es obligatorio hacer el análisis del LCR para detectar anticuerpos anti-receptor NMDA. Esa forma de recaída de la encefalitis por herpes simple es un trastorno autoinmune que a veces no se distingue del síndrome completo de la encefalitis por anti-receptor NMDA y afecta al 20% de los pacientes con encefalitis por herpes simplex, y se manifiesta con coreoatetosis de aparición reciente (sobre todo en niños) o síntomas psiquiátricos (principalmente en adultos y adolescentes) en unas semanas o, y en raras ocasiones, meses después de la infección viral. Además de los anticuerpos anti-receptor NMDA algunos pacientes desarrollan anticuerpos contra el receptor GABA o el receptor 2 de la dopamina.

Encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff

Esta encefalitis se caracteriza por su presentación subaguda en menos de 4 semanas, con alteración progresiva de la conciencia junto con ataxia bilateral principalmente simétrica y, oftalmoparesia. El síndrome suele estar precedido por un cuadro infeccioso, y sigue un curso monofásico con buena evolución.

Por otra parte, a menudo los pacientes desarrollan anomalías pupilares, parálisis facial bilateral, signo de Babinski y parálisis bulbar. Puede ocurrir debilidad generalizada de las extremidades, que se superpone con las características del LCR del síndrome de  Guillain-Barré. Hay pleocitosis en el 45% de los pacientes. En general, la IRM cerebral es normal pero el 23% de los pacientes presenta anormalidades del tronco cerebral en las imágenes FLAIR de la T2ponderada.

La mayor parte de los criterios propuestos para la encefalitis de Bickerstaff incluyen la tríada estado mental anormal, oftalmoplejía externa bilateral y ataxia. Los anticuerpos IgG anti-GQ1b son muy específicos de este trastorno y del síndrome Miller-Fisher relacionado, lo que hace que algunos médicos los agrupen bajo el término síndrome del anticuerpo GQ1b.

Los autores concuerdan con los criterios propuestos en el año 2014, que no especifican la necesidad de la detección de los anticuerpos GQ1b para establecer el diagnóstico definitivo de encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff debido a que hasta en un 32% de los pacientes la medición de estos anticuerpos es indetectable. Sin embargo, permite confirmar el diagnóstico en pacientes con síndromes incompletos o síntomas atípicos, o cuando la alteración del estado mental impide la evaluación de la ataxia.

La complejidad ocasional del diagnóstico diferencial se ve ejemplificada en el tercer caso del informe original de Bickerstaff y Cloake, en el que es probable que la medición de los anticuerpos GQ1b y anti-receptor NMDA (no disponibles en esa época) habría aclarado el diagnóstico, ya que se trataba de una mujer de 24 años que estaba internada para someterse a una quistectomía ovárica y presentaba síntomas del tronco cerebral, convulsiones, hipertermia, psicosis y episodios de excitación maníaca alternando con catatonia de 2 meses de duración.

Los trastornos que deben ser considerados para el diagnóstico diferencial de la encefalitis de Bickerstaff son la romboencefalitis por Listeria, la encefalitis EV71 infantil, la encefalitis del tronco cerebral paraneoplásica y posinfecciosa, la inflamación linfocítica crónica con respuesta perivascular pontina sensible a los esteroides (CLIPPERS), la neurosarcoidosis y el linfoma primario del SNC.

Criterios diagnósticos para la encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff

Encefalitis de Bickerstaff probable
El diagnóstico puede realizarse cuando se cumplen los siguientes criterios

1 Inicio subagudo (progresión subaguda de menos de 4 semanas) de todos los síntomas siguientes:
• Disminución del nivel de conciencia
• Oftalmoplejía externa bilateral
• Ataxia

2 Exclusión razonable de causas alternativas

Encefalitis de del tronco cerebral de Bickerstaff definida
El diagnóstico puede realizarse en presencia de anticuerpos anti-GQ1b incluso si la oftalmoplejía bilateral externa es incompleta, la ataxia no puede ser evaluada o, si la recuperación ha ocurrido dentro de las 12 semanas después del inicio

Determinación de anticuerpos: consideraciones clínicas y advertencias

La detección de autoanticuerpos específicos establece el diagnóstico definitivo de EA, identifica los subtipos inmunológicos de la encefalitis límbica y ayuda al diagnóstico diferencial de los casos clínicos atípicos. Por lo tanto, los autores manifiestan que la medición de los anticuerpos es un paso crucial para el diagnóstico definitivo de muchos tipos de EA y los médicos deben ser conscientes de las potenciales dificultades para interpretar los resultados.

Varios conceptos que se aplican para los anticuerpos onconeuronales clásicos o GAD no son aplicables a los anticuerpos anti proteínas de la superficie celular neuronal. Los anticuerpos onconeuronales y GAD están dirigidos a las proteínas intracelulares y debido a que están presentes en el suero y el LCR, y a que sus epítopes son lineales, son detectables con muchas técnicas, entre ellas ELISA, inmunotransferencia e inmunohistoquímica.

Por el contrario, los anticuerpos contra las proteínas de la superficie celular neuronal tienen propiedades diferentes que hay que tener en cuenta para una mejor comprensión de las pruebas más apropiadas para su uso e interpretación de sus resultados. A continuación, se discuten estas cuestiones y algunas advertencias más generales aplicables a la detección de los autoanticuerpos.

Antígenos conformacionales
La mayoría de los anticuerpos contra las proteínas de la superficie celular neuronal reconocen los epítopes diana solamente si se expresan en su conformación nativa. Las técnicas que cumplen con este requisito son ensayos basados en células (utilizados por la mayoría de los laboratorios clínicos), la inmunohistoquímica de secciones de cerebro adaptada a las proteínas de membrana (disponible en el comercio; a veces se usa como una prueba confirmatoria) y la inmunocitoquímica de los cultivos de las neuronas del hipocampo de roedores vivos (solo utilizada en laboratorios de investigación).

Precisión molecular
Los antígenos diana de los autoanticuerpos pueden estar compuestos por varias subunidades. Los anticuerpos contra cada una de las subunidades pueden tener diferente significado clínica y consecuencias. Por ejemplo, el receptor NMDA es un heterotetrámero compuesto por 2 subunidades GluN1 y 2 subunidades GluN2/3. La detección de anticuerpos IgG contra la subunidad GluN1 es un signo de encefalitis por anti-receptor NMDA. Por el contrario, muchos anticuerpos contra los epítopes lineales de GluN2 o GluR ε2 han sido identificados en muchos trastornos diferentes y su significado clínico es incierto.

La precisión molecular es importante para los anticuerpos del complejo de canales de potasio voltaje dependiente (VGKC). Esta denominación fue adoptada por algunos investigadores después de haberse demostrad que el antígeno diana no era el mismo VGKC sino las proteínas LGI1 y la proteína símil 2 asociada a la contactina (CASPR2), formando un complejo con el VGKC. Los anticuerpos contra LGI1 y CASPR2 tienen asociaciones con el síndrome bien definidas. Por el contrario, los estudios de radioinmunoensayo han demostrado que los anticuerpos contra el complejo VGKC que no se dirigen contra LGI1 o CASPR2 no son síndromes específicos y no pueden ser utilizados como prueba de una patogénesis inmunomediada.

Clases de inmunoglobulina
Los anticuerpos asociados a la EA son anticuerpos IgG. La detección de los anticuerpos IgA o IgM contra cualquiera de los antígenos intracelulares no tiene un significado claro. Por ejemplo, mientras que los anticuerpos IgG contra la subunidad GluN1 del receptor NMDA son específicos de la encefalitis por anti-receptor NMDA, los anticuerpos IgM o IgA han sido reportados en el suero del 10% de los pacientes con trastornos diferentes y en una proporción de personas sanas similar.

Estudios en el líquido cefalorraquídeo
El análisis del LCR representa un papel importante en todos los criterios diagnósticos para la encefalitis, incluyendo la encefalitis infecciosa, y tiene un papel similar en la detección de los autoanticuerpos en los casos sospechosos de EA.

La detección de anticuerpos en el LCR es importante por 4 razones:

1) la mayoría de los pacientes con EA tiene anticuerpos en el LCR y los anticuerpos importantes solo pueden hallarse en el LCR─por ej., hasta el 14% de los pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA tiene anticuerpos en el LCR pero no en el suero.

2) el grupo de anticuerpos en el LCR y el suero puede ser diferente en el mismo paciente (por ej., anti-receptor NMDA en el LCR y el suero y anti-receptor GABAA solamente en el suero), y en este contexto, los diferentes anticuerpos en el LCR generalmente determinan el cuadro clínico.

3) para algunos trastornos como la encefalitis por anti-receptor NMDA, la concentración de anticuerpos en el LCR se correlaciona mejor con el curso clínico que con las concentraciones del anticuerpo en el suero.

4) la prueba de anticuerpos neuronales en el suero y los ensayos realizados en las células podrían dar lugar a resultados positivos falsos o negativos falsos; este problema rara vez ocurre con el análisis del LCR. Ante la sospecha de EA, sobre la base de estos datos y mientras se esperan los resultados de los estudios de otros autoanticuerpos, los autores recomiendan incluir el análisis de anticuerpos tanto en el LCR como en el suero.

Estos conceptos influyen en el manejo del paciente. El enfoque de hacer el análisis de anticuerpos primero en el suero y recién si es negativo después en el LCR podría retrasar el diagnóstico. Si la prueba en el suero es positiva pero es negativa en el LCR, o si el cuadro clínico no se corresponde con el anticuerpo identificado, se debe considerar la posibilidad de haber obtenido un resultado de laboratorio  no relacionado con el síndrome o, un resultado positivo falso.

En estos casos, se debe contactar con el laboratorio para volver a hacer el análisis de las muestras o para hacer otras pruebas confirmatorias (por ej., el inmunohistoquímica cerebral o, cultivo de neuronas). Finalmente, las decisiones terapéuticas durante la evolución de la enfermedad deben basarse más en la evaluación clínica que en el título de los anticuerpos. Si bien los títulos podrían correlacionarse con la clínica, esta correlación no es perfecta y a menudo los anticuerpos continúan detectándose después de la recuperación clínica.

Anticuerpos en los trastornos desmielinizantes que se superponen a la encefalitis por anti-receptor NMDA
Cerca del 4% de los pacientes con encefalitis por anti-receptor de NMDA desarrolla 3 síndromes diferentes que pueden ocurrir por separado o simultáneamente. Cada síndrome se relaciona con un mecanismo patogénico distinto, como la encefalitis por anti-receptor NMDA junto con los síndromes relacionados con MOG o la acuaporina 4 (AQP4).

En la práctica, los médicos deben tener en cuenta que un trastorno desmielinizante puede presentarse como un cuadro de EA y que los síndromes pueden superponerse. Los pacientes con un trastorno desmielinizante y características atípicas del trastorno (por ej., disquinesias o manifestaciones psiquiátricas prominentes), o los pacientes con encefalitis por anti-receptor NMDA con características atípicas (por ej., neuritis óptica o desmielinización en la IRM) deben ser estudiados exhaustivamente para detectar trastornos coexistentes, en lugar de considerar que se trata de una enfermedad que ha seguido un curso expansivo. Estas situaciones clínicas implican la necesidad de pruebas de AQP4 y anticuerpos MOG en el suero (porque la producción intratecal de estos anticuerpos es rara), y si se sospecha encefalitis por anti-receptor NMDA, se debe hacer el análisis en el LCR y el suero.

Anticuerpos GAD en la encefalitis límbica y otros síndromes
Los anticuerpos séricos contra GAD intracelular pueden aparecer en títulos bajos en el 1% de las personas sanas y en el 80% de las personas con diabetes mellitus tipo 1. Solo los anticuerpos GAD con título elevados se asocian con trastornos autoinmunes como la encefalitis límbica y otros síndromes. La definición de título elevado depende de la técnica utilizada, pero los síntomas neurológicos generalmente ocurren con títulos que son 100-1.000 veces mayores que los observados en las personas con diabetes. Al examinar a un paciente con encefalitis límbica, los médicos deben considerar que, aunque raros, los títulos elevados de anticuerpos GAD en el suero podrían sugerir la presencia de diabetes o de otros trastornos endocrinos. En este contexto, la producción intratecal específica de anticuerpos GAD o de bandas oligoclonales en el LRC apoyan una asociación con el síndrome neurológico.

Abordaje de los pacientes sin síndromes o autoanticuerpos reconocibles

Después de excluir todos los síndromes bien caracterizados de EA (con o sin autoanticuerpos) y otros síndromes acompañados por autoanticuerpos definidos, queda un grupo de pacientes que seguirá teniendo el diagnóstico de EA posible. En los pacientes de este grupo se puede hacer el diagnóstico presuntivo de EA probable si cumplen los criterios para la encefalopatía de Hashimoto o los criterios para el diagnóstico de EA probable sin autoanticuerpos

La definición de la encefalopatía de Hashimoto se ha relacionado con una buena respuesta a los esteroides, y en consecuencia, se considera que el trastorno está mediado por la inmunidad a pesar de desconocer su fisiopatología y la ausencia de respuesta a la prednisona en el paciente del informe original. Este trastorno afecta principalmente a las mujeres de todas las edades, desde la primera a la octava década de la vida. En la mayoría de los casos (54 de 80 pacientes en una revisión de casos notificados) existen enfermedades tiroideas manifiestas o subclínicas, por lo general hipotiroidismo.

Por definición, los pacientes desarrollan una encefalopatía que puede estar asociada a convulsiones (56 de 85 pacientes examinados), mioclonías, (32 pacientes), alucinaciones (31 pacientes) y episodios símil accidente cerebro vascular (23 pacientes) con LCR normal o inespecífico y anormalidades en la IRM cerebral. La mayoría de los pacientes informados (66 de 69 pacientes tratados con corticosteroides. con o sin levotiroxina) mejoraron; sin embargo, este resultado es el esperado si se considera la definición del trastorno, al cual se le cambió su denominación en 2006 por la de encefalopatía sensible a los esteroides con tiroiditis autoinmune.

Los pacientes que tienen una encefalopatía inespecífica con enfermedad tiroidea manifiesta o subclínica, o tienen anticuerpos antitiroideos y no se halla una explicación mejor para los síntomas pueden ser sometidos a una prueba de esteroides.

Sin embargo, los anticuerpos tiroideos no son específicos de la encefalopatía de Hashimoto porque están presentes hasta en el 13% de los individuos sanos (27% en las mujeres de raza blanca >60 años) y en los  pacientes con otros trastornos por EA. Del mismo modo, los anticuerpos enolasa α han sido identificados hasta en el 68% de los pacientes con encefalopatía de Hashimoto, pero no se pueden utilizar como un biomarcador de la enfermedad ya que han sido detectados en las personas sanas y en pacientes con otros trastornos inmunológicos.

Los autores proponen el término encefalopatía de Hashimoto solo cuando la evaluación clínica rigurosa y el análisis completo de los anticuerpos neuronales bien caracterizados excluyen otras causas potenciales de encefalopatía. Debido a que no se conoce bien el mecanismo patogénico subyacente, el diagnóstico de encefalopatía de Hashimoto debería ser considerado como una EA probable.

Criterios para el diagnóstico de la encefalopatía de Hashimoto

El diagnóstico puede realizarse cuando se cumplen los 6 criterios siguientes:
1 Encefalopatía con convulsiones, alucinaciones, mioclonías o episodios tipo ictus
2 Enfermedad tiroidea manifiesta, subclínica o leve (en general hipotiroidismo)
3 IRM cerebral normal o con anomalías inespecíficas
4 Presencia de anticuerpos antitiroideos en el suero (anticuerpos anti peroxidasa tiroidea, anti tiroglobulina)*
5 Ausencia de anticuerpos neuronales bien caracterizados

Otros síndromes mal definidos sin anticuerpos pueden ser considerados como una EA probable siempre que satisfagan los criterios para las encefalopatís comunes sin autoanticuerpos. Al considerar estos criterios, debe tenerse en cuenta que:

1) la ausencia de pleocitosis no descarta la EA (por ej., el 59% de los pacientes con encefalitis por anticuerpos anti LGI1 no tiene pleocitosis en el LCR), la normalidad de los estudios de rutina del LCR no implica que no haya síntesis intratecal de IgG o que no haya anticuerpos en el LCR, y de hecho, casi todos los trastornos de las EA asociadas a anticuerpos se acompañan de anticuerpos detectables en el LCR.

2) la EA puede ocurrir con hallazgos normales o atípicos en la IRM

3) sobre todo en los niños; hay varios trastornos genéticos y enfermedades mitocondriales o leucodistrofias que pueden presentar anomalías en la IRM y el LCR (por ej., daño cerebral simétrico, pleocitosis) similares a los hallados en la EA, y también pueden responder a los esteroides.

Para los pacientes que cumplen los criterios para la EA probable pero no tienen bien caracterizados los autoanticuerpos es importante solicitar el estudio en el LCR y el suero en laboratorios de referencia, para detectar anticuerpos nuevos. La detección de anticuerpos en el LCR contra la superficie celular de las neuronas (incluso cuando el antígeno es desconocido) apoya firmemente el diagnóstico de EA; el significado clínico de la detección de anticuerpos solamente en el suero es menos claro (por ej., los anticuerpos anti-receptor GABAA en el suero se asocian a una amplia variedad de síntomas, algunos de clara importancia clínica. No se puede exagerar la importancia de estos estudios y supera el significado clínico de los infiltrados inflamatorios en la biopsia cerebral lo que sugiere un proceso inflamatorio pero no puede ser usado para establecer la causa autoinmune.

Para los pacientes que no satisfacen los criterios para la EA probable y no tienen autoanticuerpos (bien caracterizados o contra antígenos desconocidos de la superficie celular neuronal), o no satisfacen los criterios de cualquiera de las enfermedades y síndromes mencionados antes, la probabilidad de una causa autoinmune es menor y deben considerarse otros diagnósticos alternativos.

Hay varios trastornos autoinmunes del SNC (angeítis primaria del SNC, encefalitis de Rasmussen, síndrome de Morvan) y otras enfermedades de causa desconocida (por ej., el síndrome de epilepsia relacionada con la infección) que a menudo son considerados en el diagnóstico diferencial de la EA.

Criterios para el diagnóstico de encefalitis autoinmune probable sin autoanticuerpos

El diagnóstico puede realizarse cuando se cumplen 4 de los siguientes criterios

1 Progresión rápida (<3 meses) del déficit de la memoria de trabajo (pérdida de la memoria a corto plazo), estado mental alterado, o síntomas psiquiátricos

2 Exclusión de los síndromes de EA definida (por ej., encefalitis límbica típica, encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff, encefalomielitis aguda diseminada)

3 Ausencia de autoanticuerpos bien caracterizados en el suero y el LCR, y al menos 2 de los siguientes criterios:
• Alteraciones en las IRM sugerentes de EA*
• Pleocitosis en o bandas oligoclonales en el LCR o un índice IgG elevado, o ambos*
• La biopsia cerebral muestra infiltrados inflamatorios y descarta otros trastornos (por ej., un tumor)

4 Exclusión razonable de causas alternativas

*Algunos trastornos mitocondriales heredadas y metabólicos pueden presentarse con anomalías simétricas o asimétricas en las IRM.

Implicancias y dirección de las futuras investigaciones

Los autores expresan: “hemos demostrado que es posible hacer un diagnóstico diferencial lógico de la EA utilizando criterios basados en la clínica neurológica convencional y en pruebas de evaluación diagnóstica estándar (IRM, EEG y estudios del LCR).” A través de este enfoque, agregan, los niveles de evidencia de EA probable y definida pueden alcanzarse precozmente y permitir el inicio de una terapia rápida, con la posibilidad de definir un ajuste del diagnóstico y el tratamiento una vez que se dispone de los resultados de las pruebas de anticuerpos.

Para muchos de estos trastornos la evidencia es limitada. La indicación de inmunoterapia escalonada, que incluye tratamientos de primera línea (esteroides; Ig intravenosa, plasmaféresis o, ambos), seguidos, si no hay respuesta clínica, de la terapia de segunda línea (rituximab, ciclofosfamida u otro) se utiliza a menudo en para la encefalitis por anti-receptor NMDA y otros tipos de EA, pero cada vez más se considera al rituximab como una terapia de primera línea.

Sin embargo, no todos los síndromes de EA necesitan un enfoque similar. Por ejemplo, los pacientes con encefalitis límbica y anticuerpos LGI1 parecen responder más rápido y mejor a los esteroides que los pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA. Sin embargo, los resultados a largo plazo parecen ser mejores para aquellos con emcefalitis anti-receptor NMDA.

“Reconocemos la necesidad de futuras investigaciones”, dicen los autores, “para mejorar el diagnóstico de EA.” La lista de EA en los niños es diferente de la de los adultos. Cuanto más pequeños son los niños más difícil es reconocer los síndromes específicos de EA, lo que sugiere que las guías para la EA pediátrica dependerán más de las pruebas de anticuerpos y otros estudios complementarios que las guías basadas en el síndrome mencionadas en este Trabajo de Posición.

Por el contrario, la evaluación clínica de la EA en personas de edad avanzada (>65 años) tiene otro grupo de desafíos impuestos por la elevada  frecuencia de los cambios cerebrales en este grupo causados por los trastornos no mediados por la inmunidad, o por la coexistencia de trastornos relacionados con la edad que pueden afectar la memoria y la cognición.

Otras áreas para mejorar serán dictadas por la experiencia clínica acumulada, el mejoramiento de los diagnósticos diferenciales con las enfermedades que se asemejan a la EA y la mayor accesibilidad a las pruebas de anticuerpos con una respuesta más rápida, al mismo tiempo que se deben tener en cuenta las advertencias para interpretar algunas de estas pruebas.

*Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti....000.ENCEFALITIS

La Homeopatía es Más Eficaz y Económica que la Medicina Convencional

Informe del gobierno suizo: la homeopatía es eficaz y económica

15 marzo, 2013 de Mónica G. Dana Ullman

 

545268_513447195350396_218403106_nEl mayor estudio jamás realizado por un organismo oficial sobre la homeopatía llega a la conclusión de que la homeopatía no sólo funciona, sino que es más económica que la medicina convencional.  http://maestroviejo.wordpress.com/2013/03/15/informe-del-gobierno-suizo-la-homeopatia-es-eficaz-y-economica/

El Gobierno suizo tiene tras de sí una larga historia de neutralidad y quizás por este motivo los informes de este Gobierno en temas controvertidos deben tenerse más en cuenta que otros informes de países que están más influenciados por las actuales circunstancias económicas y políticas.
Cuando se sabe que dos de las cinco empresas más importantes de fabricación de medicamentos tienen su sede en Suiza, se podría pensar que este país tiene mucho interés en la medicina convencional, pero tal supuesto nos lleva a error.

A finales de 2011 se publicó un informe del Gobierno suizo sobre Medicina Homeopática, representando la evaluación más completa que sobre la Medicina Homeopática haya publicado un Gobierno, y recientemente ha aparecido en forma de libro en inglés (Homeopathy in Healthcare: Effectiveness, Appropriateness, Safety, Costs. Bornhoft y Matthiessen, Springer). Este informe afirma que el tratamiento homeopático es eficaz y rentable y que debiera estar incluido dentro del programa nacional de salud de Suiza.

Las investigaciones del Gobierno suizo sobre homeopatía y los tratamientos complementarios y alternativos, responden a una alta demanda y el uso generalizado en Suiza frente a la medicina convencional, no sólo por parte de los consumidores, sino también por parte de los médicos. Aproximadamente la mitad de la población de Suiza utiliza tratamientos de medicina complementaria y alternativos y los valora. Y además, aproximadamente la mitad de los médicos suizos consideran los tratamientos complementarios y alternativos eficaces. Quizás lo más importante es que el 85% de la población suiza prefiere terapias de este tipo y que formen parte del programa nacional de salud.

Desde 1998, el Gobierno de Suiza decidió ampliar su sistema nacional de salud incluyendo ciertas medicinas complementarias y alternativas, incluyendo la medicina homeopática, la medicina tradicional china, la medicina herbaria, la medicina antroposófica y la terapia neural. El reembolso de los gastos de estos pacientes fue una medida provisional, mientras el Gobierno suizo encargó un estudio para determinar si eran eficaces y rentables. El reembolso provisional de estos tratamientos alternativos finalizó en 2005, pero como resultado de este estudio, el programa nacional de salud ha comenzado de nuevo a reembolsar los tratamientos homeopáticos y otros tratamientos alternativos. De hecho, como resultado de un referéndum nacional, más de los dos tercios de los votantes apoyaron la inclusión de las medicinas alternativas y homeopáticas dentro del programa nacional de salud (Dacey, 2009Rist, Schwabl, 2009).

Gobierno suizo: Evaluación de tecnologías sanitarias

La Evaluación de tecnologías sanitarias en la medicina homeopática es con mucho el informe más amplio que un Gobierno haya publicado hasta la fecha. No sólo este informe revisa con detenimiento y de forma global los ensayos clínicos a doble ciego aleatorio y controlado mediante placebo de los medicamentos homeopáticos, sino que también se ha evaluado su “efectividad en el mundo real”, así como la seguridad y la relación entre el coste y la efectividad. El informe también lleva a cabo una revisión integral de las investigaciones preclínicas (investigaciones físico-químicas, estudios botánicos, estudios en animales e in vitro con células humanas).

Y aún hay más, este informe evalúa las revisiones sistemáticas y los meta-análisis, estudio de los resultados e investigación epidemiológica. Esta amplia revisión evalúa cuidadosamente los estudios realizados, tanto por la calidad de su diseño como por su ejecución (lo que se llama validez interna) y cómo se lleva a la práctica común homeopática (validez externa). El tema de la validez externa es de gran importancia debido hay científicos y médicos que realizan estudios sobre homeopatía y no tienen ningún conocimiento de este tipo de medicamentos (algunos estudios muestran que ciertos medicamentos homeopáticos se utilizan muy poco para la realización de pruebas, mientras que otros utilizan medicamentos que no están indicados para ciertos pacientes). Cuando estos estudios mostraron que la medicina homeopática no funcionaba, una evaluación precisa indicaba que dichos estudios habían sido diseñados para refutar la homeopatía… o simplemente, el estudio fue un ensayo exploratorio que buscaba evaluar los resultados de un nuevo tratamiento (ensayos exploratorios de esta naturaleza no están destinados a probar o refutar los medicamentos homeopáticos, sino sólo para evaluar el tratamiento para una persona en una situación específica).

Después de la investigación básica preclínica y los estudios de alta calidad, el informe del Gobierno suizo afirma que los medicamentos homeopáticos de “alta potencia” parecen inducir efectos reguladores (por ejemplo, el equilibrio o normalización de los efectos) y cambios específicos en las células y organismos vivos. El informe también señala que 20 de las 22 revisiones sistemáticas de la investigación clínica prueba que los medicamentos homeopáticos marcan una tendencia a favor de la homeopatía” (Bornhöft, Wolf von Ammon, et al, 2006).

El informe suizo encontró evidencias que apoyan el tratamiento homeopático de las infecciones de las vías respiratorias y las alergias respiratorias. El informe cita 29 estudios sobre “Infecciones del tracto respiratorio superior y reacciones alérgicas”, de los cuales 24 de ellos ofrecen un resultado positivo a favor de la homeopatía. Además, seis de los siete estudios controlados que compararon el tratamiento homeopático con el tratamiento médico convencional, mostraron que la homeopatía es más eficaz que las intervenciones médicas convencionales (el estudio encontró otro tratamiento homeopático equivalente al tratamiento médico convencional). Todos estos resultados del tratamiento homeopático no acarreaban los efectos secundarios comunes en el tratamiento farmacológico convencional. Al evaluar sólo los ensayos aleatorios controlados con placebo, 12 de los 16 estudios mostraron un resultado positivo a favor de la homeopatía.

Los autores del informe del Gobierno suizo reconocen que una parte de la revisión general de la investigación incluye revisiones negativas de la investigación clínica homeopática (Shang, et al, 2005). Sin embargo, los autores señalaron que esta revisión de la investigación ha sido ampliamente criticada tanto por los defensores como por los detractores de la homeopatía. El informe señala que el equipo de Shang ni siquiera se adhiere a las directrices de QUÓRUM, que son ampliamente reconocidas como normas para la información científica (Linde, Jonas, 2005). El equipo de Shang evaluó inicialmente 110 ensayos clínicos homeopáticos y luego trató de compararlos con 110 ensayos médicos convencionales. Shang y su equipo determinaron 22 estudios homeopáticos de alta calidad, contra sólo 9 de alta calidad en el ámbito de la medicina convencional. En lugar de comparar estos ensayos de alta calidad (lo que habría dado un resultado positivo para la homeopatía), el equipo de Shang fijó criterios que ignorasen la mayoría de los estudios homeopáticos de alta calidad, con lo que daba apoyo a su hipótesis original y establecía prejuicios en torno a que los medicamentos homeopáticos no son efectivos (Lüdtke, Rutten, 2008).

El informe suizo señala también que David Sackett, médico canadiense que es considerado como uno de los pioneros en la “medicina basada en evidencias”, ha expresado su profunda preocupación ante los investigadores y médicos ya que se considera que sólo los ensayos clínicos y a doble ciego son el medio para determinar si un tratamiento es efectivo o no. Para hacer esta afirmación, habría que reconocer que prácticamente todos los procedimientos quirúrgicos son poco científicos o no probados, porque muy pocos han sido sometidos a ensayos aleatorios a doble ciego.

En mi opinión, para que un tratamiento se considere efectivo o probado científicamente, se requiere de una evaluación mucho más completa de lo que se suele hacer. En última instancia, el informe del Gobierno suizo sobre la homeopatía representa una evaluación de la misma, incluyendo una evaluación de los ensayos clínicos aleatorios de doble ciego, así como otras evidencias, todos los cuales en su conjunto conducen a determinar que los medicamentos homeopáticos son efectivos.

 

Medir El Dolor con Tecnología Económica

Medición del dolor: 2 megas de dolor en el molar

  1. febrero 2016 http://news.doccheck.com/es/newsletter Por: Erich Lederer

....000.dolorEl mundo de la medicina confía cada vez más en una clínica informatizada. Sin embargo existen dolencias que parecen encontrarse más allá de cualquier análisis realizado por una máquina. Ahora diversas estrategias buscan medir el dolor de forma fidedigna, con resultados sorprendentemente buenos.

En lo referente a la medicación para el dolor, los médicos y el personal sanitario se rigen por las declaraciones subjetivas de los pacientes, aunque a veces recurren a un cuestionario estandarizado. Cuando se trata del derecho y la justicia en los tribunales, se aplica entonces la resonancia magnética funcional. Sin embargo, este método no está lo suficientemente comprobado y resulta demasiado costoso [Paywall] para aplicarlo en la cama del enfermo.

Signos de dolor influenciados

De modo que siempre depende un poco del entorno y del médico si un paciente en un estado obnubilado de conciencia recibe una sobredosis de analgésicos, si sólo se le prescribe que apriete un poco más los dientes o si el responsable es capaz de evaluar su situación adecuadamente. La comunicación resulta particularmente difícil en el caso de niños pequeños o de adultos con problemas de expresión oral y escrita.

Aunque en las directrices existen indicios de los posibles parámetros relacionados con el grado de dolor, quien busque los estudios que certifiquen estas evidencias por lo general tiene un éxito muy limitado. La sudoración y la reducción resultante de la conductividad de la piel pueden indicar dolor, pero de acuerdo con varios estudios [Paywall] no se consideran marcadores fiables. La contextura de la piel, la humedad ambiental y la temperatura desempeñan un papel demasiado elevado en la medición. La situación es similar con otras alteraciones del sistema nervioso autónomo. La variabilidad del pulso y del ritmo cardíaco dependen de influencias farmacológicas, además de otros factores como la edad, el género y la comorbilidad. Del mismo modo, la dilatación de las pupilas puede servir como indicación de dolor, pero no es adecuada para una medición cuantitativa.

Sufrimiento digitalizado mediante EEG

Al igual que con otros métodos de imágenes médicas, la derivación específica de señales de dolor mediante un EEG (ElectroEncefaloGrama) ha progresado considerablemente en los últimos tiempos. En 2011, Leslie Prichep y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York publicaron un estudio de viabilidad para el análisis del dolor mediante la medición de las ondas cerebrales en pacientes con dolor crónico. Los cálculos matemáticos llevaron a los investigadores hacia las regiones de la superficie del cráneo de mayor relevancia. Los datos correspondientes de EEG confirmaron las imágenes de la resonancia magnética funcional y apuntan a diversos centros cerebrales que están involucrados de manera significativa en la percepción del dolor: el tálamo, la corteza somatosensorial, la ínsula anterior y posterior, partes de la corteza prefrontal así como el giro cingulado. Cuando se recurre a sedantes, la potencia de la señal de la derivación en estas regiones disminuye.

Estos hallazgos del grupo de investigación en Nueva York han servido como base para una empresa Start-up: PainQx, con la licencia del algoritmo de EEG de los neuroinvestigadores neoyorquinos, pretende ofrecer en pocos años una medición económica del dolor. El grupo diana no solamente son los médicos y hospitales, sino también hogares y residencias de ancianos, donde los residentes no siempre son capaces de expresar su estado de forma inteligible. Pero una documentación más barata del dolor en estudios clínicos también debería servir de incentivo a la industria farmacéutica para apoyar al desarrollo de “PainQx”: un dispositivo móvil recibiría los datos y mostraría el resultado final, mientras que la evaluación se llevaría a cabo en un centro de cálculo con base en la nube.

Una publicación de 2014 [Paywall] proveniente de la India refuerza las esperanzas de la joven empresa de Filadelfia, pues considera que el análisis por EEG de ciertas señales es una buena posibilidad para controlar y de la ajustar el grado de narcosis anestesia. En la derivación de las ondas cerebrales periféricas todavía se observan problemas, pues los potenciales inducidos se miden a cierta distancia de su lugar de origen y ciertas influencias externas pueden afectar la exactitud de las señales registradas. Al contrario que en el análisis por EEG, en la magneto encefalografía los sensores miden los campos magnéticos que tienen lugar mediante la actividad dendrítica intracelular y por ello permiten derivaciones más directas. Sin embargo, esta última técnica resulta muy compleja y por tanto aún no forma parte de las rutinas clínicas.

El prometedor análisis de la mímica

Otro grupo de investigadores de San Diego intenta hacer medible el dolor en los niños a través de un enfoque muy prometedor aunque completamente diferente: un sistema automatizado capaz de leer las emociones a partir de las expresiones faciales, denominado “Facial Action Coding System”. 46 patrones anatómicos de movimiento distintos permiten inferir si la persona está enojada, eufórica o pensativa. El software, conectado a una cámara de vídeo, puede sacar conclusiones sobre los posibles dolores experimentados al observar a una bajada de las cejas, el ceño fruncido, mejillas levantadas o una boca compungida. Entretanto el programa es lo suficientemente rápido como para indicar el estado de ánimo de forma instantánea, produciendo resultados sorprendentemente precisos. El ordenador identifica también los estados de ánimo fingidos mejor que los analistas faciales humanos.

Jeannie Huang y sus colaboradores publicaron en la revista “Pediatrics” un estudio con 50 niños de entre 5 y 18 años después de una apendicectomía laparoscópica. Una cámara captaba los rostros de los pacientes en diversas consultas postoperatorias y una visita de seguimiento tres semanas más tarde, pudiendo captar los dolores persistentes de la cirugía así como el dolor inmediato que se producía al presionar la herida. Al comparar los resultados de una escala subjetiva aplicada a los pacientes adolescentes con la tecnología de vídeo se obtuvieron muy buenos resultados, tanto en el dolor agudo como en el persistente. Las estimaciones del personal de enfermería y de los padres (tanto cualitativas como cuantitativas) también sirvieron para evaluar la medición del dolor mediante esta tecnología óptica. Mientras que el personal sanitario -a diferencia de los padres- evaluó mejor si los pacientes sentían dolor durante las consultas, los progenitores identificaron con mayor certeza el grado de dolor percibido. El personal médico con frecuencia subestimó el sufrimiento de sus pacientes. El análisis de imágenes por ordenador fue al menos equivalente a los mejores resultados obtenidos por los observadores humanos.

Diez años de tormento

En promedio son necesarios diez años para que las personas que padecen una patología del dolor reciban un tratamiento adecuado. Por ello sería importantísimo disponer de una herramienta adecuada de diagnóstico tanto para el dolor agudo como el crónico, que pudiera integrarse a la rutina clínica con un costo reducido. Resultaría especialmente significativa para aquellos casos en los que el paciente es incapaz de comunicar su estado de forma inteligible. Actualmente existe una serie de buenas ideas, pero todas ellas aún deberán superar la prueba de su aplicación práctica mediante grandes estudios. En nuestra época nadie debería ocupar una cama de hospital padeciendo fuertes dolores que no son atendidos. Al igual que con los métodos de tratamiento, es necesario que haya avances también en el diagnóstico.

 

 

 

Síntomas Neurológicos Medicamente Inexplicables

Síntomas neurológicos medicamente inexplicables

Síntomas desconcertantes en su presentación que pueden poner a prueba a los médicos más expertos. Principios heurísticos básicos para su tratamiento. Fuente: http://www.intramed.net/

...000.aneuro

Ashley Evens, Lindsay Vendetta, Kaitlin Krebs, Priyantha Herath, MD. Medically Unexplained Neurologic Symptoms: A Primer for Physicians Who Make the Initial Encounter. The American Journal of Medicine, Vol 128, No 10, October 20

Introducción

Muchos médicos son consultados por pacientes con síntomas que no son compatibles con los principios anatómicos y fisiológicos conocidos. Estos síntomas tienden a ser desconcertantes en su presentación y pueden poner a prueba a los médicos más expertos. Algunos informes estiman que la incidencia de síntomas sin explicación médica se aproxima al 22% de todos los síntomas que se reportan en el ámbito de la atención primaria y hasta casi el 30% en algunas clínicas del tercer nivel de atención neurológica especializada.

Aunque muchos de estos síntomas sin explicación médica tienden a ser de naturaleza neurológica, se presentan en todas las especialidades médicas. Algunos ejemplos incluyen el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia, el dolor pélvico crónico, el globo histérico, las seudoconvulsiones, cuadros que imitan al accidente cerebrovascular, algunos tipos de amnesia y los movimientos anormales, estos últimos son uno de los trastornos neurológicos más prevalentes observados en las clínicas.

Se estima que los gastos médicos anuales derivados de la atención de los diferentes tipos de trastornos funcionales del movimiento médicamente inexplicables son cuantiosos, y solo son una pequeña parte de los síntomas de causas neurológicas no orgánicas. En EE. UU. los gastos en salud por ellos generados representan el 10% de todos los costos médicos. En neurología, por ejemplo, los trastornos de movimiento no orgánicos son tan comunes que actualmente se los considera la “crisis de la neurología”.

Significado clínico

•    En la práctica clínica son comunes los síntomas neurológicos de causa no orgánica, los que disminuyen mucho la calidad de vida del paciente.

•    La historia clínica y el examen físico, con reconocimiento de los signos clínicos incongruentes son aspectos importantes para hacer un diagnóstico positivo adecuado.

•    Los principios heurísticos en el tratamiento de estos pacientes son: tener empatía sin prejuicios, evitar las pruebas innecesarias, utilizar metáforas para ayudar a las explicaciones y, usar terapia cognitiva, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y fisioterapia.

Actualmente, poco se sabe acerca de la fisiopatología de los mecanismos de los síntomas sin explicación médica. ¿A qué se deben? A menudo, se supone que los pacientes con síntomas médicamente inexplicables conforman sus síntomas para obtener “beneficios secundarios.” Esto conduce a la estigmatización de muchos pacientes que legítimamente experimentan este tipo de síntomas. En general, se cree que la evaluación y el manejo de estos pacientes es  frustrante y hay un imperativo, y es que se considera que “hacen perder un tiempo que puede estar destinado a los que realmente lo necesitan”. Como los síntomas médicamente inexplicables suelen ocupar una zona gris entre las diversas especialidades médicas (por ej., entre la neurología y la psiquiatría), nadie está dispuesto a hacerse cargo del paciente, dando lugar incluso a interacciones más complejas y difíciles.

Debido a esto,  los pacientes pueden recibir una atención inadecuada, inapropiada y ser sometidos a pruebas diagnósticas excesivas o peligrosas, o a terapias ineficaces y múltiples y derivaciones a menudo innecesarias. Por ejemplo, estos casos generan muchos gastos en todo el mundo, incluidos los sistemas de atención médica en general. Por otra parte, los trastornos no orgánicos tienen efectos perjudiciales sobre la calidad de vida del paciente. Es importante que los médicos se interesen en los síntomas médicamente inexplicables, no solo por la enorme cantidad de atención médica que requieren y los altos costos asociados sino también porque estos pacientes suelen presentarse en los centros de atención primaria.

El médico de atención primaria pasa a ser el centinela de estos pacientes y  debe saber cómo escucharlos y evaluarlos, sobre la base de algunos principios establecidos, para llegar a un diagnóstico positivo, y comunicar lo que a menudo es considerado un diagnóstico difícil. Por otra parte, es importante saber cuándo derivar al especialista a estos pacientes con estos síntomas, ya que esta condición requiere un enfoque de equipo especializado para constatar el éxito del tratamiento.

Una larga historia de síntomas neurológicos inexplicables

La enfermedad de síntomas médicos inexplicables puede haber sido reconocida hace milenios. La palabra histeria tiene raíces griegas, y proviene de “hysteron”, que significa uterus. Debido a que originalmente fue identificada en las mujeres, los griegos creyeron que la histeria ocurría cuando las mujeres tenían deseos sexuales insatisfechos. Entre los remedios antiguos se hallan la presión en la pelvis o los ovarios. En los antiguos escritos egipcios hay descritos síntomas similares. Sin embargo, se creía que este trastorno se producía cuando el útero se había desplazado de su posición pélvica, provocando síntomas extraños. Se utilizaban sustancias aromáticas que se colocaban en las regiones genitales de la mujer, creyendo que así el útero volvería a su lugar.

En el siglo XIX, los nuevos conceptos sobre la histeria la llevaron a un primer plano de la medicina, cuando Charcot también describió cómo los hombres podían también experimentar histeria, lo que él atribuyó a una disfunción del sistema nervioso central, -la histeria no era el resultado físico del episodio traumático sino la respuesta emocional del paciente a ese episodio-. Joseph Breuer describió a la paciente Anna O, la que comenzó a presentar síntomas inusuales mientras cuidaba a su padre enfermo. Ella desarrolló parálisis, cefaleas, sordera intermitente, alteraciones visuales y rabietas, durante y después de la enfermedad de su padre. Para corregir sus síntomas, Breuer solicitó a Anna O. que recreara sus recuerdos y “purgara” sus emociones, una conducta conocida como “catarsis emocional.” Esto se hizo con cada uno de los síntomas hasta que la paciente se curó completamente, lo que ahora es un concepto refutado. Unos años más tarde, Freud, que era estudiante de Breuer, decidió continuar sus estudios con Charcot, quien creía que la histeria era un síntoma de agitación inconsciente externo.

Debido a que Freud concluyó que estos síntomas eran el resultado de recuerdos dolorosos reprimidos, siguió escuchando y observando a sus pacientes para ayudarlos a sanar. De esta manera, Freud sintetizó los conceptos de experiencia traumática de Breuer y de Charcot para crear lo que más tarde se convirtió en el psicoanálisis. Más tarde, Babinski contribuyó postulando que la causa de la histeria era la lesión cerebral cortical, lo que descubrió definiendo ciertos signos neurológicos para diferenciar la disfunción orgánica del sistema nervioso central.

A pesar de esta larga historia de descripciones, incluso hoy en día, existe el acuerdo universal sobre la nosología de estos síntomas. Por ejemplo, muchos neurólogos consideran que los síntomas neurológicos inexplicables son “funcionales” o son “trastornos neurológicos psicógenos” mientras que muchos psiquiatras discuten la posibilidad de un “trastorno de conversión,” y excluyen activamente la enfermedad orgánica cuando no se detecta el estresante psicológico, como lo requiere el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su 4ª edición.

Dado que solo una escasa proporción de pacientes informa episodios traumáticos físicos o psicológicos precipitantes, con frecuencia es difícil recordar que aunque la evaluación de los síntomas por traumas emocionales es importante, no se debe descartar el diagnóstico de una causa psicológica si no se halla un nuevo estresante, y que los episodios traumáticos olvidados pueden influir en el desarrollo de los síntomas, siendo un estímulo para las personas predispuestas.

...000.aneuroesquemaCaracterísticas de la historia de los síntomas sugestivos de causa no orgánica

  • Evento precipitante
    •  Remisión de los síntomas de aparición brusca o repentina evolución a otros síntomas en el tiempo
    •  Progresión rápida a la intensidad máxima, en muy poco tiempo
    •  Carácter inconsistente de la amplitud, frecuencia o distribución, con el tiempo
    •  Trastornos psiquiátricos comórbidos, como ansiedad, depresión o somatizaciones múltiples

Histéricos y funcionales versus psicógenos: cómo definir a los síntomas médicamente inexplicables

La denominación de una enfermedad con síntomas médicos inexplicables puede ser difícil. Todo lo que pase posteriormente con el paciente─ desde la conceptualización de los síntomas hasta la lógica detrás del diagnóstico y el tratamiento─ se convertirá en una babel. Muchos son los términos que se han utilizado para dicha denominación: histeriahipocondríatrastorno de conversión, trastorno psicogénico y, más recientemente, trastorno neurológico funcional. Hasta el momento no hay acuerdo sobre el cuál es el mejor punto de vista para su elección, ontológico o nosológico.

El término “trastorno de conversión” no es muy útil, ya que no proporciona información clínica y no permite la formulación fisiológica de los síntomas, dejando tras de sí mucha incertidumbre. Otro término popular es el de “síntomas psicógenos”, al cual se los considera más útil, ya que implica la causa clínica potencial, pero también tiende a ser unidimensional. Por otra parte, el término no aborda los factores sociobiológicos que pudieron haber contribuido a la presentación de los síntomas médicamente inexplicables. Los síntomas y los estresantes psicológicos pudieron no haberse hallado en la mayoría de los pacientes con estos trastornos del movimiento. Independientemente, ambos términos se acompañan de un estigma intrínsecamente unido con frecuencia a la dificultad para la comunicación, lo que limita la aceptación de los pacientes.

Es en este contexto que el término “síntomas funcionales” ha ganado más aceptación. Este término denota la alteración de la función fisiológica del sistema nervioso central y carece de cualquier estigma engendrado por él. Sin embargo, se argumenta que el término es ambiguo y a menudo se utiliza solo por ser políticamente correcto. El término “funcional” también implica que la patología estructural puede no ser aparente, y  puede ser confuso. A pesar de esto, los estudios han demostrado que el término “funcional” es más aceptado por los pacientes, en contraposición a la “conversión”, la “histeria”, “síntomas médicamente inexplicables” o “psicosomáticos”.

Presentación clínica y enfoque diagnóstico

En general, los síntomas sin explicación médica se ven más comúnmente en mujeres jóvenes, quienes suelen haber trabajado en la profesión médica. Sin embargo, ni el sexo, la edad o la ocupación son inmunes a esta enfermedad. Los factores de riesgos conocidos incluyen la historia de los grandes acontecimientos estresantes de la vida, abuso sexual, cirugía previa, u otro trauma físico. El diagnóstico de síntomas sin explicación médica es, de hecho, clínico, y se basa en la identificación y características y patrones de la de historia del paciente y el examen físico que no son congruentes con los trastornos neurológicos orgánicos.

En estos pacientes, además de hacer un examen físico completo, existen varias pruebas a la cabecera del paciente que pueden ser útiles para hacer el diagnóstico de síntomas neurológicos médicamente inexplicables.

Maniobras semiológicas utilizadas para diagnosticar los trastornos neurológicos funcionales

Signo de Hoover:  El paciente está en decúbito supino y coloca el talón de la pierna débil en la mano del examinador. Cuándo se la pide al paciente que empuje hacia abajo, poco o nada ocurre. Luego, se flexiona hasta la cadera la otra pierna, que es la fuerte. Un signo positivo indica que con la presión contraria, se nota la extensión de la cadera de la pierna débil.

Pruebas posturales:  Un test postural positivo mostraría respuestas bizarras o extremas cuando el paciente es empujado hacia atrás por el examinador.

Test de Chair:  Este examen ayuda a diagnosticar a los pacientes con un trastorno funcional de la marcha. Primero, al paciente se le pide “caminar” mientras está sentado en una silla con ruedas. Luego, se le pide que camine la misma distancia. Los pacientes con una  perturbación funcional de la marcha tienen dificultad para caminar, pero normalmente “caminan” con la silla sin problema.  Los pacientes con trastornos orgánicos de la marcha tienen dificultad para realizar ambas tareas.

Para hacer un diagnóstico adecuado y precoz es muy importante levantar una historia clara e incisiva guiando suavemente al paciente para que pueda caracterizar los detalles de la fenomenología de los síntomas. Para proceder con un proceso diagnóstico certero también es importante tener habilidades de observación refinadas y menor dependencia de diversas pruebas.

La investigación temprana sobre los factores psicológicos podría reducir la capacidad de involucrar al paciente. Por lo tanto, se recomienda no sobrecargar a la evaluación inicial con una historia psiquiátrica completa. Sin embargo, es importante interrogar sobre factores de estrés  (físicos, sexuales, emocionales) y, el abuso de sustancias.

Un principio heurístico es que cuanto más síntomas tiene el paciente, más probable es que el síntoma principal no tenga su origen en una enfermedad orgánica reconocida. Es importante mostrar familiaridad con el problema desde el inicio, sin importar lo inusual que parezca. Esto es algo que los profesionales de atención primaria podrían tener en cuenta, para evitar que los pacientes sientan que son una anomalía médica y que son “descartados” por otros médicos especialistas.

Los médicos deben preguntar al paciente sobre lo qué opina acerca de su condición para después brindarle una explicación más personalizada. Claramente, es imposible evitar todas las pruebas porque la presencia de signos positivos de síntomas funcionales no excluye la comorbilidad de una enfermedad orgánica subyacente. Un enfoque tranquilizador simple para las pruebas preliminares podría ser explicar por qué se están haciendo las pruebas y asegurarle que en el examen físico no se ha encontrado ninguna anomalía.

Sin embargo, es importante que los pacientes sepan que existe la posibilidad de que se produzcan hallazgos incidentales, por ejemplo, en las imágenes por resonancia magnética y que las imágenes normales no excluyen la enfermedad neurológica. La derivación precoz al neurólogo con un interés declarado en los síntomas no orgánicos puede ser una oportunidad valiosa, ya que puede ayudar a evitar someter a los pacientes a pruebas innecesarias. También es importante recordar que en la actualidad es casi imposible que el especialista arribe a un mal diagnóstico después de haber hecho una evaluación minuciosa.

Manejo

Debido a que el diagnóstico de trastornos no orgánicos ha sido aceptado, para lograr un buen resultado terapéutico es esencial la forma en que dicho diagnóstico se comunica. Cuando se discute el diagnóstico es importante utilizar terminologías desprejuiciadas que permitan una comunicación eficaz, porque la contratransferencia puede ser un gran obstáculo en esta etapa. Algunos de los elementos para esta comunicación efectiva son: manifestarle al paciente que usted le cree y que simplemente le va a explicar lo que hacer y no hacer.

En el siguiente diagrama se observa la superposición entre las terminologías

 

...000.aneurodiagramaEl hecho de destacar que estos síntomas son comunes, potencialmente reversibles, que no son letales y que la autoayuda es la clave para mejorar, a menudo logra la mejoría clínica y puede mejorar la confianza y la aceptación del paciente. Los autores creen que tal enfoque mejora la confianza del paciente y el sentido de la autonomía. La mayoría de los pacientes pueden ser fácilmente tranquilizados al informarles que el examen físico es normal y que es muy probable que los síntomas se deban al mal funcionamiento de la vía y no a un defecto estructural o químico.

Asimismo, este conocimiento elimina la ansiedad y evita pruebas innecesarias. A menudo, son muy útiles las metáforas; por ejemplo, la analogía ” es como un equipo que tiene mal el software y no el hardware” o tal vez la utilización de frases como “los síntomas son como el piano cuando está desafinado” y “es como un cortocircuito del sistema nervioso”. Este tipo de comunicación es útil porque logra una fácil aceptación por parte de los pacientes, carece de prejuicios y es fácil de comprender.

Aunque el primer paso para la mejoría es lograr que paciente entienda la explicación dada por el neurólogo, los autores suelen recomendar la participación de un psiquiatra en el equipo terapéutico, para ayudar al tratamiento de los episodios de estrés postraumático previos no tratados u otros síntomas afectivos, destacando que los psiquiatras y los neurólogos normalmente trabajan junto con los prestadores de atención primaria. También puede ser útil comunicarles que su atención siempre estará dada por un equipo y que en su tratamiento participan todos los médicos de ese equipo. La diversidad de ensayos reportados para el tratamiento de los síntomas médicamente inexplicables demuestra que la atención multidisciplinaria es ideal para estos pacientes. Dicho tratamiento incluye opciones terapéuticas como la psicoterapia y la fisioterapia.

Por otra parte, el uso de la acupuntura, la hipnosis, el biofeedback electromiográfico y la estimulación magnética repetitiva transcraneana tiene solo un sustento anecdótico, ya que no hay evidencia científica de su utilidad. Debido a consideraciones éticas, los tratamientos con placebo no se suelen recomendar.

Una parte adicional del éxito del tratamiento es suspender los medicamentos y evitar las pruebas y tratamientos quirúrgicos innecesarios. Si un paciente considera que es tomado en serio, finalmente estará menos a la defensiva y podrá relacionar los síntomas emocionales con posibles factores de estrés. Su manejo implica la combinación de psicoterapia, tratamiento del estrés, técnicas de relajación y fármacos. En este último caso, se debe debatir con el paciente sobre la indicación de un antidepresivo, independientemente del estado de ánimo o de la ansiedad que presente, porque hay algunos datos que indican que los inhibidores de la recaptación de serotonina son útiles para el tratamiento de los síntomas neurológicos sin explicación médica, Independientemente del enfoque terapéutico, el objetivo del tratamiento es permitir que el paciente retorne a su nivel anterior de funcionamiento.

Pronóstico

En general, hasta el momento, el pronóstico para los pacientes con síntomas médicamente inexplicables ha sido malo. Los estudios de seguimiento a largo plazo han sugerido que los síntomas neurológicos funcionales persisten en la mayoría de estos pacientes y mejoran solo en aproximadamente un tercio de ellos. Según los autores, “no está claro si éstos son el resultado de nuestra falta de comprensión como cuidadores”.

Los factores de buen pronóstico incluyen la buena salud física y vida social, la percepción de recibir un buen tratamiento y la eliminación de los factores de estrés, como puede ser el cambio en el estado marital. Las creencias acerca de la irreversibilidad o daños parecen ser factores importantes y son el objetivo terapéutico. Sin embargo, se debe recordar que aún los pacientes con factores de mal pronóstico responden bien al tratamiento.

Conclusiones

Los síntomas neurológicos médicamente inexplicables son comunes y pueden ser incapacitantes y sumamente preocupantes para los pacientes y sus familias. Es importante no hacer el  diagnóstico sobre la base de causas psicológicas, pero sí en el hallazgo de signos físicos positivos que reflejen la inconsistencia o la incongruencia de los síntomas, combinado con un sólido conocimiento de las enfermedades neurológicas.

Los neurólogos y psiquiatras que están interesados en el tratamiento integral de estos pacientes y que ofrecen explicaciones cuidadosas y racionales del diagnóstico están en una buena posición para alterar la evolución de estos pacientes y deberían ser miembros importantes de los equipos terapéuticos para el manejo de estos pacientes difíciles.Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

Un Nivel Bajo de TSH, No Necesariamente es Hipertiroidismo

Sus causas y diagnósticos diferenciales –Nivel bajo de TSH, ¿cómo estudiarlo?

Frente a un nivel bajo de TSH sérica los médicos no deben apresurarse a diagnosticar hipertiroidismo ya que también puede estar ocasionado por otras condiciones y algunos medicamentos.

Autor: Kevin M. Pantalone, Christian Nasr. Approach to a low TSH level: Patience is a virtue. Cleveland Fuente: Clinic Journal of medic Vol 77 • N 11 Approach to a low TSH lev Patience is a virtue  Fuente:  http://www.intramed.net/

.00.hipertiroidismoimagesPresentación de un caso Una mujer de 34 años se presenta a la consulta externa de la clínica de endocrinología, 4 meses después del parto. Ella dice que desde hace 2 meses siente palpitaciones, intolerancia al calor y dificultad para dormir. Su médico de atención primaria le diagnosticó tiroiditis posparto, después que los análisis de laboratorio revelaron un marcadísimo descenso del nivel de tirotrofina (hormona estimulante del tiroides, TSH) de 0,005 µUI/ml (rango de referencia 0,4-5,5), y que su nivel de tiroxina libre (T4) era elevado, 2,4 ng/dl (rango de referencia 0,7-1,8).

Se le prescribió atenolol como tratamiento sintomático. A las 6 semanas, las pruebas de seguimiento mostraron que su nivel de TSH había aumentado, pero aún así seguía siendo bajo, 0,085 µUI/ml, y su nivel de T4 libre había descendido a 0,6 ng/dL.  La paciente fue derivada a un endocrinólogo para su posterior gestión. ¿Cómo se debe continuar la evaluación de esta paciente y cuál es su tratamiento?

Puntos clave

  • Un valor de TSH bajo siempre debe dar lugar a la medición de las hormonas tiroideas, es decir, tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).
  • Los niveles séricos de hormonas tiroideas libres deben utilizarse para interpretar el hallazgo de un nivel de TSH anormal, especialmente en el contexto agudo y de hospitalización.
  • Un nivel de TSH bajo no siempre es el resultado de la supresión debida a las elevaciones de las hormonas tiroideas circulantes.
  • Un nivel de TSH bajo con niveles normales de hormonas tiroideas libres siempre debe ser reevaluado en 4 a 6 semanas, antes de hacer un diagnóstico.
  • El hipertiroidismo manifiesto se asocia generalmente con una TSH francamente suprimida (<0,1 µUI/ml).

La TSH baja tiene muchas causas

Un nivel bajo de TSH sérica, es decir <0,4 µUI/ml (µUI/ml = mU/ml = mUI/l = mU/l) puede resultar de diversas condiciones, las que deben estar incluidas dentro del diagnóstico diferencial, y no solo del hipertiroidismo manifiesto o el hipertiroidismo subclínico. Para hacer el diagnóstico etiológico correcto, la paciencia es una virtud.

Seguimiento del hallazgo de TSH baja mediante la medición de la T4 libre y la T3 libre

El hallazgo de un nivel de TSH bajo siempre debe ser objeto de un seguimiento mediante la medición de las hormonas tiroideas, es decir, T4 y triiodotironina (T3).

Para interpretar un valor de TSH anormal se deben utilizar los niveles de T4 libre y T3 libre y no los niveles totales. Esto se aplica especialmente en los pacientes agudos e internados, entre quienes hay muchos que están desnutridos y en consecuencia tienen niveles bajos séricos de tiroglobulina unida a la albúmina.

En esta situación, los niveles totales de T4 y T3 pueden estar bajos y no representar precisamente el estado tiroideo verdadero. Del mismo modo, en las mujeres embarazadas o que están tomando anticonceptivos con estrógenos, los niveles de T4 y T3 total pueden estar elevados, secundariamente al aumento de la síntesis de tiroglobulina, pero la T4 libre y la T3 libre son normales (en ausencia de un proceso patológico).

Sin embargo, dependiendo del método analítico, las mediciones de las hormonas libres pueden verse afectadas por los cambios en las proteínas que se producen durante las enfermedades graves o el embarazo. Por otra parte, algunos medicamentos pueden afectar los niveles de hormonas libres, por el desplazamiento que sufren las hormonas en su unión a las proteínas.

La mayoría de los laboratorios comerciales calcula los niveles de las hormonas tiroideas libres mediante métodos indirectos. A falta de una medición directa de las hormonas tiroideas mediante diálisis de equilibrio y ultrafiltración (patrón oro), ninguna prueba o ensayo posee un 100% de confiabilidad. Incluso la determinación de los niveles de las hormonas libres puede ser defectuosa si el ensayo es poco fiable. Algunos médicos todavía prefieren el índice tiroideo libre y la captación por resina de T3 o T4 para evaluar la T4 libre, y la T3 total para evaluar el estado de T3.

También se debe tener en cuenta el grado de supresión de la TSH. Un nivel de TSH francamente suprimido (<0,1 µUI/ml) favorecería la tirotoxicosis manifiesta en un contexto clínico correcto (es decir, si los niveles de T4 libre, T3 libre o ambos son normales o elevados).

Abordaje para el hallazgo de una TSH baja


Para el diagnóstico y el tratamiento es importante considerar la historia del paciente, observar los signos o síntomas de la enfermedad tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo) y preguntar acerca de la exposición a medicamentos. Por otra parte, para confirmar al diagnóstico es  muy útil repetir las pruebas de la función tiroidea (y comparar sus resultados con los anteriores) para observar la evolución con el tratamiento al arribar a un diagnóstico.

TSH, T4 libre y T3 libre bajas

La historia de la enfermedad actual (especialmente si se prolonga y es crítica), la revisión de las pruebas de la función tiroidea anteriores y, a veces, la evaluación completa del resto del eje hipotálamo-hipófisis son esenciales para la interpretación correcta de esta combinación de pruebas de la función tiroidea. Se requiere criterio clínico y se justifica la derivación a un endocrinólogo. Los diagnósticos posibles son:

Hipotiroidismo central. Un nivel bajo de TSH no siempre se debe a la supresión causada por los niveles elevados de la hormona tiroidea u otras condiciones. Si el nivel de la hormona tiroidea es bajo, un valor bajo de TSH puede ser el resultado de un proceso central (hipotalámico o hipofisario, o ambos).

Síndrome de enfermedad eutiroidea grave (también denominada “enfermedad no tiroidea” o “síndrome de T3 baja”). En esta condición, el nivel de T3 libre suele ser bajo, y en los casos graves, el nivel de T4 libre también puede estar bajo.

Estado de desequilibrio: se ve en la fase hipotiroidea de la resolución de la tiroiditis.

TSH y T4 libre bajas, T3 libre elevada

Toxicosis, T3 de origen exógeno. La combinación de niveles de TSH, y T4 libre bajos con niveles de T3 libre elevados coincide con la ingestión de dosis supraterapéuticas de T3 exógena, es decir, liotironina. Rara vez se utiliza la terapia con T3 sola para tratar el hipotiroidismo. Una excepción es en los pacientes que suspenden la hormona tiroidea antes del tratamiento con iodo radiactivo, después de haber sido sometidos a la tiroidectomía total por cáncer diferenciado de tiroides.

Cuando se hace tratamiento con T3, a menudo se administra en combinación con T4, ya sea como levotiroxina o como parte de una preparación de tiroides natural T4-T3 derivada del tejido tiroideo porcino. Las preparaciones de tiroides natural pueden contener grandes cantidades de T3, y cuando se administra en dosis supraterapéuticas dar lugar a un perfil similar (TSH baja, T4 libre baja y T3 libre elevada). Sin embargo, el nivel de T4 libre está generalmente en el rango normal porque las preparaciones también contienen T4.

Toxicosis, T3 de origen endógeno

A veces, la glándula tiroides produce grandes y desproporcionadas cantidades de T3, usualmente en un nódulo autónomo. Aunque en esta situación el nivel de T4 libre puede ser bajo, por lo general está en el rango normal. Para ayudar a determinar el origen del exceso de T3 se puede analizar latiroglobulina sérica exógena (en cuyo caso el nivel de tiroglobulina es bajo) o endógeno (donde el nivel de tiroglobulina es elevado). Si es endógeno, el paciente debe ser derivado a un endocrinólogo para su posterior evaluación.

TSH baja, T4 libre normal y T3 libre normal

Hipertiroidismo subclínico. El hipertiroidismo subclínico se define por un nivel de TSH bajo, T4 libre normal y niveles normales de T3 libre. Los síntomas del hipertiroidismo (fatiga, insomnio, pérdida de peso, palpitaciones, temblor, o intolerancia al calor) generalmente influyen en la decisión de tratar, pero no en el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico. Para hacer el diagnóstico correcto es importante confirmar que los resultados de las pruebas en los meses siguientes persisten con el patrón mencionado.

Tirotoxicosis exógena. Esta afección es por lejos la forma más común de hipertiroidismo subclínico y resulta de la ingestión de levotiroxina (T4) o liotironina (T3), o ambas, ya sea por un exceso terapéutico involuntario en pacientes con hipotiroidismo o en dosis intencionalmente elevadas para suprimir la TSH en pacientes con el antecedente de cáncer diferenciado de tiroides.

Tirotoxicosis endógena. El hipertiroidismo subclínico de origen endógeno es el resultado de un proceso fisiopatológico subyacente, que también es responsable del estado de hipertiroidismo manifiesto (por ej., enfermedad de Graves, enfermedad tiroidea nodular tóxica).

La evolución del hipertiroidismo subclínico endógeno depende de la causa subyacente y del grado de supresión de la TSH. Se calcula que anualmente el 5% de los casos de hipertiroidismo subclínico secundario a un bocio multinodular progresa al hipertiroidismo manifiesto, pero un estudio informó que en los pacientes con enfermedad nodular tiroidea y niveles de TSH ≤0,1 µUI/ml, la progresión al hipertiroidismo manifiesto fue aproximadamente el 10% de pacientes por año.

El riesgo de progresión de la enfermedad de Graves subclínica al hipertiroidismo manifiesto ha sido difícil de estimar, dada la naturaleza recurrente y remitente de la enfermedad. Rosario reportó que en 15 (40%) pacientes que tenían niveles de TSH <0,1µUI/ml, la enfermedad de Graves subclínica progresó al hipertiroidismo manifiesto en 2 años, pero no así en los pacientes con niveles de TSH de 0,1 a 0,4 µUI/ml. Estos pacientes fueron <65 años.

En un grupo de pacientes de ≥60 años con hipertiroidismo subclínico endógeno y un nivel de TSH entre 0,1 y 0,4 µUI/ml, Rosario halló que la progresión al hipertiroidismo manifiesto fue poco frecuente (aproximadamente el 1% de pacientes por año). Por lo tanto, para controlar la progresión de la enfermedad, es importante volver a evaluar periódicamente la función tiroidea. Las pruebas de la función tiroidea en los pacientes con hipertiroidismo subclínico son importantes, especialmente en aquellos con valores de TSH francamente suprimidos (<0,1 µUI/ml).

Los resultados adversos asociados al hipertiroidismo subclínico son las arritmias cardiacas, principalmente la fibrilación auricular, y la pérdida acelerado de la densidad mineral ósea. Cooper señala que el tratamiento definitivo (ablación con iodo radiactivo, medicamentos antitiroideos o cirugía) “parece razonable” para los pacientes >60 años con un nivel de TSH <0,1 µUI/ml y para ciertos pacientes de alto riesgo con niveles de TSH de 0,1 a 0,4, por ejemplo, aquellos con antecedentes de enfermedad cardíaca, osteoporosis o síntomas de hipertiroidismo.

Variantes normales

El rango normal de TSH se define como el valor medio en la población general +/- 2 desviaciones estándar. Esta gama incluye al 95% de la población, por lo que el 2,5% de las personas tiene un nivel superior a este rango, y otro 2,5% tienen un nivel inferior. Pero algunas personas con niveles más bajos de TSH, especialmente en el intervalo de 0,1 a ,4 µUI/ml (3 desviaciones estándar por debajo de la media), en realidad son eutiroideos.

Estas personas históricamente han sido catalogadas como portadoras de hipertiroidismo subclínico, ya que no hay modo de diferenciar a estas personas eutiroideos “normales” de las personas con hipertiroidismo subclínico asintomático. Necesitan estar bajo un seguimiento ya que pueden tener un hipertiroidismo subclínico verdadera, y la posibilidad de presentar síntomas en el futuro, que deberán ser tratados.

Síndrome del enfermo eutiroideo

El síndrome del enfermo eutiroideo es común durante las enfermedades críticas. Sin embargo, la enfermedad tiroidea es común en la población general y, a menudo, el médico no cuenta con los resultados de las pruebas funcionales previas a la aparición de una enfermedad crítica, que los ayuden a diferenciar la enfermedad tiroidea manifiesta del síndrome del enfermo eutiroideo.

Por otra parte, a menudo los pacientes no pueden proporcionar una historia (o relacionar sus síntomas) de enfermedad tiroidea manifiesta, lo que torna difícil interpretar las pruebas anormales de la función tiroidea durante su internación hospitalaria. Para interpretar correctamente los resultados anormales que aparecen es muy valioso conocer los valores anteriores.

Los valores de las pruebas de función tiroidea en el síndrome del enfermo eutiroideo pueden variar, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Una T3 libre baja con T4 libre normal y TSH normal-baja son las anormalidades más comunes que se observan en el síndrome del enfermo eutiroideo. El nivel de T3 libre es bajo debido a la disminución de la conversión periférica de T4 a T3durante la enfermedad crítica. Sin embargo, el síndrome del enfermo eutiroideo se puede presentar con un espectro de pruebas de la función tiroidea anormal, que complica la interpretación y el diagnóstico.

Los niveles séricos de la TSH son normales en aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad no tiroidea, bajos en el 30% y elevados en el 12%. No obstante, la franca supresión de la TSH sérica (<0,1 µUI/ml) solo se observó en casi el 7% de los pacientes, principalmente en aquellos cuyo cuadro clínico fue confundido por la acción de los medicamentos (dopamina o corticosteroides, o ambos) cuyos efectos son independientes de los efectos de la TSH baja.

Medicamentos que suprimen la TSH 

Muchos fármacos usados en el hospital y las unidades de terapia intensiva pueden alterar las pruebas de la función tiroidea, independientemente de la enfermedad sistémica que complica el cuadro clínico.

Glucocorticoides. Se ha demostrado que en dosis elevadas, los corticosteroides  suprimen la TSH sérica en forma transitoria.

Octreotida. Este fármaco, como así otros análogos de la somatostatina, también suprimen transitoriamente la TSH. Sin embargo, estos medicamentos (y los glucocorticoides) no parecen provocar hipotiroidismo central.
Dopamina. Administrada en dosis farmacológicas durante un tiempo prolongado disminuyen el nivel de la TSH sérica, tanto en las personas enfermas como en las sanas.

Dobutamina. En dosis farmacológicas reducen los niveles de TSH, aunque se observó que en aquellos con un valor basal de TSH normal, el nivel de TSH sérica permaneció dentro de los límites normales.

Amiodarona. Aunque la mayoría de los pacientes que toman amiodarona permanecen eutiroideos, el fármaco puede causar hipotiroidismo o hipertiroidismo. Al principio, la amiodarona generalmente provoca una disminución del nivel de T3 mediante la inhibición de la 5′-deiodinasa, con el aumento recíproco transitorio de la TSH. Cuando la amiodarona induce la tirotoxicosis, la condición puede ser subclínica, manifestada por un nivel bajo de TSH en presencia de niveles normales de hormonas tiroideas o, tirotoxicosis, manifestada por una TSH baja y niveles elevados de hormonas tiroideas. A menudo, los pacientes que toman medicamentos que disminuyen la TSH suelen estar críticamente enfermos y pueden tener un componente del síndrome del enfermo eutiroideo, lo que resulta en un panorama mixto.

Gonadotrofina coriónica humana elevada 

La subunidad α de la gonadotrofina coriónica humana (hCG) es homóloga a la subunidad α de la TSH. Por lo tanto, la concentración elevada de hCG estimula levemente la actividad de la glándula tiroides. La concentración de hCG sérica es más elevada en el primer trimestre del embarazo y la actividad estimulante de la glándula tiroides de la hCG puede suprimir el nivel de TSH sérica, pero en la mayoría de los casos, ese nivel se mantiene dentro del “rango normal” del embarazo.

Los niveles de hCG observados durante el primer trimestre del embarazo suelen asociarse a un nivel bajo de TSH y niveles de hormonas tiroideas libres normales. En las embarazadas que no están en tratamiento con T4 para el hipotiroidismo, una TSH persistentemente suprimida (<0,1 µUI/ml) después del primer trimestre o elevaciones de las hormonas tiroideas libres en cualquier momento del embarazo indican que la TSH está suprimida secundariamente por una función tiroidea autónoma, como sucede en la enfermedad de Graves y el bocio nodular tóxico, lo que requiere mayor investigación.

Durante el embarazo están prohibidos los estudios de imágenes con radioisótopos. Si la concentración de hCG es marcadamente elevada y prolongada, como sucede en la hiperémesis gravídica y la enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme, una condición benigna y, el coriocarcinoma, una condición maligna), se puede desarrollar un hipertiroidismo manifiesto, con T4 y T3 libres elevadas.

TSH baja, T4 libre normal, T3 libre baja

Síndrome del enfermo eutiroideo y/o el efecto medicamentoso. Cuando el nivel de TSH es bajo, secundario al síndrome del enfermo eutiroideo o a un medicamento, o ambas cosas, el nivel de T3 libre generalmente también está bajo, y puede estar exclusivamente relacionado con un componente del síndrome del enfermo eutiroideo, o ser secundario a medicamentos, como los corticosteroides y la amiodarona, que  inhiben la conversión de T4 a T3.

TSH baja, T4 libre normal, T3 libre elevada

Bocio nodular tóxico vs. enfermedad de Graves temprana. Si la T3 libre está elevada y la TSH es baja (suprimida), incluso en ausencia de síntomas, estaría descartado el hipertiroidismo subclínico, ya que, por definición, para arribar a tal diagnóstico la T4 libre y los niveles de T3 libre deben ser normales.

Las posibilidades diagnósticas son el bocio nodular tóxico y la enfermedad de Graves temprana. La combinación de T3 elevada, TSH suprimida y T4 normal se asocia generalmente al bocio nodular tóxico, mientras que en la enfermedad de Graves la T3 y la T4 están típicamente tanto elevadas (aunque la T3 suele estar más elevada que la T4).

Se deben tomar imágenes con I123 (“scan y análisis de la captación del iodo “). La absorción difusa del I123 apoya el diagnóstico de enfermedad de Graves; la presencia de áreas irregulares y nodulares con aumento de la captación de I123 avala el diagnóstico de bocio nodular tóxico. También se deben investigar ambos anticuerpos del receptor de TSH (TRAB), estimulantes y bloqueantes, que son muy específicos de la enfermedad de Graves.

Preparaciones tiroideas naturales

Las preparaciones de tiroides natural, que pueden contener grandes cantidades de T3, también pueden dar lugar a la combinación de T4 libre normal y T3 libre elevada. Dado que estas preparaciones contienen T4 y T3, al ser administradas en dosis supraterapéuticas suelen dar como resultado una TSH baja, T4 libre normal y niveles de T3 libre elevados. Sin embargo, si estos preparados se toman en cantidades suficientemente grandes, tanto la T4 libre como la T3 libre pueden estar elevadas. Esto contrasta con la monoterapia supraterapéutica con T3 (liotironina), que por lo general da como resultado TSH baja, T4 libre baja y T3 libre elevada.

TSH baja, T4 libre elevada, T3 libre normal o elevada

Si el nivel de T4 libre es elevado, el nivel de T3 libre generalmente también está elevado. Se deben tomar imágenes con I123.

Si la captación de I123 es elevada

Enfermedad de Graves vs. bocio nodular tóxico. Si la absorción de I123 es elevada, y el nivel de TSH es bajo (suprimida) junto con la elevación de las hormonas tiroideas libres. Esta combinación aparece en el hipertiroidismo manifiesto secundario a la función autónoma de la glándula tiroides (TSH-independiente). Los pacientes con enfermedad de Graves suelen tener TRAB positivos y pueden tener la oftalmopatía relacionada mientras que los pacientes con bocio nodular tóxico son-TRAB negativos y no sufren la oftalmopatía de Graves.

Los pacientes con enfermedad de Graves o bocio nodular tóxico tienen mayor captación de I123; Sin embargo, el patrón de captación en la enfermedad de Graves es difuso mientras que en el bocio nodular tóxico es irregular o nodular. Si hay complicaciones, el patrón de captación en la enfermedad de Graves puede ser irregular, por ej., cuando el paciente ha sido tratado con fármacos antitiroideos como el propiltiouracilo o el metimazol. Es importante constatar si el paciente ha recibido una carga de iodo (por ej., un medio de contraste intravenoso iodado) ya que puede empeorar transitoriamente la tirotoxicosis al mismo tiempo que ocasiona una absorción baja del I123.

La razón de la captación baja es que la glándula se satura con el “iodo frío” (no radioactivo) del medio de contraste y no puede ocupar más iodo (radiomarcado) para la gammagrafía. Por esta razón, no se deben realizar imágenes con I123 si no han pasado 6 a 8 semanas de una carga exógena de iodo. En estas circunstancias se deben utilizar la historia y el examen físico así como las pruebas de laboratorio (TRAB).

Gonadotrofina coriónica humana elevada. Está contraindicado realizar imágenes con I123 a las embarazadas. Por lo tanto, todas las mujeres en edad fértil deben hacerse un test de embarazo antes de someterse a la realización  de imágenes con radioisótopo. Si se sospecha la tirotoxicosis de de la hCG (por ej., en los casos de mola hidatiforme o coriocarcinoma), antes de indicar la realización de imágenes con radioisótopo se debe hacer una ecografía uterina para descartar un embarazo viable.

Opciones terapéuticas. Para las causas habituales de hipertiroidismo (bocio nodular tóxico o enfermedad de Graves) se utiliza la ablación con iodo radiactivo (a menos que el paciente haya estado expuesto a una reciente carga de iodo frío), medicamentos antitiroideos (metimazol o propiltiouracilo) o resección quirúrgica (parcial o tiroidectomía total).

Los pacientes con hipertiroidismo manifiesto deben ser derivados a un endocrinólogo para una completa evaluación diagnóstica y el tratamiento disponible. Los bloqueantes ß pueden ser utilizados para mejorar los síntomas de tirotoxicosis como las palpitaciones, la ansiedad y el temblor.

Si la absorción de I123 es baja

Un nivel bajo de TSH (suprimida) junto con elevaciones de las hormonas tiroideas libres y una absorción baja de I123 es consistente con el hipertiroidismo manifiesto secundario a:

  • Tiroiditis
  • Hipertiroidismo ectópico debido al tratamiento conT4-T3, estroma ovárico (muy raro) o, grandes depósitos de metástasis de cáncer de tiroides funcionantes (muy raro).

    • Hipertiroidismo inducido por iodo (efecto Jod-Basedow)

    • Tirotoxicosis inducida por amiodarona

    Tiroiditis. Es la destrucción o la inflamación del tejido tiroideo con la posterior liberación a la circulación de las hormonas de tiroides preformadas, dando como resultado la tirotoxicosis. La gravedad y la duración de la tirotoxicosis no dependen solo del tamaño de la glándula tiroidea dañada y del almacenamiento de las hormonas tiroideas preformadas sino también de la extensión y duración de la destrucción y los daños tiroideos. La tiroiditis subaguda suele durar varias semanas a algunos meses, y por lo general sigue un patrón de:

    •Hipertiroidismo transitorio debido a la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas.

    • Un breve período de eutiroidismo.

    • Hipotiroidismo, dado que el depósito de hormonas tiroideas preformadas está agotado y la inflamación y la destrucción se atenúan para después producirse la

    • Recuperación (en general, a menos que la tiroides no sea capaz de recuperarse), durante la cual el nivel de TSH se eleva en respuesta a los niveles bajos de las hormonas tiroideas en la circulación; en la recuperación, la tiroides comienza a reanudar la síntesis de hormonas tiroideas. Hay un breve período durante la fase hipotiroidea de la tiroiditis durante el cual el nivel de TSH se mantiene bajo (o inapropiadamente normal) a pesar de que los niveles de las hormonas tiroideas libres también están bajos; este período es comúnmente denominado “estado de desequilibrio”). Este estado se debe a la lenta recuperación de los tirotrofos hipofisarios, ya que ellos escapan a la supresión tónica por exceso de hormonas tiroideas.

    La entidad clásica tiroiditis De Quervain (tiroiditis granulomatosa subaguda) es dolorosa mientras que otras formas son indoloras (por ej., tiroiditis linfocítica autoinmune, tiroiditis post-parto o, tiroiditis relacionada con las citocinas [interferón] o la terapia con litio). Otras formas de tiroiditis que pueden o no ser dolorosas son las tiroiditis inducidas por la amiodarona, la radiación o el trauma.

    Independientemente de la causa, se hace una espera vigilante mientras se monitorea la función tiroidea, con el fin de asegurar que se produce la recuperación. Los bloqueantes ß se utilizan a menudo para disminuir los síntomas durante el estado de hipertiroidismo transitorio observado en la evolución de la tiroiditis.
    Hipertiroidismo ectópico.

La ingestión exógena de T4, T3, o ambas puede suprimir la función tiroidea. Esto puede ocurrir con dosis supraterapéuticas de T4 y T3 (por lo general para el hipotiroidismo) y también artificialmente o en pacientes que abusan de los medicamentos para bajar de peso. Una forma útil para diferenciar las causas exógenas de la tirotoxicosis de las causas endógenas es medir la tiroglobulina sérica, que estaría disminuida en la primera y elevada en esta última.

La producción ectópica de T4 y T3 puede ocurrir, aunque raramente, como en los casos de estroma ovárico o en los pacientes con grandes depósitos de metástasis de cáncer de tiroides funcionantes. El estroma ovárico es un teratoma de ovario muy raro (1% de todos los tumores de ovario) que incluso, cuando está presente, no suele provocar tirotoxicosis. Sin embargo, el diagnóstico debe ser considerado en el contexto clínico adecuado, es decir, en el contexto de tirotoxicosis y tumor pélvico; en estos casos, la captación de iodo radiactivo debería estar elevada en la pelvis.

Del mismo modo, la tirotoxicosis secundaria a las metástasis del cáncer de tiroides funcionantes es también poco frecuente pero debe tenerse en cuenta en el contexto clínico adecuado (tejido- ávido de iodo en las imágenes nucleares con iodo radiactivo de todo el cuerpo).

Hipertiroidismo inducida por iodo. Se desarrolla en pacientes con enfermedad tiroidea subyacente (bocio nodular tóxico o enfermedad de Graves) y está causado por una exacerbación autónoma (TSH-independiente) de la función tiroidea por una carga de iodo (por ej., un medio de contraste iodado por vía intravenosa o, tratamiento con amiodarona).

Tirotoxicosis inducida por amiodarona. En diversos informes, la incidencia de esta tirotoxicosis varió entre el 1% y el 23%; existen dos tipos.

El tipo 1 es una forma de hipertiroidismo inducido por iodo. Puede ocurrir en pacientes con función tiroidea autónoma, cuando están expuestos a la amiodarona, la cual contiene 37% de su peso en iodo.

El tipo 2 se produce en pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente y es probablemente una consecuencia de una tiroiditis destructiva inducida por fármacos. También se pueden observar formas mixtas o indeterminadas de tirotoxicosis inducida por amiodarona, las que abarcan varias características de los tipos 1 y 2.

El tratamiento varía según el tipo: fármacos antitiroideos (tionamidas) en el tipo 1 y corticosteroides en el tipo 2. Puede ser difícil discernir entre las dos entidades, y a veces es necesario hacer un tratamiento combinado con fármacos, antitiroideos y prednisona. Luego se retira uno de los fármacos y se supervisa el efecto sobre los niveles de las hormonas tiroideas libres, lo que ayuda a determinar cuál es el medicamento que está actuando, señalando el diagnóstico y el tratamiento correcto.

Comentarios sobre el caso presentado

Se repitieron las pruebas de la función tiroidea cuando se hizo la consulta endocrinológica, 2 semanas después de haberse hallado un nivel de TSH bajo junto con un nivel de T4 libre bajo, lo que sugiere un hipotiroidismo central. El nivel de TSH en ese momento fue 3,5 µUI/ml, y el nivel de T4 libre 0,8. Por lo tanto, su TSH baja con un nivel bajo de T4 libre observado 2 semanas antes reflejaron un estado de desequilibrio producido durante la fase hipotiroidea de la tiroiditis.

La repetición de las pruebas tiroideas verifica la recuperación completa y la resolución de su tiroiditis. No requirió terapia con levotiroxina y no se realizaron otras investigaciones.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

Evaluación Temprana del Deterioro Cognitivo

Importancia del diagnóstico del deterioro cognitivo temprano 

Consenso para mejorar la salud cerebral

Se debería evaluar la función cognitiva (subjetiva y objetiva) a todas las personas ≥70 años que visitan a su médico, al menos una vez al año.
Autor: John E. Morley MB, BCh a,*, John C. Morris MDb, Marla Berg-Weger PhD JAMDA 16 (2015) 731e739

Introducción

La cognición (la capacidad de aprender, resolver problemas, recordar, y utilizar apropiadamente la información almacenada) es fundamental para una buena salud y envejecimiento. Diversas condiciones, muchas de ellas asociadas a la edad, afectan adversamente a la cognición.

Numerosos estudios muestran que después de los 70 años, casi el 16% de las personas presenta deterioro cognitivo leve (DCL) y el 14% experimentan demencia.  Aproximadamente dos tercios de las personas con demencia identificados en estudios de población sufren la enfermedad de Alzheimer (EA), ya sea sola o combinada con otras enfermedades.

Debido a la importancia del mantenimiento de la salud cognitiva o la salud del cerebro, tanto para el individuo como para la sociedad, la Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) (Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría) y su Global Aging Research Network (GARN) (Red de Investigación del Envejecimiento Global) convocó a un panel de consenso de expertos para:

1) Determinar el papel del cribado y/o el hallazgo de casos para la identificación temprana del deterioro cognitivo.

2) Establecer el conjunto mínimo de estudios/consejos que los prestadores deben brindar a una persona con deterioro cognitivo inicial.

3) Explorar si el manejo de las personas con deterioro cognitivo subjetivo debe ser diferente del manejo de las personas con deterioro cognitivo objetivo.

4) Decidir si la fragilidad cognitiva (una mezcla de fragilidad mental y física) es un concepto útil para la investigación y la atención clínica.

En marzo de 2015, en St. Louis, Missouri, se reunió un panel de expertos que incluyó neurólogos, psiquiatras, geriatras, trabajadores sociales y psicólogos. Metodológicamente, se siguió el enfoque de Delphi modificado, que fuera utilizado anteriormente para arribar a un consenso. Antes de la conferencia, los panelistas fueron encuestados usando una serie de preguntas relacionadas con los objetivos. Durante la reunión del grupo, los resultados de la encuesta fueron puestos a disposición de los participantes, junto con los resultados de los grupos destinados a las personas con demencia (n = 6), colaboradores en la atención (n = 8) y el personal y voluntarios (n = 9).

El panel discutió en detalle varias áreas clave:

  1. a) la terminología preferida para el deterioro cognitivo temprano;
    b)la distinción entre la detección y el hallazgo de casos;
    c)los instrumentos para el cribado;
    d) las recomendaciones para después del cribado, incluida la función de los fármacos antidemencia y el tratamiento de los componentes potencialmente remediables del deterioro cognitivo; ,
    e) las  intervenciones nutricionales y los ejercicios posibles (físicos y cognitivos);
    f) la utilidad de los biomarcadores para el diagnóstico etiológico; g) la interacción entre el deterioro físico y el cognitivo y.
    h) los próximos pasos posibles.

    Se desarrolló el borrador de un proyecto que fue distribuido y revisado hasta que los panelistas arribaron a un consenso sobre su contenido.

La cognición es fundamental para la buena salud

El deterioro cognitivo se clasifica en sindrómico (por ej., DCL, deterioro cognitivo subjetivo, trastorno neurocognitivo leve o fragilidad cognitiva) o etiológico (por ej.,  EA prodrómica o sintomática temprana).

Los resultados de la encuesta previa mostraron que el 60% de los participantes prefirió el término DCL, pero los miembros del panel reconocieron la importancia de enmarcar el tema en el término más positivo como “salud cognitiva (cerebro)” para reducir los temores del público que pueden impedir la detección temprana del deterioro y al mismo tiempo fomentar las medidas positivas para preservar la función cognitiva durante toda la vida.

En Estados Unidos se han proporcionado guías para el reconocimiento y el manejo de la salud cognitiva junto con la creación de un nuevo beneficio de Medicare, la Annual Wellness Visit (AWV) (Visita Anual para el Bienestar) bajo la Potection and Affordable Care Act of 2010 (Ley de Protección y Atención Asequible  de 2010).

Entre los componentes reembolsables de la AWV está la detección de cualquier deterioro cognitivo. En un estudio de 1996, los médicos de la Mayo Clinic de Minnesota que evaluaron el procedimiento en 4.000 personas de 60  a 102 años hallaron que fue de poco valor desde el punto del médico.

Por otro lado, en el sur de Francia, los médicos de familia comprobaron que un cribado muy breve realizado en atención primaria y en el entrono comunitario en pacientes con problemas de memoria y debilidad física, es muy útil para decidir la derivación al especialista (en lugares donde existen clínicas especializadas) para su posterior evaluación y detección del deterioro cognitivo.

En más de la mitad de los pacientes atendidos en atención primaria que tienen deterioro cognitivo y demencia, estas condiciones no son reconocidas, o bien, son reconocidas pero no documentados.

Una revisión sistemática realizada en EE. UU. por la Preventive  Services Task Force determinó que “no hay evidencia empírica de que el cribado mejore la toma de decisiones”. Los autores destacan que esta conclusión está basada en estudios limitados que informaron los resultados de salud en personas con demencia.

La Gerontological Society of America  (GSA) ha publicado los 9 beneficios potenciales del diagnóstico precoz de la demencia y también proporcionó un método de 4 pasos para el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y/o la demencia, pero admite que el enfoque aún requiere ser validado.

El panel reconoció la importancia de que la salud pública distinga el cribado de la detección de casos. Por definición, el cribado es universal y consiste en una evaluación breve de todos los individuos dentro de una determinada categoría (por ejemplo, todos los pacientes de una cierta edad). Ha quedado bien establecido que el factor de riesgo más importante para la EA y otras demencias es la edad.

Aunque el panel estuvo dividido en cuanto a si se debe realizar la evaluación universal, muchos miembros estuvieron de acuerdo en que la edad de 70 años es apropiada como umbral del cribado. Los grupos de discusión (personas con demencia, colaboradores en la atención y personal para la práctica directa y voluntarios) generalmente fueron un apoyo para el cribado universal, con varias advertencias, incluyendo la necesidad de estandarizar las herramientas de detección y la formación adecuada para el correcto uso de la herramienta de detección.

Curiosamente, dicen los autores, los grupos de discusión creían que la detección a los 70 años era demasiado tardía y abogaron por el comienzo temprano (55 años).

En contraste con el cribado, la detección de casos es la evaluación de un subgrupo de individuos identificados por los factores de riesgo conocidos (por ej., problemas cognitivos subjetivos o antecedentes familiares de demencia) que serán realizados por médicos y otros profesionales de la salud.

Aplicación de la OMS (Criterios de Wilson) 

 Criterios para el cribado del deterioro cognitivo y la demencia Deterioro cognitivo Demencia
1. La condición debe ser un problema de salud importante Si Si
2. Debe haber un tratamiento para la condición Algunos Deterioro lento
3. Deben existir servicios para el diagnóstico y tratamiento Algunos Algunos
4. Habría una etapa latente de la enfermedad Incierto SI
5. Debe haber una prueba o examen un para la condición SI SI
6. La prueba debe ser aceptable para la población SI SI
7. se debe comprender adecuadamente la historia natural de la enfermedad Posiblemente SI
8. Debe haber un acuerdo sobre la política para la terapéutica Posiblemente SI
9. El costo total para la detección de un caso debe estar equilibrado económicamente SI SI
10. La detección de casos debe ser un proceso continuo y no solo dedicarse una sola vez a la detección SI SI

El panel de la IAGG apoya firmemente que son los estudios internacionales los que deben determinar el método más rentable para la identificación y el tratamiento del deterioro cognitivo en diferentes contextos y poblaciones. Sin embargo, al igual que la GSA, el panel determinó que, como mínimo, la detección de casos por los médicos y otros profesionales de la salud es importante para mejorar la salud cerebral en todo el mundo.

Instrumentos de detección

Más de la mitad de los panelistas cree que un instrumento de examen ideal debería insumir menos de 5 minutos, aunque para la selección también se consideró que 5 a 7 minutos también es razonable. Existen varios instrumentos de detección validados De éstos, el Ascertain Dementia 8 (AD8) (Comprobación de la Demencia 8) es una herramienta de detección basada en el informante, que también puede ser útil en los pacientes con DCL.

Los ítems  del AD8 están dirigidos a la memoria, la orientación temporal, el juicio y la función. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 92%. El relato del informante se asocia mejor con la enfermedad que el informe del propio paciente. El AD8 ha sido validado en Corea, Brasil, España, Japón, China y Taiwan. También existe una serie de pruebas de evaluación objetivas.

El MiniCog cumple con el criterio de insumir ❤ minutos. El Rapid Cognitive Screen (RCS) (Cribado Cognitivo Rápido) también toma ❤ minutos y ha sido validado en 2 estudios. El SLUMS tiene excelentes curvas de funcionamiento del receptor, y  distingue el DCL como la demencia. Desde una perspectiva internacional, el SLUMS está disponible en 24 idiomas. La “prueba de las 5 palabras” ha sido validada para la EA (especificidad 87%). Tiene un valor predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 93%.

Lleva  2 minutos realizarla y es muy utilizada en Francia. El panel estuvo de acuerdo en que todas estas herramientas, así como otras, son aceptables para el cribado, y su selección queda a criterio del prestador. Para la utilización del instrumento se deben incluir la formación de los médicos y otros profesionales de la salud, y la preparación adecuada del paciente y/o el informante y, el seguimiento inmediato y posterior.

Para identificar a los pacientes que requieren un estudio diagnóstico más completo por un médico especialista, habitualmente  el cribado se realiza mediante una prueba simple con una única anotación en el tiempo, en un solo punto. El rendimiento del individuo en un solo punto en el tiempo no proporciona información sobre la evolución de su funcionamiento cognitivo en el tiempo.

Instrumentos potenciales para la detección del deterioro cognitivo temprano

Ascertain Dementia 8 (AD8)*
MiniCog
The 5 Words
Rapid Cognitive Screen (RCS)
Memory Impairment Screen General Practitioners† Assessment of Cognition
Kokmen Short Test of Mental Status
St Louis University Mental Status Examination (SLUMS)
7-Minute Screen (7MS)
Mini-Mental Status Exam (MMSE)
Telephone Interview for Cognitive Status
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (Short IQCODE)*
Addenbrook’s Cognitive Exam
Interviene un informante
† Interviene el paciente y/o un informante
7; 8; 9 y 10 insumen más de 7 minutos (hasta 15)

00.cognitivo deter

El diagnóstico de las demencias progresivas, como la probable EA, depende del paciente que experimenta el deterioro cognitivo en el tiempo. En la evaluación inicial, esta información se obtiene típicamente a partir de la historia cognitiva. Idealmente, la disminución cognitiva debe ser identificada mediante evaluaciones seriadas (pruebas cognitivas repetidas) a lo largo del tiempo.

El médico puede comparar el desempeño real de un paciente determinado utilizando una prueba cognitiva bien validada con valores normativos establecidos para una amplia gama de grupos de edad y nivel de educación, incluso en una sola ocasión, con los valores esperados para una persona de la misma edad y nivel educativo. Si la eficacia de la prueba es inferior al rango esperado sugiere fuertemente que se ha producido un deterioro.

Un ejemplo de un enfoque de evaluación óptimo de 2 frentes podría incluir la realización de una prueba objetiva para el paciente y la contestación de un cuestionario (como el AD8) para el cuidador o el informante. En general, una herramienta de detección “ideal” debe ser breve, no debe tener costo de derechos de autor y debe poder ser realizada en cualquier lugar y por cualquier individuo debidamente capacitado.

Muchas herramientas de detección tienen limitaciones para las personas de bajo nivel de educación o analfabetas. Por otra parte, se necesitan instrumentos culturalmente adaptados. El uso de biomarcadores para el diagnóstico etiológico fomenta nuestro conocimiento acerca de la evolución de la enfermedad, pero están reservados para los especialistas después de una extensa evaluación.

Esta área de interés emergente ha dado lugar a diferentes opiniones del National Institute on Aging, la Alzheimer’s Association y el International Working Group sobre el papel de los biomarcadores en la evaluación clínica de los pacientes.

Beneficios potenciales del diagnóstico precoz del deterioro cognitivo

Cuando el cribado o el hallazgo de casos revela el deterioro cognitivo, el profesional de la salud puede tomar las medidas apropiadas para el diagnóstico y el tratamiento. Cuando la prueba no detecta deterioro cognitivo, las personas pueden tranquilizarse acerca de su “salud cerebral.” Un cribado negativo puede traer alivio a las personas mayores que temen que sus cambios cognitivos normales, relacionados con la edad, representen el comienzo de la EA.

Se informe o no la detección del deterioro cognitivo a los paciente y sus familiares, los médicos y otros profesionales de la salud  deben saber que su paciente presenta deterioro cognitivo. Para obtener los mejores resultados en el manejo de las enfermedades crónicas, el paciente debe estar activamente relacionado con los profesionales de la salud.

Además de no tomar sus medicamentos, los pacientes con deterioro cognitivo no logran cumplir otras instrucciones sencillas impartidas por sus médicos. Es posible que estos pacientes no comprendan las explicaciones de sus médicos. Lo mismo puede decirse de los miembros de la familia que están presentes cuando el diagnóstico es informado. Por lo tanto, el clínico que informa el diagnóstico debe comprobar que fue comprendido, tanto por el paciente como por sus familiares.

También hay numerosas causas potencialmente reversibles del deterioro cognitivo, como algunas que son claramente tratables cuando el diagnóstico es realizado a tiempo. Esas causas incluyen:

  • Medicamentos anticolinérgicos
  • Polifarmacia
  • Depresión
  • Enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo y la hipercalcemia
  • Hidrocefalia de presión normal
  • Lesiones cerebrales ocupantes de espacio
  • Infecciones y  trastornos por apnea del sueño.
  • Las alteraciones visuales y auditivas pueden generar malos resultados en el cribado cognitivo
  • El aislamiento sensorial prolongado puede provocar deterioro cognitivo.

Las imágenes de hiperintensidad de la sustancia blanca en la resonancia magnética que sugieren daño cerebral isquémico pueden estar causadas por afecciones tratables, de modo que cuando son controladas podría retardarse un mayor daño cerebral isquémico y, posiblemente, el desarrollo de la EA. Entre ellas se incluyen la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia, el tabaquismo y la fibrilación auricular.

Tanto la insuficiencia cardíaca como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocian con mayor riesgo de deterioro cognitivo. Esto indica que el tratamiento precoz y la mejor oxigenación pueden retardar el desarrollo del deterioro cognitivo.

Las personas con diabetes mellitus sufren precozmente el deterioro cognitivo y tienen mayor probabilidad de desarrollar demencia. En los seres humanos y los animales, la hiperglucemia se ha asociado con deterioro cognitivo reversible. Hay evidencia de que algunos cambios en el estilo de vida pueden retrasar el deterioro cognitivo. Los estudios epidemiológicos muestran que las personas que siguen una dieta de estilo mediterráneo son menos propensas a tener deterioro cognitivo.

Por otra parte, el  estudio PREDIMED-NAVARRA mostró que una dieta mediterránea retrasó el desarrollo del deterioro cognitivo después de 6,5 años en comparación con una dieta hipograsa. El aceite de oliva extra virgen mejora la memoria y reduce el daño oxidativo en el ratón SAMP8. En el PREDIMED-NAVARRA, el aceite de oliva extra virgen fue ligeramente mejor que los frutos secos en la mejoría de la cognición. La dieta mediterránea incluye frutas y verduras, pescado 2 veces por semana, aceite de oliva, frutos secos, legumbres y cereales integrales.

La dieta MIND (sigla de Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) que incorpora elementos de la dieta mediterránea y la “dieta “DASH” (siglas de Dietary Approaches to Stop Hypertension) se han relacionado con un riesgo más bajo de deterioro cognitivo y desarrollo de EA. Pero la presencia de esa asociación en los estudios epidemiológicos no prueba causalidad.

Los estudios FINGER y PREDIMED-NAVARRA fueron estudios de intervención controlados que ayudaron a confirmar la causalidad. Aunque los estudios epidemiológicos han comprobado que los alimentos ricos en vitaminas antioxidantes reducen el riesgo de EA, los estudios de intervención con vitaminas antioxidantes han sido decepcionantes, aunque el zheimer’s Disease Co-operative Study y el Activities of Daily Living Inventory mostraron que la administración de 2.000 UI/día de vitamina E logró una ligera disminución de la declinación en la EA, pero significativamente menor.

Del mismo modo, la suplementación con vitamina B no ha sido efectiva, excepto en los casos de una clara deficiencia de esa vitamina o en los países donde el pan no está fortificada con folato. Los estudios preclínicos han demostrado que una combinación de los nutrientes que intervienen en la vía de Kennedy para la biosíntesis de las membranas neuronales (incluyendo el monofosfato de uridina, la colina y los fosfolípidos) aumentó los marcadores indirectos de la formación de sinapsis.

Por otra parte, los estudios in vivo mostraron que el enriquecimiento de la dieta con estos nutrientes mejora la neurotransmisión, el aprendizaje y la memoria. Se ha demostrado que los pacientes con EA pueden tener una deficiencia parcial de algunos de estos nutrientes esenciales. Esto llevó al desarrollo de una combinación de nutrientes específicos (Souvenaid®) que ha sido probada en los seres humanos. Aunque los resultados fueron negativos en las personas con demencia establecida, en los pacientes con deterioro cognitivo temprano se obtuvo una mejoría inmediata del déficit verbal y la memoria, la que se sostuvo durante un período de 12 meses sin presentar ningún problema de seguridad.

Un estudio de la Unión Europea, el Lipidiet Consortium examina los efectos en las personas con EA prodrómica. Los triglicéridos de cadena mediana (Axona), que se metabolizan a cuerpos cetónicos, tienen un efecto pequeño sobre la memoria en los individuos APOE4-negativos, pero se necesitan más estudios. En general, el grupo de consenso llegó a la conclusión de que una dieta de tipo mediterráneo es una recomendación razonable para las personas con disfunción cognitiva temprana, mientras que espera más evidencia para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve. Son necesarios más estudios para proporcionar evidencia de la eficacia de formulaciones dietéticas especiales.

Un análisis de población halló que el riesgo de EA en EE. UU. Europa y Reino Unido fue más elevado debido a la inactividad física. Un metaanálisis de estudios prospectivos de personas sin demencia (n = 33.816) halló que el ejercicio físico protegió de la declinación cognitiva. Un metaanálisis de Cochrane indica que el ejercicio físico modificó la memoria a largo plazo y la atención auditiva.

Otro metaanálisis de 14 ensayos controlados y aleatorizados halló que el ejercicio tuvo solamente un efecto significativo muy pequeño en la mejoría de la fluidez verbal. Wang et al. hallaron un efecto del ejercicio sobre la función cognitiva global. Muchos de estos estudios fueron realizados durante períodos relativamente cortos. Un estudio del entrenamiento en ejercicios aeróbicos de un año de duración en adultos mayores mostró mejoría de la memoria y del volumen del hipocampo. Sin embargo, en otro estudio más pequeño de 1 años de duración, los investigadores no hallaron ningún efecto sobre la cognición.

En otro estudio del entrenamiento de la resistencia de personas con DCL mostró una mejoría significativa en la función cognitiva global y el mantenimiento de la función ejecutiva a lo largo de 18 meses. En el estudio Fitness for Aging Brain, la actividad física mejoró los puntajes cognitivos, en comparación con un programa educativo aplicado durante los 18 meses de seguimiento.

Un metaanálisis de 2.533 participantes halló que el Tai Chi mejoró la función ejecutiva y la función cognitiva global, lo que fue confirmado por un estudio reciente. A pesar de la fuerte evidencia epidemiológica de una relación entre la aptitud física y la cognición, los estudios de intervención no han mostrado grandes efectos y ninguno ha demostrado una acción protectora sobre la base de los marcadores de enfermedades neurodegenerativas, incluyendo la EA.

Por otra parte, ninguno de los estudios mostró que los efectos cognitivos positivos se reflejen en la vida cotidiana; es decir, los efectos no fueron clínicamente significativos. Como el ejercicio físico tiene muchos beneficios para las personas mayores y en general es recomendado, el panel hizo suya esta recomendación para las personas con deterioro cognitivo.

Epidemiológicamente, hay menos deterioro cognitivo en las personas que tienen mayor nivel de participación en la actividad intelectual, ejecución de un instrumento musical o  la danza.

El Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) (Entrenamiento Cognitivo Avanzado para una  Vejez Vital e Independiente) planificó ejercicios 1 vez/semana durante 10 semanas para 2.832 personas mayores. Con estos ejercicios, los participantes mostraron una mejoría en la memoria, el razonamiento y el procesamiento de datos, incluso después de 5 años de seguimiento, aunque todavía no se ha establecido si los beneficios del entrenamiento se traducen en una mejoría en las actividades del mundo real.

En las personas con demencia leve a moderada, la terapia de estimulación cognitiva ha demostrado que mejora la cognición. Esta terapia también mejoró la calidad de vida y es al menos tan eficaz como los inhibidores de la colinesterasa en las personas con tratamiento para la demencia.

La terapia de reminiscencia ha demostrado que tiene un pequeño efecto en la cognición y posiblemente en la calidad de vida. La combinación de entrenamiento cognitivo y ejercicios puede mejorar la función cognitiva y el estado funcional en los adultos mayores, pero se requieren más estudios.

En los adultos mayores, el entrenamiento en videojuegos produce efectos positivos sobre la cognición global, la memoria, el tiempo de reacción y la atención. La Agency for Healthcare Research and Quality (Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud) hizo un metaanálisis que examinó los factores asociados a la declinación cognitiva.

En general, la evidencia sugiere que las actividades físicas y cognitivas se asociaron con menor deterioro cognitivo en el  envejecimiento. Sin embargo, no hay evidencia de una relación causal, y la National Institute on Aging State-of-the-Science Conference (Conferencia del Instituto Naciconal sobre el Estado de la Ciencia en el Envejecimiento) no pudo hacer recomendaciones seguras para preservar la salud cognitiva sobre la base de la evidencia existente.

Teniendo en cuenta que el deterioro cognitivo y la demencia / EA son trastornos multifactoriales, para lograr un efecto preventivo óptimo puede ser necesario apuntar simultáneamente a varios factores de riesgo.

El estudio Finnish Geriatric Intervention (Intervención Geriátrica Finlandesa) para la prevención del deterioro cognitivo y la discapacidad (FINGER) es el primer estudio prolongado importante, aleatorizado y controlado, y muestra que la intervención en múltiples dominios del estilo de vida puede mantener la función cognitiva y reducir el deterioro cognitivo en los individuos mayores en situación de riesgo.

En este estudio de 1.260 personas de 60 a 77 años se utilizó el Puntaje de Riesgo de Demencia. La mitad fue asignada al azar al grupo de intervención multidominio (que consiste en ejercicios físicos, dieta saludable, dieta cognitiva y seguimiento del riesgo vascular) y la otra mitad a un grupo control que recibió solamente asesoramiento regular acerca de su salud. Después de 2 años, el grupo de intervención mejoró significativamente el puntaje de la batería de pruebas neuropsicológicas (resultado primario) y disminuyó el riesgo de deterioro cognitivo, en comparación con los controles. Se está realizando un seguimiento prolongado (hasta 7 años) para determinar el efecto sobre la incidencia de la demencia y la EA, otros resultados de salud y,  la adhesión a largo plazo de la intervención del estilo de vida.

En Europa hay otros 2 ensayos controlados y aleatorizados grandes multidominio cuyo objetivo es prevenir el deterioro cognitivo y la demencia: el estudio MAPT en Francia, y el estudio pre-DIVA en Holanda. Se está a la espera de sus resultados. Los grupos de investigación de estos 3 ensayos (FINGER, MAPT, pre-DIVA) han establecido la European Dementia Prevention Initiative (Iniciativa Europea de Prevención de la Demencia: EDP) con el objetivo de mejorar el uso de los datos disponibles.

A través del análisis de datos combinados (un total de >6.000 participantes) y el intercambio de experiencias sobre cuestiones metodológicas, la EDPI pretende mejorar las estrategias preventivas multidominio que pueden ser probadas en estudios más amplios. Los panelistas de AGG reconocieron la escasez de ensayos aleatorizados de alta calidad para hacer recomendaciones, pero en general estuvieron de acuerdo en recomendar que todas las personas con deterioro cognitivo temprano hagan los cambios del estilo de vida propuestos por el FINGER.

Los inhibidores de la colinesterasa no mejoran la cognición en las personas con DCL (con la posible excepción de la EA prodrómica). La memantina no debe utilizarse en la EA de reciente comienzo. El deterioro cognitivo de cualquier nivel de gravedad crea problemas importantes a las personas y sus familiares. El reconocimiento precoz sienta las bases para la participación continua de los pacientes, familiares y médicos centrados en la persona, que en conjunto pueden optimizar los resultados médicos y psicosociales a lo largo del tiempo.

El reconocimiento precoz del deterioro cognitivo permite a la persona replantearse sus objetivos de vida y anticipar directivas para la salud, cuestiones legales y asuntos financieros, según sus preferencias. Esto también permite a la persona trabajar con su familia para identificar y evitar riesgos potenciales mayores (por ej., susceptibilidad al robo; vagabundeo; uso inseguro de herramientas, electrodomésticos y armas de fuego y, la conducción de automotores).

El reconocimiento temprano también permite educar a la persona y la familia sobre los efectos del deterioro cognitivo y participar en las actividades que mitigan el estrés. Por último, la detección temprana brinda a los individuos la oportunidad de tomar sus propias decisiones informadas y participar en la investigación.

Recomendaciones para el manejo del deterioro cognitivo temprano

• Pasar bastante tiempo con el paciente y, cuando es apropiado, con la familia, para asegurar la comprensión máxima de la condición y la atención recomendada. Proporcionar instrucciones escritas. Cuando sea necesario, incorporar un colaborador en la atención para ayudar a llevar a cabo las recomendaciones.

• Identificar todas las causas potencialmente reversibles de deterioro cognitivo.

•  Asesorar sobre las prácticas del estilo de vida y hacer el seguimiento de su aplicación:
i. Dieta mediterránea o similar incluyendo el aceite de oliva.
ii. Ejercicio físico.
iii. Actividades Intelectuales.
iv. Terapia de estimulación cognitiva para personas con EA precoz o moderada.

• Discutir el uso potencial de inhibidores de la colinesterasa en personas con EA.

• Animar al paciente a planificar directivas avanzadas para la salud, cuestiones legales y asuntos financieros: Hacer el seguimiento para verificar su cumplimiento.

•  Educar al paciente y su familia mediante especializadas reconocidas (por ej., la Alzheimer´s Association  en EE.UU.).

•  Tomar medidas para evitar los riesgos principales asociados con el deterioro cognitivo (por ej., manejo del dinero, pulsera “retorno seguro”, disposición apropiada de las herramientas y las armas peligrosas, conducción de automotores).

• Fomentar la identificación y el uso de servicios de apoyo (por ej., grupos de apoyo, familiares y amigos comprometidos en las actividades).Proponer la posible participación en la investigación y ayudar a la persona a tomar sus propias decisiones informadas.

Fragilidad cognitiva

Fragilidad cognitiva es un término que ha surgido recientemente en la literatura geriátrica, inspirado en posibles vínculos paralelos y posibles mecanismos subyacentes comunes con el síndrome de fragilidad física. La fragilidad física se ha definido como “un síndrome médico con múltiples causas y contribuyentes que se caracteriza por disminución de la fuerza, la resistencia y la función fisiológica, aumentando la vulnerabilidad de una persona para desarrollar una mayor dependencia y/o morir.”

Recientemente se ha reconocido que un subgrupo de personas con deterioro cognitivo tiene menor capacidad de recuperación y deterioro funcional que interactúan con la fragilidad física.

Las pruebas afines sugieren que el estado cognitivo representa una parte importante del síndrome de fragilidad. Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la fragilidad y el deterioro cognitivo en la vejez, la incidencia del DCL y la EA y, las demencias no-EA.

Se ha propuesto definir a la fragilidad cognitiva como: la disminución de la función cognitiva (puntaje de calificación de demencia clínica = 0,5) con deterioro cognitivo derivado de la enfermedad física o cerebral, o el envejecimiento acelerado del cerebro en ausencia de evidente enfermedad cerebral. Para evocar el término de fragilidad cognitiva tiene que coexistir la fragilidad física.

Se manifiesta comúnmente por la disfunción ejecutiva (corteza frontal) y menos por defectos amnésicos puros (corteza temporal mesial). Otros han sugerido que las deficiencias de la función ejecutiva y la memoria en los pacientes frágiles o prefrágiles pueden ser de similar magnitud.

Existe algunas pruebas de que, incluso en el envejecimiento normal, tanto el deterioro cognitivo como la fragilidad física suelen coexistir. Estudios de sección transversal hallaron un elevado nivel de coexistencia entre las tasas del deterioro cognitivo y la demencia y la fragilidad física. En estudios longitudinales, la fragilidad predijo el deterioro cognitivo y la incidencia de demencia, mientras que el deterioro cognitivo predijo la fragilidad. La pérdida de la función ejecutiva y la mala atención están particularmente asociadas a la marcha lenta.

Cada vez hay más evidencia de que las personas con hiperintensidades de la sustancia blanca tienen problemas del equilibrio, dificultad para recuperarse y bajo rendimiento, lentitud en la marcha y aumento de las caídas. Las hiperintensidades en la sustancia blanca también predicen la declinación funcional.

Los panelistas coincidieron en que en las personas con deterioro cognitivo se debe buscar la fragilidad física y viceversa. Aunque el concepto de fragilidad cognitiva puede eventualmente producir ideas útiles y ampliar la previsibilidad de los resultados funcionales y de la enfermedad, los panelistas consideraron prematuro incorporar la fragilidad cognitiva en el léxico del diagnóstico y acordaron que se requieren más estudios sobre la interacción entre  las 2 entidades y su fisiopatología.

Conclusión

Se llegó a la conclusión que se debería hacer la evaluación de la función cognitiva (subjetiva y objetiva) a todas las personas ≥70 años que visitan a su médico, al menos una vez al año. Los objetivos de esta evaluación son: identificar la enfermedad tratable, proporcionar orientación sobre el estilo de vida para tratar de frenar el deterioro cognitivo, establecer el grado de comprensión de los pacientes, de las instrucciones médicas, y permitir que ellos y sus familias obtengan la adecuada preparación, si es que están en riesgo de desarrollar demencia.

Aunque este propósito varía según el contexto y las circunstancias, se acordó que los instrumentos de detección deben poder hacerse en menos de 3 a 7 minutos. Se consideró que un componente importante para el hallazgo de casos es demostrar el desarrollo del deterioro en el tiempo, mediante el seguimiento longitudinal del individuo.

El concepto de fragilidad cognitiva fue visto como de interés pero se necesita más investigación y desarrollo. El panel remarcó la necesidad de un mayor compromiso social para promover la salud cognitiva. Se sugiere que en la comunicación con el público se utilice el término “salud cognitiva (cerebral) “, el cual puede ser más aceptable que hablar de deterioro cognitivo o demencia.

 

MUERTE DIGNA. Aspectos éticos y legales

 

MUERTE DIGNA (aspectos éticos y legales)  09 SEP 15 Fuente: http://www.intramed.net/

EL DERECHO EN LOS FINALES DE LA VIDA

Los aspectos éticos y legales de la muerte en el ámbito médico, el encarnizamiento pseudo-terapéutico, eutanasia, muerte digna y adecuación del esfuerzo terapéutico. El abordaje de especialistas de prestigio internacional sobre temas que ningún médico puede desconocer.

Autor: Por Ignacio Maglio y Sandra M. Wierzba Fuente: Diario La Ley 

INDICE:  1.  |

“…La muerte es vida vivida, la vida es muerte que viene”, J. L. Borges.
Publicado en “La Ley”, diario del 7/9/15, TLL 2015-E

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1. Introducción

La muerte es uno de los núcleos simbólicos más omnipresentes en cualquier comunidad y cultura. Su significado y sentido se construyen desde un universo de apreciación colectiva que excede el simple dato biológico del fin de la vida.

El fenómeno saliente de los tiempos que corren está dado por el ocultamiento de la muerte, un determinado“ethos” médico y jurídico que solo conciben la muerte desde limitadas cosmovisiones, en donde predominan la negación, el rechazo, la omnipotencia y la ausencia de consideración de los deseos y preferencias de los pacientes y sus familias.

El “empecinamiento pseudo terapéutico” es la cara visible del ocultamiento del morir y la muerte. Resulta lógica entonces la amenaza de la desapropiación de la propia muerte, de la que da cuenta la siguiente reflexión:  “Cuando llegue la enfermedad fatal, espero estar lúcido y que se me ayude a verla con claridad; el problema será como resistir, cómo evitar el tratamiento sin demasiado sufrimiento natural. La enfermedad es menos atemorizadora si se reflexiona sobre ella. Los interminables exámenes, los tratamientos y todo el aparato médico no me tranquilizan; me angustian. Voy a luchar por tener poder, en lugar de ofrecer con calma mi flanco a un ungüento. El problema más urgente será encontrar un médico, no una cura”1 .

En las unidades de cuidados críticos, con frecuencia la muerte transcurre en soledad, en ausencia de afectos y con el predominio de la parafernalia tecnológica deshumanizante. En este sórdido escenario, se intenta aliviar el sufrimiento a pesar de todas esas limitaciones 2 3 4 .

En cambio, el proceso del morir extrahospitalario requiere cuidados médicos, pero fundamentalmente acompañamiento afectivo y espiritual, así lo indica la experiencia de equipos de salud en cuidados paliativos, siendo  imprescindible la alteridad de la comunicación, la presencia del otro y la cooperación6.

La falta de protagonismo del paciente y de su entorno en la toma de decisiones en los finales de la vida, continúa siendo el escenario más frecuente; las opiniones de los familiares no siempre son debidamente consideradas en  las discusiones académicas, médicas, éticas y jurídicas7 y el ejercicio defensivo de la medicina en esta sociedad especialmente litigiosa, no es ajeno a estos fenómenos.

En tal escenario y con mayor énfasis en la última década, las decisiones de los finales de vida se han desplazado desde la tríada paciente-familia-médico hacia el Poder Judicial. Así las cosas, la “muerte digna” es hoy una cuestión significativa para el Derecho, que se  ha adentrado en sus circunstancias, en un intento por evitar o minimizar los conflictos que derivan de su implementación.

2.- La experiencia jurisprudencial

En los últimos años, distintos casos emblemáticos han sido epifenómenos de esta nueva tanatología. En el caso Albarracini Nieves8, la Corte Suprema de Justicia de la Nación pudo reafirmar que todo adulto competente tiene derecho a negarse a una transfusión sanguínea, si ello no compromete a terceros. Ello fue así, luego de cientos de reclamos judiciales en los cuales los conflictos entre valores y creencias de los pacientes y de sus grupos familiares, la convicción de los profesionales sobre su deber de conservar la vida en cualquier circunstancia y un claro ejercicio defensivo de la medicina moderna, quedaron manifiestos.

En el caso M., una joven lúcida que padecía una patología valorada como  incurable y que le imponía graves sufrimientos pidió que la “durmieran para siempre”, es decir reclamó por su derecho a no asistir a su propia muerte9.  En otro precedente, fueron los padres de una niña que padecía un estado vegetativo persistente desde su nacimiento -calificado como irreversible por tres Comités de Bioética-, quienes pidieron que “la dejaran ir”, es decir, que los profesionales de la salud adecuaran el esfuerzo terapéutico, retirándole el respirador artificial. Ambos casos tuvieron gran repercusión mediática10, e impulsaron la sanción de la llamada “Ley de Muerte digna”11, norma que si bien no significó una modificación normativa esencial –pues el derecho a la negativa de atención se hallaba contemplado ya en otras disposiciones-, tuvo la virtud de nombrar más detalladamente tal delicada materia, facilitando la resolución de ciertos conflictos habituales en la atención nosocomial, en una sociedad que se caracteriza por ser especialmente litigiosa12 .

El último caso resuelto por la Corte Suprema de Justicia de la Nación sobre esta materia,  también generó gran interés público, y decidió convalidar la decisión de un tribunal superior provincial, y aceptar la petición de los familiares de un paciente con patología neurológica irreversible, para el retiro del soporte vital.

Los precedentes mencionados tienen determinados rasgos comunes, pero comulgan en una controversia fundamental y epistémica en cuanto a la noción de muerte digna y su confusión con prácticas eutanásicas. En todos los casos –pensamos-, tanto el encarnizamiento seudoterapéutico, como el empecinamiento judicial obedecieron a equívocos y distorsiones sobre el sentido de la dignidad en los finales de vida. Frágiles deontologías y aparentes presupuestos morales subyacentes contribuyen al desencuentro y a la controversia, por ello es preciso que tanto desde el Derecho, como desde la Bioética, se pueda argumentar racionalmente sobre los principios y derechos en juego, para por un lado evitar la judicialización, como sugiere la Corte Suprema, y por otro y sobre todo, permitir que las personas puedan morir en dignidad y en paz, sin interferencias seudo morales, médicas o jurídicas.

3. Las Decisiones en los Finales de la vida. Salud Individual y Colectiva

Además de pertenecer  a la única especie con conciencia de finitud, los seres humanos en su mayoría morimos tras un período de enfermedad crónica evolutiva13. A pesar de ello, aún no es frecuente la reflexión sobre los mejores modos de transitar el final de nuestra existencia.

Las decisiones en los finales de la vida son aquellas que involucran a la persona cuyas funciones vitales se encuentran seriamente comprometidas y que pueden afectar su dignidad e integridad, así como tener un impacto significativo en la calidad, lugar y tiempo de morir14.  Estas decisiones han cobrado importancia en la medida que el avance de la ciencia y de la tecnología fue permitiendo la prolongación de la vida por un tiempo y en condiciones que antaño hubieran resultado inimaginables.

Esta última etapa se ha ido transformando en un asunto médico15 y jurídico, esta apropiación deshumanizó y desculturalizó el morir; generando hospitalización y judicialización innecesarias; todo ello a pesar que morir en casa16, continúa siendo el escenario preferido para transitar los finales de la vida17.  La medicalización del morir se observa dramáticamente en el “encarnizamiento seudoterapéutico”, es decir en la negación de la muerte, con la imposición de medidas extraordinarias y/o desproporcionadas que prolongan la vida de forma artificial, penosa y gravosa. Médicos con trabajo en unidades de terapia intensiva han considerado al encarnizamiento como una deformación de la medicina, “la sobreatención médica divorciada de todo contenido humano constituyéndose en el paradigma actual de la indignidad asistencial”18.

Ahora bien, la medicalización es posible si hay cierto nivel de aceptación social. Allí opera el concepto de “futilidad”, como el deseo persistente en la aplicación de medidas, sin utilidad terapéutica alguna.  En cambio, desde cosmovisiones culturales distintas a las “occidentales”, se ha expresado con claridad y sencillez que “no hay ninguna dignidad en tratar de curar lo incurable” .

Además, la propia comunidad requiere la desmedicalización de la muerte. En este sentido, existen estudios en los cuales al consultarse a personas sanas  sobre si deseaban morir en sus casas u hospitalizadas, se determinó que en su mayoría, preferían morir en su casa. Algunos estudios anteriores habían arrojado similares resultados con enfermos en estado terminal.

Por su parte, la interpretación sobre los deseos en los finales de la vida por parte de médicos jóvenes, muestra la preferencia en limitar determinadas prácticas como la reanimación. Una encuesta realizada hace pocos años  sobre  mil cien médicos jóvenes que estaban finalizando su residencia en distintas especialidades en los Estados Unidos, dio cuenta de que nueve de cada diez de ellos optarían por no recibir reanimación al final de la vida . A pesar de los resultados de ese estudio, en ese mismo ámbito, la indignidad fue el dato saliente en los finales de vida, exhibiéndose una atención fragmentada de los enfermos graves, que eran sometidos a tratamientos ineficaces que atentaban contra su dignidad y calidad de vida. Hubo además evidencias  que dieron cuenta sobre el hecho que la mayoría de habitantes de ese país estaba muriendo de enfermedades crónicas, que la cuarta parte del total del presupuesto del programa de cobertura de seguridad social administrado por su gobierno (Medicare) se gastaba en los servicios a los beneficiarios en el último año de vida, con un cuarenta por ciento de ese monto destinado al tratamiento de los pacientes dentro de los últimos treinta días de vida . Se observan fenómenos similares a nivel mundial.

Ello nos lleva a reflexionar sobre el conflicto que supone la necesidad de distribuir equitativamente recursos escasos para la satisfacción de necesidades múltiples, pero en un escenario en el que el progreso científico ha ampliado de manera exponencial las necesidades materiales de los seres humanos y la posibilidad de satisfacerlas, y en el que las normas fundamentales garantizan el disfrute del nivel más alto de la salud. Así las cosas, cabe preguntarse: ¿qué alcances debe darse a las normas fundamentales cuando expresan que debe garantizarse el disfrute de tal nivel máximo de salud?  ¿Acaso la asignación de recursos económicos para la atención de un paciente en particular reconoce algún tipo de límite, o bien las disposiciones constitucionales deben interpretarse literalmente para no desjerarquizar tal derecho de primer categoría? Y ¿de qué modo se resguardan los derechos de otros pacientes, a tenor del principio constitucional de igualdad?.

La brecha existente entre el ideal previsto en las normas fundamentales sobre salud –según su aplicación por los tribunales, ante los múltiples amparos que hoy se presentan-, y las posibilidades de su materialización fáctica, resulta evidente.  Y tal brecha se acentúa y exige una reflexión detenida en la implementación de las políticas públicas de las que participan los tres poderes del Estado, si se piensa en destinar ingentes recursos al financiamiento de tratamientos fútiles.

En nuestro país, la protección de la salud fue explícitamente consagrada en la Constitución nacional reformada en 1994 y en los Tratados Internacionales que a ella se incorporaron con igual jerarquía. Y tal protección se renovó en el Proyecto de Reforma del Código Civil y Comercial , y en profusas normas sanitarias específicas. Pero también por ley, se fijaron límites a las coberturas básicas obligatorias que todos los prestadores deben asumir (“Programa Médico Obligatorio”).

Existen, además, experiencias internacionales y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, que dan cuenta del aporte sustancial de un nuevo paradigma en la salud pública consistente en la Atención Paliativa, que amplía el tradicional abordaje de los Cuidados Paliativos, y que consiste en la mejora de la gestión sanitaria global, al permitir un uso racional y una distribución con mayor carga de equidad de los recursos disponibles.

La nueva cultura paliativa , ya presente en nuestra legislación ,  presenta un modelo impregnado de equidad y que integra distintas acciones para la mejora de la calidad de vida desde una identificación oportuna de la necesidad del tratamiento paliativo, pasando por una evaluación multidimensional del proceso de enfermedad, anclado en el respeto por la autonomía de las personas y sustentado en un adecuado entrenamiento y gestión de la atención.

4.- Precisando los términos. Eutanasia, Muerte Digna y Adecuación del Esfuerzo Terapéutico

Una adecuada aproximación a los derechos en los finales de la vida obliga a precisar los términos; en especial la “eutanasia”, ya que los desencuentros en su definición han provocado distorsión sobre la efectividad y moralidad de prácticas en los finales de la vida.

Las calificaciones de la eutanasia en modalidades pasivas no han tenido un efecto práctico esclarecedor, todo lo contrario. En razón de ello, la definición debería quedar reducida a aquellos supuestos que consisten en provocar la muerte de un paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio, por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal ; siendo el único supuesto que podría ser considerado un delito penal en nuestro ordenamiento jurídico. Coincide con este criterio, evidentemente, la letra del nuevo Código Civil y Comercial en su art. 60 y la Ley de Derechos del Paciente en su art. 11 , al considerar inexistentes las directivas anticipadas que importen desarrollar prácticas “eutanásicas”.

Esta definición, ampliamente aceptada en la medicina, en especial en especialidades críticas, permite despejar cualquier duda sobre los alcances de la definición de la eutanasia, excluyéndose varias hipótesis, algunas mal denominadas formas pasivas, que se vinculan con la promoción de la dignidad en los finales de vida, sobre todo aquellas que tienen que ver con la abstención o retiro del soporte vital.

A pesar de ello, determinado sector de la doctrina nacional promueve otra aproximación a la eutanasia, definiéndola como «una acción o una omisión que por su naturaleza o en la intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor».

La insistencia inapropiada de incluir formas pasivas cierra la oportunidad de incluir prácticas que nada tienen que ver con intenciones de abreviar el curso vital, sino con asegurar una muerte digna, esto es: el control y el alivio del dolor y del sufrimiento, el acompañamiento afectivo y espiritual, el respeto por la autonomía y la adecuación del esfuerzo terapéutico a las necesidades de cada persona.

La Corte en el emblemático caso “D., M. A. s/declaración de incapacidad” , ha expresado con claridad que no se trata de la promoción de prácticas eutanásicas, sino del respeto a la autonomía personal y al sentido de dignidad que cada persona elige en los finales de la vida.

A pesar de su claridad y contundencia, el fallo generó controversias  entre aquellos que pretenden ampliar los alcances de la eutanasia. Se dijo: “…al respecto, nos permitimos discrepar con el Alto Tribunal. Consideramos que el cese de la alimentación y la hidratación de suyo se realiza como acción ordenada a provocar la muerte. No configura un supuesto de renuncia al encarnizamiento terapéutico, sino una omisión que provoca la muerte y por tanto afecta el derecho a la vida. Hay que tener en cuenta que la alimentación y la hidratación son cuidados ordinarios y proporcionados, debidos a todo ser humano por el solo hecho de ser tal… existe una proporcionalidad en la provisión de cuidados fundamentales como son la hidratación y alimentación para el sustento biológico de la persona… de esta forma se ve evidenciada una contradicción con el art. 11 de la Ley 26.529, que prohíbe las prácticas eutanásicas. De allí que se afirme que el caso es una forma de eutanasia o muerte provocada por omisión.”

Los equívocos e imprecisiones también estuvieron presentes en el fallo de primera instancia que rechazó el pedido de retiro del soporte vital de las hermanas de D., M. A. –según pensamos-, al expresarse: “… el no brindar medicación antiinfecciosa impediría a su vez continuar con la hidratación/alimentación lo que provocaría el deceso aun cuando fuere indirectamente, irrumpiéndose así, franca y flagrantemente, en el campo eutanásico repudiado por nuestro ordenamiento…”.

La doctrina y jurisprudencia nacional señalada navegan a contracorriente de una adecuada interpretación de la normativa aplicable, incluso parecen ignorar el reconocimiento en el derecho comparado del  rechazo de tratamientos médicos, la aceptación de las directivas anticipadas y la regulación de la “muerte digna” , en donde se aceptan con claridad prácticas vinculadas a la adecuación del esfuerzo terapéutico y se  prohíbe en cambio la “eutanasia activa”, aunque suavizándose su castigo penal,  en  ciertos países .

Así todo, se observa un creciente apoyo a la desincriminización de la   eutanasia, como en el caso de España, donde se realizaron encuestas sobre esta materia, resultando que un 41,5% de las personas consultadas respondió que los enfermos deberían tener el derecho a recibir el suicidio médico asistido (como práctica cercana a la idea de eutanasia). Otra encuesta elevó el porcentaje de idénticas respuestas al 76%; mientras que más de la mitad de los médicos consultados por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos apoyó una ley de despenalización de la eutanasia.

En el ámbito de Latinoamérica, a partir de 2014 y a través de la Sentencia T-970 de la Corte Constitucional de Colombia, el Ministerio de Salud reglamentó la eutanasia, constituyendo el primer y hasta hoy único antecedente de la región que legalizó el procedimiento.   La reglamentación colombiana establece que el procedimiento de eutanasia debe cumplir los siguientes requisitos:

  • El enfermo terminal, quien debe ser mayor de edad, debe expresar su voluntad de practicarse este procedimiento a su médico tratante.
  • El médico debe presentarle al enfermo todas las opciones y alternativas terapéuticas a las que puede someterse para tratar su enfermedad.
  • La persona, luego de escuchar dichas opciones, debe nuevamente reiterar su voluntad de practicarse dicho procedimiento.
  • El médico tratante le entregará la información a un comité integrado por un médico especialista, un abogado y un psiquiatra o psicólogo clínico que dictaminará sobre el cumplimiento de las condiciones en el plazo de diez días.
  • Si el comité dice que se debe continuar con el procedimiento, nuevamente se le pregunta al paciente si está seguro, y  si éste decide que sí quiere aplicarlo, el hospital tiene un plazo de quince días para aplicar el protocolo médico determinado por el Ministerio.

    La eutanasiaen esos términos se encuentra claramente vedada en Argentina, pero la evolución de las prácticas mal denominadas “pasivas”, tuvieron distintas denominaciones. Al comienzo fue la abstención y/o retiro del soporte vital .  Luego la “limitación del esfuerzo terapéutico”, terminología que recibió críticas razonables, ya que “limitación” desde lo simbólico podría generar la percepción equívoca del abandono del cuidado; por ello resulta preferible el concepto de “adecuación del esfuerzo terapéutico”, como resultado del encuentro participativo entre médicos y pacientes, anclado en la confianza y el mutuo respeto; ello no significa “dejar de hacer” o no “hacer nada”, sino realizar otro tipo de prácticas relacionadas con las necesidades reales de cada paciente.

    La adecuación del esfuerzo terapéutico, además de ser sinónimo de buena práctica en los finales de la vida, es la materialización de un uso racional y equitativo de los recursos y está considerada como un estándar de calidad en los servicios de terapia intensiva.  Uno de sus aspectos esenciales  es su debida documentación y registro, ya que el desconocimiento por los pacientes de la posibilidad de optar –por ejemplo-, por las órdenes de no reanimación, puede generar medidas indeseables como el ingreso inapropiado a las unidades de terapia intensiva e implementación del soporte vital, con  altos costos, en términos de sufrimiento y de recursos .

    El Dictamen de la Procuradora General en el caso D., M. A. también echó luz sobre el sentido de la adecuación del esfuerzo terapéutico, en cuanto privilegió la noción de calidad de vida por encima de una frágil sobrevida a cualquier costo. Cabe destacar que las conclusiones fueron elogiadas por un sector de la bioética nacional que destacó la defensa de la muerte digna y la evitación del ensañamiento y de la fútil prolongación de la vida.

    A su vez, este tipo de adecuación es consistente con la reconsideración de las metas de la medicina, entendidas para este caso como “el alivio del dolor y el sufrimiento causado por la enfermedad, la asistencia y curación de los enfermos, el cuidado de los que no pueden ser curados, la evitación de la muerte prematura y la procuración de una muerte en paz”.

    5.- Las directivas anticipadas: forma y contenido

     5.1. Normas especiales

    Las directivas anticipadas consisten en la declaración de voluntad de una persona rechazando la implementación de métodos que considera extraordinarios y desproporcionados que prolongan artificialmente la  vida. . Fueron consideradas actos unilaterales sobre las condiciones y circunstancias preferidas para un buen morir  y desde otra lectura, pueden considerarse expresiones propias de un consentimiento informado en sentido amplio, en la medida en que suponen decisiones por las que se aceptan o bien se rechazan determinados tratamientos médicos con antelación y en base al conocimiento  que el interesado debe tener previamente sobre los alcances de tales tratamientos.

    En nuestro país, aún con anterioridad a la vigencia de la Ley de Derechos del Paciente que las incorpora expresamente, estas declaraciones tenían pleno efecto legal , más allá de su escasa utilización. Es que ciertas interpretaciones basadas en el temor infundado en el “síndrome judicial ” y el ejercicio de la medicina defensiva,  provocaron limitaciones para el acceso al efectivo al derecho a formular directivas anticipadas, promoviendo la consecuente judicialización .

    El panorama descrito y la repercusión mediática de la acción de familias que reclamaban el retiro de soporte vital en sus parientes, promovió la rápida sanción de la denominada “Ley de Derechos del Paciente” (L 26.529/09) y una posterior modificación, mal llamada “Ley de Muerte Digna”, (26.742/12).

    En la ley se reconoció el derecho a “aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad”. Pueden así ser objeto de rechazo: procedimientos quirúrgicos, soportes vitales, incluyéndose la alimentación o hidratación artificiales cuando su único objetivo sea la prolongación de la agonía. Se aclara además que debe respetarse la negativa, salvo aquellos supuestos que trasunten prácticas eutanásicas. Con la reforma introducida por la ley 26742/12 se agregó un párrafo al art. 11 de la de Derechos del Paciente, del siguiente tenor: “La declaración de voluntad deberá formalizarse por escrito ante escribano público o juzgados de primera instancia, para lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos. Dicha declaración podrá ser revocada en todo momento por quien la manifestó”, precisándose los alcances de esta formalidad en la reglamentación . Y según pensamos, esta disposición desconoce la realidad asistencial y hospitalaria, es francamente desproporcionada y de dudosa constitucionalidad.

    Al respecto, se ha interpretado que sin perjuicio del valor y utilidad que podrá tener la exigencia formal citada en muchos casos, ésta sólo tiene carácter ad probationem, pudiendo también formalizarse las directivas anticipadas por otros medios, en cuanto sean respetuosos de la voluntad del enfermo y supongan la administración previa de información adecuada .  Por otra parte, la norma admitió la designación de un interlocutor para que llegado el momento procurara el cumplimiento de las instrucciones del paciente; la obligación de los profesionales y de la institución de respetar la manifestación de voluntad autónoma del enfermo; la previa consulta a un Comité de ética cuando las directivas implicaren el desarrollo de prácticas eutanásicas y su invalidez cuando hubieren sido otorgadas por personas menores o incapaces .

    5.2. Las directivas anticipadas en el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación. Aspectos esenciales

    El Código Unificado contiene una disposición específica referida al concepto de directivas anticipadas. Dispone que: “…La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela. Las directivas que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no escritas. Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento” (art. 60).

    En general, cabe formular a su respecto iguales consideraciones a las formuladas con relación a las previsiones especiales ya vigentes en nuestro país (Ley 26529/09, texto conf. Ley 26742/12). Pero se observan algunas diferencias, que merecen una interpretación renovada.

    En este sentido, el legislador ha confirmado la exigencia de un requisito claro y distinto al que constituye un principio general para decisiones sobre salud. Aquí se requiere “plena capacidad” y ello exige ser mayor de edad, en un todo de acuerdo con lo previsto por la Ley de Derechos del Paciente .

    Algunos valiosos trabajos sobre el tema expresan que no se advierte cuál es el sentido de excluir a niños competentes de la posibilidad de dejar establecido este tipo de previsiones, que se vinculan con el respeto de su autonomía en materia de derechos personalísimos y con su derecho a morir con dignidad, destacando que a menudo se observa que los jóvenes que han llevado tiempo hospitalizados o sometidos a largos tratamientos maduran profundamente. Se propone incluso que las normas que requieren mayoría de edad para el otorgamiento de directivas anticipadas, se interpreten en el sentido que no queda excluida la posibilidad de su otorgamiento por niños según su grado de madurez .

    Además, si bien en la reglamentación al art. 11 de la ley de Derechos del Paciente (DR 1089/12), ya se expresa que “El paciente puede incluso designar un interlocutor para que llegado el momento procure el cumplimiento de sus instrucciones”, la letra del nuevo Código Unificado luce más amplia o al menos más explícita al disponer que el interesado puede “…conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad…”.

    Se consagra así la figura del mandato sanitario, que supone una encomienda por la que el tercero-representante se obliga a prestar su consentimiento informado en nombre y por cuenta del otorgante de la directiva, pudiendo o no aceptar el mandato conferido . A su vez, el mandatario, como persona de confianza del otorgante de la directiva anticipada, será quien mejor conozca la jerarquía de valores y las opciones de vida del interesado, y quien mejor exprese la voluntad del otorgante cuando éste no estuviere en condiciones de hacerla saber .

    Se observa además, que el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación ha priorizado la voluntad del paciente y que permite la aplicación de un orden flexible para la determinación de quiénes podrán ser representantes (art. 60), a diferencia de la Ley de Derechos del Paciente, que al incorporar las reglas sobre Muerte Digna, optó por un catálogo rígido de representantes .

    Finalmente,  la exigencia de instrumentar las directivas anticipadas “…ante escribano público o juzgados de primera instancia, para lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos…” (conf. art. 11, L26529, texto 2012), desaparece del nuevo Código Unificado (art. 60). Según nuestro criterio, ello supone el reconocimiento de la innecesariedad de exigir formalidades especiales como regla, dada la naturaleza de los actos comprometidos. En este punto, es preciso reafirmar la importancia de reconocer plena validez a los procesos de implementación de las directivas anticipadas que puedan implementar las instituciones médicas, siempre que sean cuidados, concienzudos y sistematizados, garantizándose la información adecuada y la libre expresión de voluntad de los interesados. Es que por regla,  dichos procesos no deben ser interferidos mediante la acción de profesionales del derecho, implicando un costo simbólico y/o económico que pueda afectar la voluntad del paciente.

    6.- Sobre el contenido de las Directivas Anticipadas. Develando la Dignidad. Hidratación y Alimentación Artificial

    El eje del debate sobre el contenido de las directivas anticipadas está dado por la aceptación o negación de la posibilidad de incluir en el rechazo de tratamiento a la hidratación y alimentación artificial. A pesar de la expresa recepción de la posibilidad de su rechazo en la normativa nacional aplicable a la materia, cierta legislación provincial  y un sector de la doctrina se opone a su efectiva implementación .

    Estas apreciaciones parecerían estar influenciadas por el pensamiento y doctrina de la Iglesia Católica, pero a partir de una interpretación equívoca de esas ideas. Pensamos que ello es así, ya que la consideración sobre la ordinariedad y extraordinariedad de la hidratación y la alimentación artificial, debe realizarse de modo contextual, en cada caso en particular y no a priori, ya que cualquier procedimiento o elemento carece de atributos morales, en consecuencia la reflexión ética o evaluación jurídica debe realizarse sobre las acciones en cada caso particular.

    Sobre este aspecto, ha sido esclarecedor el parecer de la Corte en caso de M., D. A. al contextualizar las circunstancias de dichas medidas: éstas no eran administradas al paciente por un ser querido suyo, en su hogar, sino en un establecimiento hospitalario, exigiendo la apertura permanente de su intestino delgado para percibir, a través de una sonda, los nutrientes que prolongaban su vida.

    Por otra parte, es la misma Iglesia Católica, a través del Papá Emérito Benedicto XVI, que ha precisado que la evaluación debe realizarse frente a cada situación concreta: “Más en concreto, se trata de asegurar a toda persona que lo necesite el apoyo necesario por medio de terapias e intervenciones médicas adecuadas, administradas según los criterios de la proporcionalidad médica, siempre teniendo en cuenta el deber moral de suministrar (por parte del médico) y de acoger (por parte del paciente) aquellos medios de preservación de la vida que, en la situación concreta, resulten «ordinarios»” . También ha sido esclarecedor el testimonio de Juan Pablo II en su discurso en la Conferencia Internacional sobre los Cuidados Paliativos: “El rechazo del ensañamiento terapéutico no es un rechazo del paciente y de su vida. En efecto, el objeto de la deliberación sobre la conveniencia de iniciar o continuar una práctica terapéutica no es el valor de la vida del paciente, sino el valor de la intervención médica en el paciente […] La decisión de no emprender o interrumpir una terapia será éticamente correcta cuando ésta resulte ineficaz o claramente desproporcionada para sostener la vida o recuperar la salud. Por tanto, el rechazo del ensañamiento terapéutico es expresión del respeto que en todo momento se debe al paciente” .

    Además no debe olvidarse que a través del apartado 2278 del Catecismo de la Iglesia Católica se establece con claridad que “La interrupción de tratamientos médicos onerosos, peligrosos, extraordinarios o desproporcionados a los resultados puede ser legítima. Interrumpir estos tratamientos es rechazar el “encarnizamiento terapéutico”. Con esto no se pretende provocar la muerte; se acepta no poder impedirla…” .

    En términos de relación de causalidad adecuada, el retiro de la hidratación y la alimentación artificial no provoca la muerte, ya que no se trata de “dejar o hacer morir”, se trata de “permitir morir”. El soporte vital está encaminado a prolongar la agonía, en consecuencia su retiro lo que permite es evitar ese presupuesto distanásico. También aquí aplica un claro precepto cristiano: “La Iglesia enseña que Dios es Quien determina el momento de la muerte de toda persona, y que por lo tanto es tan ilícito el intentar extender dicho momento como abreviarlo”.

    En sentido similar se han expresado referentes de otras religiones de presencia tradicional en nuestra comunidad , que si bien atribuyen al concepto de Dios, tanto la gracia de la vida como la concesión del último suspiro, manifiestan que “…tampoco el Judaísmo está de acuerdo con el encarnizamiento terapéutico, sostener a toda costa, artificialmente, una vida que se está apagando” ;  agregándose desde la Iglesia Evangélica Metodista que “Debemos aceptar la muerte porque no somos eternos…la vida es una bendición de Dios y que no debemos ejercer violencia sobre ella, pero tampoco evadirla porque es parte de nuestra condición”  ; y desde el Islam,  que “la vida pertenece a Dios y, por lo tanto, rechaza, toda muerte provocada”, pero que también acepta que no se puede mantener “a toda costa y con procedimientos invasivos una vida que irreversiblemente está terminando, prolongando en demasía el sufrimiento de una persona” .

    Al retomar el análisis secular desde el derecho, conviene tener presente una de las aproximaciones más serias y mejor estudiadas en la doctrina nacional  que ha resignificado un método para determinar lo éticamente adecuado en el uso de un medio de conservación de la vida. Allí se realiza una interesante distinción entre los términos proporcionados y desproporcionados, de un lado, y  ordinarios-extraordinarios, de otro. En el primer caso, se requiere una evaluación objetiva del medio de conservación de la vida desde el punto de vista técnico-médico; para ello pueden ponderarse aspectos tales como: la disponibilidad concreta o la posibilidad plausible de hallar el medio, la actual posibilidad técnica de usarlo adecuadamente, las expectativas razonables de eficacia médica real, los eventuales efectos colaterales, los previsibles riesgos para la salud/vida del paciente eventualmente implicados en el uso del medio,  la posibilidad actual de recurrir a alternativas terapéuticas de igual o mayor eficacia y la  cuantificación de los recursos sanitarios (técnicos, económicos, etc.) necesarios para el empleo del medio. En ese trabajo se establece que: “Un medio es proporcionado hasta el momento en que se demuestra fácticamente capaz de alcanzar la finalidad que le es propia, sin causar daños o riesgos excesivos para la salud del paciente”.

    Distinto es el caso en la caracterización de lo ordinario o extraordinario, ya que aquí la ponderación es de naturaleza subjetiva y en consecuencia, quien la realiza es el propio paciente. El rasgo principal para esta categoría estaría dado por cierta imposibilidad física o moral para el empleo del medio que constituye un agravio excesivo para ese paciente.

    En cuanto al modo de actuar en el empleo de medios de conservación de la vida, puede entonces afirmarse que será obligatoria su administración cuando se trate de medios proporcionados y ordinarios al mismo tiempo; mientras que ésta será facultativa, cuando se trate de medios proporcionados y extraordinarios; finalmente será moralmente ilícito su uso en el caso de medios desproporcionados, tanto sean ordinarios, como extraordinarios.  A su vez, para una debida caracterización de la hidratación y la alimentación artificial, se debería tener presente que se trata de procedimientos médicos complejos e invasivos, con indicaciones y contraindicaciones; en donde cualquier análisis debe evaluar adecuadamente el objetivo perseguido con su implementación.

    Asimismo, debe considerarse el estado actual de la ciencia y la evidencia disponible, pues existen indicios en que la utilización de hidratación y alimentación artificial no mejora síntomas como la fatiga y las alucinaciones. Se ha afirmado que los pacientes tratados no perciben beneficio contra los que no lo reciben ; que en pacientes con caquexia en la etapa final de sus vidas, la nutrición parenteral no aporta beneficio alguno . Y en pacientes terminales, la sed no se correlaciona con la hidratación, siendo su administración artificial una indicación relativa, mientras que otras medidas simples como el cuidado de la boca y humidificación de mucosas, han demostrado ser efectivas . Otras revisiones, han establecido la falta de evidencia para establecer el beneficio de esos medios en pacientes con demencia avanzada .

    Luego de evaluar la información disponible deben ponderarse adecuadamente los aspectos clínicos,   pues no es lo mismo un paciente en estado crítico, reversible; que un paciente en estado terminal o irreversible. En estos últimos casos,  existe evidencia científica sobre la futilidad de la hidratación y alimentación artificial, pero  será decisiva la consideración del propio paciente sobre la adecuación del esfuerzo terapéutico. Y cabe destacar que en la normativa vigente , se establece la necesidad y utilidad de recurrir a los Comités de Etica hospitalarios, cuando persistan dilemas de este tipo.

    7. Conclusión. La promoción de la dignidad en los finales de la vida

    En un contexto de avance franco de la ciencia y de la tecnología aplicadas a la medicina, de ampliación del derecho a la salud en las normas fundamentales y luego de añares de reflexión jurídica y bioética sobre la licitud de las prácticas asociadas al buen morir, persisten ciertas controversias referidas a los alcances de tales prácticas.

    El derecho que se pone en juego a través de las decisiones que involucran la muerte digna, es el de disponer del propio cuerpo, es un derecho a permitir morir en paz. No consiste ni en dejar, ni en hacer morir y para ello deben respetarse la distintas cosmovisiones sobre la noción de calidad de vida.

    Y pensamos que deben evitarse tanto la medicalización, como la judicialización de los procesos del morir y de la muerte; para que las decisiones en los finales de la vida sean solo consistentes con las creencias y valores de los sujetos involucrados directamente, no agravando innecesariamente su sufrimiento, ni el costo social, sin interferencias y con plena promoción de la autonomía y dignidad personal.