Síntomas Neurológicos Medicamente Inexplicables

Síntomas neurológicos medicamente inexplicables

Síntomas desconcertantes en su presentación que pueden poner a prueba a los médicos más expertos. Principios heurísticos básicos para su tratamiento. Fuente: http://www.intramed.net/

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Ashley Evens, Lindsay Vendetta, Kaitlin Krebs, Priyantha Herath, MD. Medically Unexplained Neurologic Symptoms: A Primer for Physicians Who Make the Initial Encounter. The American Journal of Medicine, Vol 128, No 10, October 20

Introducción

Muchos médicos son consultados por pacientes con síntomas que no son compatibles con los principios anatómicos y fisiológicos conocidos. Estos síntomas tienden a ser desconcertantes en su presentación y pueden poner a prueba a los médicos más expertos. Algunos informes estiman que la incidencia de síntomas sin explicación médica se aproxima al 22% de todos los síntomas que se reportan en el ámbito de la atención primaria y hasta casi el 30% en algunas clínicas del tercer nivel de atención neurológica especializada.

Aunque muchos de estos síntomas sin explicación médica tienden a ser de naturaleza neurológica, se presentan en todas las especialidades médicas. Algunos ejemplos incluyen el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia, el dolor pélvico crónico, el globo histérico, las seudoconvulsiones, cuadros que imitan al accidente cerebrovascular, algunos tipos de amnesia y los movimientos anormales, estos últimos son uno de los trastornos neurológicos más prevalentes observados en las clínicas.

Se estima que los gastos médicos anuales derivados de la atención de los diferentes tipos de trastornos funcionales del movimiento médicamente inexplicables son cuantiosos, y solo son una pequeña parte de los síntomas de causas neurológicas no orgánicas. En EE. UU. los gastos en salud por ellos generados representan el 10% de todos los costos médicos. En neurología, por ejemplo, los trastornos de movimiento no orgánicos son tan comunes que actualmente se los considera la “crisis de la neurología”.

Significado clínico

•    En la práctica clínica son comunes los síntomas neurológicos de causa no orgánica, los que disminuyen mucho la calidad de vida del paciente.

•    La historia clínica y el examen físico, con reconocimiento de los signos clínicos incongruentes son aspectos importantes para hacer un diagnóstico positivo adecuado.

•    Los principios heurísticos en el tratamiento de estos pacientes son: tener empatía sin prejuicios, evitar las pruebas innecesarias, utilizar metáforas para ayudar a las explicaciones y, usar terapia cognitiva, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y fisioterapia.

Actualmente, poco se sabe acerca de la fisiopatología de los mecanismos de los síntomas sin explicación médica. ¿A qué se deben? A menudo, se supone que los pacientes con síntomas médicamente inexplicables conforman sus síntomas para obtener “beneficios secundarios.” Esto conduce a la estigmatización de muchos pacientes que legítimamente experimentan este tipo de síntomas. En general, se cree que la evaluación y el manejo de estos pacientes es  frustrante y hay un imperativo, y es que se considera que “hacen perder un tiempo que puede estar destinado a los que realmente lo necesitan”. Como los síntomas médicamente inexplicables suelen ocupar una zona gris entre las diversas especialidades médicas (por ej., entre la neurología y la psiquiatría), nadie está dispuesto a hacerse cargo del paciente, dando lugar incluso a interacciones más complejas y difíciles.

Debido a esto,  los pacientes pueden recibir una atención inadecuada, inapropiada y ser sometidos a pruebas diagnósticas excesivas o peligrosas, o a terapias ineficaces y múltiples y derivaciones a menudo innecesarias. Por ejemplo, estos casos generan muchos gastos en todo el mundo, incluidos los sistemas de atención médica en general. Por otra parte, los trastornos no orgánicos tienen efectos perjudiciales sobre la calidad de vida del paciente. Es importante que los médicos se interesen en los síntomas médicamente inexplicables, no solo por la enorme cantidad de atención médica que requieren y los altos costos asociados sino también porque estos pacientes suelen presentarse en los centros de atención primaria.

El médico de atención primaria pasa a ser el centinela de estos pacientes y  debe saber cómo escucharlos y evaluarlos, sobre la base de algunos principios establecidos, para llegar a un diagnóstico positivo, y comunicar lo que a menudo es considerado un diagnóstico difícil. Por otra parte, es importante saber cuándo derivar al especialista a estos pacientes con estos síntomas, ya que esta condición requiere un enfoque de equipo especializado para constatar el éxito del tratamiento.

Una larga historia de síntomas neurológicos inexplicables

La enfermedad de síntomas médicos inexplicables puede haber sido reconocida hace milenios. La palabra histeria tiene raíces griegas, y proviene de “hysteron”, que significa uterus. Debido a que originalmente fue identificada en las mujeres, los griegos creyeron que la histeria ocurría cuando las mujeres tenían deseos sexuales insatisfechos. Entre los remedios antiguos se hallan la presión en la pelvis o los ovarios. En los antiguos escritos egipcios hay descritos síntomas similares. Sin embargo, se creía que este trastorno se producía cuando el útero se había desplazado de su posición pélvica, provocando síntomas extraños. Se utilizaban sustancias aromáticas que se colocaban en las regiones genitales de la mujer, creyendo que así el útero volvería a su lugar.

En el siglo XIX, los nuevos conceptos sobre la histeria la llevaron a un primer plano de la medicina, cuando Charcot también describió cómo los hombres podían también experimentar histeria, lo que él atribuyó a una disfunción del sistema nervioso central, -la histeria no era el resultado físico del episodio traumático sino la respuesta emocional del paciente a ese episodio-. Joseph Breuer describió a la paciente Anna O, la que comenzó a presentar síntomas inusuales mientras cuidaba a su padre enfermo. Ella desarrolló parálisis, cefaleas, sordera intermitente, alteraciones visuales y rabietas, durante y después de la enfermedad de su padre. Para corregir sus síntomas, Breuer solicitó a Anna O. que recreara sus recuerdos y “purgara” sus emociones, una conducta conocida como “catarsis emocional.” Esto se hizo con cada uno de los síntomas hasta que la paciente se curó completamente, lo que ahora es un concepto refutado. Unos años más tarde, Freud, que era estudiante de Breuer, decidió continuar sus estudios con Charcot, quien creía que la histeria era un síntoma de agitación inconsciente externo.

Debido a que Freud concluyó que estos síntomas eran el resultado de recuerdos dolorosos reprimidos, siguió escuchando y observando a sus pacientes para ayudarlos a sanar. De esta manera, Freud sintetizó los conceptos de experiencia traumática de Breuer y de Charcot para crear lo que más tarde se convirtió en el psicoanálisis. Más tarde, Babinski contribuyó postulando que la causa de la histeria era la lesión cerebral cortical, lo que descubrió definiendo ciertos signos neurológicos para diferenciar la disfunción orgánica del sistema nervioso central.

A pesar de esta larga historia de descripciones, incluso hoy en día, existe el acuerdo universal sobre la nosología de estos síntomas. Por ejemplo, muchos neurólogos consideran que los síntomas neurológicos inexplicables son “funcionales” o son “trastornos neurológicos psicógenos” mientras que muchos psiquiatras discuten la posibilidad de un “trastorno de conversión,” y excluyen activamente la enfermedad orgánica cuando no se detecta el estresante psicológico, como lo requiere el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su 4ª edición.

Dado que solo una escasa proporción de pacientes informa episodios traumáticos físicos o psicológicos precipitantes, con frecuencia es difícil recordar que aunque la evaluación de los síntomas por traumas emocionales es importante, no se debe descartar el diagnóstico de una causa psicológica si no se halla un nuevo estresante, y que los episodios traumáticos olvidados pueden influir en el desarrollo de los síntomas, siendo un estímulo para las personas predispuestas.

...000.aneuroesquemaCaracterísticas de la historia de los síntomas sugestivos de causa no orgánica

  • Evento precipitante
    •  Remisión de los síntomas de aparición brusca o repentina evolución a otros síntomas en el tiempo
    •  Progresión rápida a la intensidad máxima, en muy poco tiempo
    •  Carácter inconsistente de la amplitud, frecuencia o distribución, con el tiempo
    •  Trastornos psiquiátricos comórbidos, como ansiedad, depresión o somatizaciones múltiples

Histéricos y funcionales versus psicógenos: cómo definir a los síntomas médicamente inexplicables

La denominación de una enfermedad con síntomas médicos inexplicables puede ser difícil. Todo lo que pase posteriormente con el paciente─ desde la conceptualización de los síntomas hasta la lógica detrás del diagnóstico y el tratamiento─ se convertirá en una babel. Muchos son los términos que se han utilizado para dicha denominación: histeriahipocondríatrastorno de conversión, trastorno psicogénico y, más recientemente, trastorno neurológico funcional. Hasta el momento no hay acuerdo sobre el cuál es el mejor punto de vista para su elección, ontológico o nosológico.

El término “trastorno de conversión” no es muy útil, ya que no proporciona información clínica y no permite la formulación fisiológica de los síntomas, dejando tras de sí mucha incertidumbre. Otro término popular es el de “síntomas psicógenos”, al cual se los considera más útil, ya que implica la causa clínica potencial, pero también tiende a ser unidimensional. Por otra parte, el término no aborda los factores sociobiológicos que pudieron haber contribuido a la presentación de los síntomas médicamente inexplicables. Los síntomas y los estresantes psicológicos pudieron no haberse hallado en la mayoría de los pacientes con estos trastornos del movimiento. Independientemente, ambos términos se acompañan de un estigma intrínsecamente unido con frecuencia a la dificultad para la comunicación, lo que limita la aceptación de los pacientes.

Es en este contexto que el término “síntomas funcionales” ha ganado más aceptación. Este término denota la alteración de la función fisiológica del sistema nervioso central y carece de cualquier estigma engendrado por él. Sin embargo, se argumenta que el término es ambiguo y a menudo se utiliza solo por ser políticamente correcto. El término “funcional” también implica que la patología estructural puede no ser aparente, y  puede ser confuso. A pesar de esto, los estudios han demostrado que el término “funcional” es más aceptado por los pacientes, en contraposición a la “conversión”, la “histeria”, “síntomas médicamente inexplicables” o “psicosomáticos”.

Presentación clínica y enfoque diagnóstico

En general, los síntomas sin explicación médica se ven más comúnmente en mujeres jóvenes, quienes suelen haber trabajado en la profesión médica. Sin embargo, ni el sexo, la edad o la ocupación son inmunes a esta enfermedad. Los factores de riesgos conocidos incluyen la historia de los grandes acontecimientos estresantes de la vida, abuso sexual, cirugía previa, u otro trauma físico. El diagnóstico de síntomas sin explicación médica es, de hecho, clínico, y se basa en la identificación y características y patrones de la de historia del paciente y el examen físico que no son congruentes con los trastornos neurológicos orgánicos.

En estos pacientes, además de hacer un examen físico completo, existen varias pruebas a la cabecera del paciente que pueden ser útiles para hacer el diagnóstico de síntomas neurológicos médicamente inexplicables.

Maniobras semiológicas utilizadas para diagnosticar los trastornos neurológicos funcionales

Signo de Hoover:  El paciente está en decúbito supino y coloca el talón de la pierna débil en la mano del examinador. Cuándo se la pide al paciente que empuje hacia abajo, poco o nada ocurre. Luego, se flexiona hasta la cadera la otra pierna, que es la fuerte. Un signo positivo indica que con la presión contraria, se nota la extensión de la cadera de la pierna débil.

Pruebas posturales:  Un test postural positivo mostraría respuestas bizarras o extremas cuando el paciente es empujado hacia atrás por el examinador.

Test de Chair:  Este examen ayuda a diagnosticar a los pacientes con un trastorno funcional de la marcha. Primero, al paciente se le pide “caminar” mientras está sentado en una silla con ruedas. Luego, se le pide que camine la misma distancia. Los pacientes con una  perturbación funcional de la marcha tienen dificultad para caminar, pero normalmente “caminan” con la silla sin problema.  Los pacientes con trastornos orgánicos de la marcha tienen dificultad para realizar ambas tareas.

Para hacer un diagnóstico adecuado y precoz es muy importante levantar una historia clara e incisiva guiando suavemente al paciente para que pueda caracterizar los detalles de la fenomenología de los síntomas. Para proceder con un proceso diagnóstico certero también es importante tener habilidades de observación refinadas y menor dependencia de diversas pruebas.

La investigación temprana sobre los factores psicológicos podría reducir la capacidad de involucrar al paciente. Por lo tanto, se recomienda no sobrecargar a la evaluación inicial con una historia psiquiátrica completa. Sin embargo, es importante interrogar sobre factores de estrés  (físicos, sexuales, emocionales) y, el abuso de sustancias.

Un principio heurístico es que cuanto más síntomas tiene el paciente, más probable es que el síntoma principal no tenga su origen en una enfermedad orgánica reconocida. Es importante mostrar familiaridad con el problema desde el inicio, sin importar lo inusual que parezca. Esto es algo que los profesionales de atención primaria podrían tener en cuenta, para evitar que los pacientes sientan que son una anomalía médica y que son “descartados” por otros médicos especialistas.

Los médicos deben preguntar al paciente sobre lo qué opina acerca de su condición para después brindarle una explicación más personalizada. Claramente, es imposible evitar todas las pruebas porque la presencia de signos positivos de síntomas funcionales no excluye la comorbilidad de una enfermedad orgánica subyacente. Un enfoque tranquilizador simple para las pruebas preliminares podría ser explicar por qué se están haciendo las pruebas y asegurarle que en el examen físico no se ha encontrado ninguna anomalía.

Sin embargo, es importante que los pacientes sepan que existe la posibilidad de que se produzcan hallazgos incidentales, por ejemplo, en las imágenes por resonancia magnética y que las imágenes normales no excluyen la enfermedad neurológica. La derivación precoz al neurólogo con un interés declarado en los síntomas no orgánicos puede ser una oportunidad valiosa, ya que puede ayudar a evitar someter a los pacientes a pruebas innecesarias. También es importante recordar que en la actualidad es casi imposible que el especialista arribe a un mal diagnóstico después de haber hecho una evaluación minuciosa.

Manejo

Debido a que el diagnóstico de trastornos no orgánicos ha sido aceptado, para lograr un buen resultado terapéutico es esencial la forma en que dicho diagnóstico se comunica. Cuando se discute el diagnóstico es importante utilizar terminologías desprejuiciadas que permitan una comunicación eficaz, porque la contratransferencia puede ser un gran obstáculo en esta etapa. Algunos de los elementos para esta comunicación efectiva son: manifestarle al paciente que usted le cree y que simplemente le va a explicar lo que hacer y no hacer.

En el siguiente diagrama se observa la superposición entre las terminologías

 

...000.aneurodiagramaEl hecho de destacar que estos síntomas son comunes, potencialmente reversibles, que no son letales y que la autoayuda es la clave para mejorar, a menudo logra la mejoría clínica y puede mejorar la confianza y la aceptación del paciente. Los autores creen que tal enfoque mejora la confianza del paciente y el sentido de la autonomía. La mayoría de los pacientes pueden ser fácilmente tranquilizados al informarles que el examen físico es normal y que es muy probable que los síntomas se deban al mal funcionamiento de la vía y no a un defecto estructural o químico.

Asimismo, este conocimiento elimina la ansiedad y evita pruebas innecesarias. A menudo, son muy útiles las metáforas; por ejemplo, la analogía ” es como un equipo que tiene mal el software y no el hardware” o tal vez la utilización de frases como “los síntomas son como el piano cuando está desafinado” y “es como un cortocircuito del sistema nervioso”. Este tipo de comunicación es útil porque logra una fácil aceptación por parte de los pacientes, carece de prejuicios y es fácil de comprender.

Aunque el primer paso para la mejoría es lograr que paciente entienda la explicación dada por el neurólogo, los autores suelen recomendar la participación de un psiquiatra en el equipo terapéutico, para ayudar al tratamiento de los episodios de estrés postraumático previos no tratados u otros síntomas afectivos, destacando que los psiquiatras y los neurólogos normalmente trabajan junto con los prestadores de atención primaria. También puede ser útil comunicarles que su atención siempre estará dada por un equipo y que en su tratamiento participan todos los médicos de ese equipo. La diversidad de ensayos reportados para el tratamiento de los síntomas médicamente inexplicables demuestra que la atención multidisciplinaria es ideal para estos pacientes. Dicho tratamiento incluye opciones terapéuticas como la psicoterapia y la fisioterapia.

Por otra parte, el uso de la acupuntura, la hipnosis, el biofeedback electromiográfico y la estimulación magnética repetitiva transcraneana tiene solo un sustento anecdótico, ya que no hay evidencia científica de su utilidad. Debido a consideraciones éticas, los tratamientos con placebo no se suelen recomendar.

Una parte adicional del éxito del tratamiento es suspender los medicamentos y evitar las pruebas y tratamientos quirúrgicos innecesarios. Si un paciente considera que es tomado en serio, finalmente estará menos a la defensiva y podrá relacionar los síntomas emocionales con posibles factores de estrés. Su manejo implica la combinación de psicoterapia, tratamiento del estrés, técnicas de relajación y fármacos. En este último caso, se debe debatir con el paciente sobre la indicación de un antidepresivo, independientemente del estado de ánimo o de la ansiedad que presente, porque hay algunos datos que indican que los inhibidores de la recaptación de serotonina son útiles para el tratamiento de los síntomas neurológicos sin explicación médica, Independientemente del enfoque terapéutico, el objetivo del tratamiento es permitir que el paciente retorne a su nivel anterior de funcionamiento.

Pronóstico

En general, hasta el momento, el pronóstico para los pacientes con síntomas médicamente inexplicables ha sido malo. Los estudios de seguimiento a largo plazo han sugerido que los síntomas neurológicos funcionales persisten en la mayoría de estos pacientes y mejoran solo en aproximadamente un tercio de ellos. Según los autores, “no está claro si éstos son el resultado de nuestra falta de comprensión como cuidadores”.

Los factores de buen pronóstico incluyen la buena salud física y vida social, la percepción de recibir un buen tratamiento y la eliminación de los factores de estrés, como puede ser el cambio en el estado marital. Las creencias acerca de la irreversibilidad o daños parecen ser factores importantes y son el objetivo terapéutico. Sin embargo, se debe recordar que aún los pacientes con factores de mal pronóstico responden bien al tratamiento.

Conclusiones

Los síntomas neurológicos médicamente inexplicables son comunes y pueden ser incapacitantes y sumamente preocupantes para los pacientes y sus familias. Es importante no hacer el  diagnóstico sobre la base de causas psicológicas, pero sí en el hallazgo de signos físicos positivos que reflejen la inconsistencia o la incongruencia de los síntomas, combinado con un sólido conocimiento de las enfermedades neurológicas.

Los neurólogos y psiquiatras que están interesados en el tratamiento integral de estos pacientes y que ofrecen explicaciones cuidadosas y racionales del diagnóstico están en una buena posición para alterar la evolución de estos pacientes y deberían ser miembros importantes de los equipos terapéuticos para el manejo de estos pacientes difíciles.Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

Un Nivel Bajo de TSH, No Necesariamente es Hipertiroidismo

Sus causas y diagnósticos diferenciales –Nivel bajo de TSH, ¿cómo estudiarlo?

Frente a un nivel bajo de TSH sérica los médicos no deben apresurarse a diagnosticar hipertiroidismo ya que también puede estar ocasionado por otras condiciones y algunos medicamentos.

Autor: Kevin M. Pantalone, Christian Nasr. Approach to a low TSH level: Patience is a virtue. Cleveland Fuente: Clinic Journal of medic Vol 77 • N 11 Approach to a low TSH lev Patience is a virtue  Fuente:  http://www.intramed.net/

.00.hipertiroidismoimagesPresentación de un caso Una mujer de 34 años se presenta a la consulta externa de la clínica de endocrinología, 4 meses después del parto. Ella dice que desde hace 2 meses siente palpitaciones, intolerancia al calor y dificultad para dormir. Su médico de atención primaria le diagnosticó tiroiditis posparto, después que los análisis de laboratorio revelaron un marcadísimo descenso del nivel de tirotrofina (hormona estimulante del tiroides, TSH) de 0,005 µUI/ml (rango de referencia 0,4-5,5), y que su nivel de tiroxina libre (T4) era elevado, 2,4 ng/dl (rango de referencia 0,7-1,8).

Se le prescribió atenolol como tratamiento sintomático. A las 6 semanas, las pruebas de seguimiento mostraron que su nivel de TSH había aumentado, pero aún así seguía siendo bajo, 0,085 µUI/ml, y su nivel de T4 libre había descendido a 0,6 ng/dL.  La paciente fue derivada a un endocrinólogo para su posterior gestión. ¿Cómo se debe continuar la evaluación de esta paciente y cuál es su tratamiento?

Puntos clave

  • Un valor de TSH bajo siempre debe dar lugar a la medición de las hormonas tiroideas, es decir, tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).
  • Los niveles séricos de hormonas tiroideas libres deben utilizarse para interpretar el hallazgo de un nivel de TSH anormal, especialmente en el contexto agudo y de hospitalización.
  • Un nivel de TSH bajo no siempre es el resultado de la supresión debida a las elevaciones de las hormonas tiroideas circulantes.
  • Un nivel de TSH bajo con niveles normales de hormonas tiroideas libres siempre debe ser reevaluado en 4 a 6 semanas, antes de hacer un diagnóstico.
  • El hipertiroidismo manifiesto se asocia generalmente con una TSH francamente suprimida (<0,1 µUI/ml).

La TSH baja tiene muchas causas

Un nivel bajo de TSH sérica, es decir <0,4 µUI/ml (µUI/ml = mU/ml = mUI/l = mU/l) puede resultar de diversas condiciones, las que deben estar incluidas dentro del diagnóstico diferencial, y no solo del hipertiroidismo manifiesto o el hipertiroidismo subclínico. Para hacer el diagnóstico etiológico correcto, la paciencia es una virtud.

Seguimiento del hallazgo de TSH baja mediante la medición de la T4 libre y la T3 libre

El hallazgo de un nivel de TSH bajo siempre debe ser objeto de un seguimiento mediante la medición de las hormonas tiroideas, es decir, T4 y triiodotironina (T3).

Para interpretar un valor de TSH anormal se deben utilizar los niveles de T4 libre y T3 libre y no los niveles totales. Esto se aplica especialmente en los pacientes agudos e internados, entre quienes hay muchos que están desnutridos y en consecuencia tienen niveles bajos séricos de tiroglobulina unida a la albúmina.

En esta situación, los niveles totales de T4 y T3 pueden estar bajos y no representar precisamente el estado tiroideo verdadero. Del mismo modo, en las mujeres embarazadas o que están tomando anticonceptivos con estrógenos, los niveles de T4 y T3 total pueden estar elevados, secundariamente al aumento de la síntesis de tiroglobulina, pero la T4 libre y la T3 libre son normales (en ausencia de un proceso patológico).

Sin embargo, dependiendo del método analítico, las mediciones de las hormonas libres pueden verse afectadas por los cambios en las proteínas que se producen durante las enfermedades graves o el embarazo. Por otra parte, algunos medicamentos pueden afectar los niveles de hormonas libres, por el desplazamiento que sufren las hormonas en su unión a las proteínas.

La mayoría de los laboratorios comerciales calcula los niveles de las hormonas tiroideas libres mediante métodos indirectos. A falta de una medición directa de las hormonas tiroideas mediante diálisis de equilibrio y ultrafiltración (patrón oro), ninguna prueba o ensayo posee un 100% de confiabilidad. Incluso la determinación de los niveles de las hormonas libres puede ser defectuosa si el ensayo es poco fiable. Algunos médicos todavía prefieren el índice tiroideo libre y la captación por resina de T3 o T4 para evaluar la T4 libre, y la T3 total para evaluar el estado de T3.

También se debe tener en cuenta el grado de supresión de la TSH. Un nivel de TSH francamente suprimido (<0,1 µUI/ml) favorecería la tirotoxicosis manifiesta en un contexto clínico correcto (es decir, si los niveles de T4 libre, T3 libre o ambos son normales o elevados).

Abordaje para el hallazgo de una TSH baja


Para el diagnóstico y el tratamiento es importante considerar la historia del paciente, observar los signos o síntomas de la enfermedad tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo) y preguntar acerca de la exposición a medicamentos. Por otra parte, para confirmar al diagnóstico es  muy útil repetir las pruebas de la función tiroidea (y comparar sus resultados con los anteriores) para observar la evolución con el tratamiento al arribar a un diagnóstico.

TSH, T4 libre y T3 libre bajas

La historia de la enfermedad actual (especialmente si se prolonga y es crítica), la revisión de las pruebas de la función tiroidea anteriores y, a veces, la evaluación completa del resto del eje hipotálamo-hipófisis son esenciales para la interpretación correcta de esta combinación de pruebas de la función tiroidea. Se requiere criterio clínico y se justifica la derivación a un endocrinólogo. Los diagnósticos posibles son:

Hipotiroidismo central. Un nivel bajo de TSH no siempre se debe a la supresión causada por los niveles elevados de la hormona tiroidea u otras condiciones. Si el nivel de la hormona tiroidea es bajo, un valor bajo de TSH puede ser el resultado de un proceso central (hipotalámico o hipofisario, o ambos).

Síndrome de enfermedad eutiroidea grave (también denominada “enfermedad no tiroidea” o “síndrome de T3 baja”). En esta condición, el nivel de T3 libre suele ser bajo, y en los casos graves, el nivel de T4 libre también puede estar bajo.

Estado de desequilibrio: se ve en la fase hipotiroidea de la resolución de la tiroiditis.

TSH y T4 libre bajas, T3 libre elevada

Toxicosis, T3 de origen exógeno. La combinación de niveles de TSH, y T4 libre bajos con niveles de T3 libre elevados coincide con la ingestión de dosis supraterapéuticas de T3 exógena, es decir, liotironina. Rara vez se utiliza la terapia con T3 sola para tratar el hipotiroidismo. Una excepción es en los pacientes que suspenden la hormona tiroidea antes del tratamiento con iodo radiactivo, después de haber sido sometidos a la tiroidectomía total por cáncer diferenciado de tiroides.

Cuando se hace tratamiento con T3, a menudo se administra en combinación con T4, ya sea como levotiroxina o como parte de una preparación de tiroides natural T4-T3 derivada del tejido tiroideo porcino. Las preparaciones de tiroides natural pueden contener grandes cantidades de T3, y cuando se administra en dosis supraterapéuticas dar lugar a un perfil similar (TSH baja, T4 libre baja y T3 libre elevada). Sin embargo, el nivel de T4 libre está generalmente en el rango normal porque las preparaciones también contienen T4.

Toxicosis, T3 de origen endógeno

A veces, la glándula tiroides produce grandes y desproporcionadas cantidades de T3, usualmente en un nódulo autónomo. Aunque en esta situación el nivel de T4 libre puede ser bajo, por lo general está en el rango normal. Para ayudar a determinar el origen del exceso de T3 se puede analizar latiroglobulina sérica exógena (en cuyo caso el nivel de tiroglobulina es bajo) o endógeno (donde el nivel de tiroglobulina es elevado). Si es endógeno, el paciente debe ser derivado a un endocrinólogo para su posterior evaluación.

TSH baja, T4 libre normal y T3 libre normal

Hipertiroidismo subclínico. El hipertiroidismo subclínico se define por un nivel de TSH bajo, T4 libre normal y niveles normales de T3 libre. Los síntomas del hipertiroidismo (fatiga, insomnio, pérdida de peso, palpitaciones, temblor, o intolerancia al calor) generalmente influyen en la decisión de tratar, pero no en el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico. Para hacer el diagnóstico correcto es importante confirmar que los resultados de las pruebas en los meses siguientes persisten con el patrón mencionado.

Tirotoxicosis exógena. Esta afección es por lejos la forma más común de hipertiroidismo subclínico y resulta de la ingestión de levotiroxina (T4) o liotironina (T3), o ambas, ya sea por un exceso terapéutico involuntario en pacientes con hipotiroidismo o en dosis intencionalmente elevadas para suprimir la TSH en pacientes con el antecedente de cáncer diferenciado de tiroides.

Tirotoxicosis endógena. El hipertiroidismo subclínico de origen endógeno es el resultado de un proceso fisiopatológico subyacente, que también es responsable del estado de hipertiroidismo manifiesto (por ej., enfermedad de Graves, enfermedad tiroidea nodular tóxica).

La evolución del hipertiroidismo subclínico endógeno depende de la causa subyacente y del grado de supresión de la TSH. Se calcula que anualmente el 5% de los casos de hipertiroidismo subclínico secundario a un bocio multinodular progresa al hipertiroidismo manifiesto, pero un estudio informó que en los pacientes con enfermedad nodular tiroidea y niveles de TSH ≤0,1 µUI/ml, la progresión al hipertiroidismo manifiesto fue aproximadamente el 10% de pacientes por año.

El riesgo de progresión de la enfermedad de Graves subclínica al hipertiroidismo manifiesto ha sido difícil de estimar, dada la naturaleza recurrente y remitente de la enfermedad. Rosario reportó que en 15 (40%) pacientes que tenían niveles de TSH <0,1µUI/ml, la enfermedad de Graves subclínica progresó al hipertiroidismo manifiesto en 2 años, pero no así en los pacientes con niveles de TSH de 0,1 a 0,4 µUI/ml. Estos pacientes fueron <65 años.

En un grupo de pacientes de ≥60 años con hipertiroidismo subclínico endógeno y un nivel de TSH entre 0,1 y 0,4 µUI/ml, Rosario halló que la progresión al hipertiroidismo manifiesto fue poco frecuente (aproximadamente el 1% de pacientes por año). Por lo tanto, para controlar la progresión de la enfermedad, es importante volver a evaluar periódicamente la función tiroidea. Las pruebas de la función tiroidea en los pacientes con hipertiroidismo subclínico son importantes, especialmente en aquellos con valores de TSH francamente suprimidos (<0,1 µUI/ml).

Los resultados adversos asociados al hipertiroidismo subclínico son las arritmias cardiacas, principalmente la fibrilación auricular, y la pérdida acelerado de la densidad mineral ósea. Cooper señala que el tratamiento definitivo (ablación con iodo radiactivo, medicamentos antitiroideos o cirugía) “parece razonable” para los pacientes >60 años con un nivel de TSH <0,1 µUI/ml y para ciertos pacientes de alto riesgo con niveles de TSH de 0,1 a 0,4, por ejemplo, aquellos con antecedentes de enfermedad cardíaca, osteoporosis o síntomas de hipertiroidismo.

Variantes normales

El rango normal de TSH se define como el valor medio en la población general +/- 2 desviaciones estándar. Esta gama incluye al 95% de la población, por lo que el 2,5% de las personas tiene un nivel superior a este rango, y otro 2,5% tienen un nivel inferior. Pero algunas personas con niveles más bajos de TSH, especialmente en el intervalo de 0,1 a ,4 µUI/ml (3 desviaciones estándar por debajo de la media), en realidad son eutiroideos.

Estas personas históricamente han sido catalogadas como portadoras de hipertiroidismo subclínico, ya que no hay modo de diferenciar a estas personas eutiroideos “normales” de las personas con hipertiroidismo subclínico asintomático. Necesitan estar bajo un seguimiento ya que pueden tener un hipertiroidismo subclínico verdadera, y la posibilidad de presentar síntomas en el futuro, que deberán ser tratados.

Síndrome del enfermo eutiroideo

El síndrome del enfermo eutiroideo es común durante las enfermedades críticas. Sin embargo, la enfermedad tiroidea es común en la población general y, a menudo, el médico no cuenta con los resultados de las pruebas funcionales previas a la aparición de una enfermedad crítica, que los ayuden a diferenciar la enfermedad tiroidea manifiesta del síndrome del enfermo eutiroideo.

Por otra parte, a menudo los pacientes no pueden proporcionar una historia (o relacionar sus síntomas) de enfermedad tiroidea manifiesta, lo que torna difícil interpretar las pruebas anormales de la función tiroidea durante su internación hospitalaria. Para interpretar correctamente los resultados anormales que aparecen es muy valioso conocer los valores anteriores.

Los valores de las pruebas de función tiroidea en el síndrome del enfermo eutiroideo pueden variar, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Una T3 libre baja con T4 libre normal y TSH normal-baja son las anormalidades más comunes que se observan en el síndrome del enfermo eutiroideo. El nivel de T3 libre es bajo debido a la disminución de la conversión periférica de T4 a T3durante la enfermedad crítica. Sin embargo, el síndrome del enfermo eutiroideo se puede presentar con un espectro de pruebas de la función tiroidea anormal, que complica la interpretación y el diagnóstico.

Los niveles séricos de la TSH son normales en aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad no tiroidea, bajos en el 30% y elevados en el 12%. No obstante, la franca supresión de la TSH sérica (<0,1 µUI/ml) solo se observó en casi el 7% de los pacientes, principalmente en aquellos cuyo cuadro clínico fue confundido por la acción de los medicamentos (dopamina o corticosteroides, o ambos) cuyos efectos son independientes de los efectos de la TSH baja.

Medicamentos que suprimen la TSH 

Muchos fármacos usados en el hospital y las unidades de terapia intensiva pueden alterar las pruebas de la función tiroidea, independientemente de la enfermedad sistémica que complica el cuadro clínico.

Glucocorticoides. Se ha demostrado que en dosis elevadas, los corticosteroides  suprimen la TSH sérica en forma transitoria.

Octreotida. Este fármaco, como así otros análogos de la somatostatina, también suprimen transitoriamente la TSH. Sin embargo, estos medicamentos (y los glucocorticoides) no parecen provocar hipotiroidismo central.
Dopamina. Administrada en dosis farmacológicas durante un tiempo prolongado disminuyen el nivel de la TSH sérica, tanto en las personas enfermas como en las sanas.

Dobutamina. En dosis farmacológicas reducen los niveles de TSH, aunque se observó que en aquellos con un valor basal de TSH normal, el nivel de TSH sérica permaneció dentro de los límites normales.

Amiodarona. Aunque la mayoría de los pacientes que toman amiodarona permanecen eutiroideos, el fármaco puede causar hipotiroidismo o hipertiroidismo. Al principio, la amiodarona generalmente provoca una disminución del nivel de T3 mediante la inhibición de la 5′-deiodinasa, con el aumento recíproco transitorio de la TSH. Cuando la amiodarona induce la tirotoxicosis, la condición puede ser subclínica, manifestada por un nivel bajo de TSH en presencia de niveles normales de hormonas tiroideas o, tirotoxicosis, manifestada por una TSH baja y niveles elevados de hormonas tiroideas. A menudo, los pacientes que toman medicamentos que disminuyen la TSH suelen estar críticamente enfermos y pueden tener un componente del síndrome del enfermo eutiroideo, lo que resulta en un panorama mixto.

Gonadotrofina coriónica humana elevada 

La subunidad α de la gonadotrofina coriónica humana (hCG) es homóloga a la subunidad α de la TSH. Por lo tanto, la concentración elevada de hCG estimula levemente la actividad de la glándula tiroides. La concentración de hCG sérica es más elevada en el primer trimestre del embarazo y la actividad estimulante de la glándula tiroides de la hCG puede suprimir el nivel de TSH sérica, pero en la mayoría de los casos, ese nivel se mantiene dentro del “rango normal” del embarazo.

Los niveles de hCG observados durante el primer trimestre del embarazo suelen asociarse a un nivel bajo de TSH y niveles de hormonas tiroideas libres normales. En las embarazadas que no están en tratamiento con T4 para el hipotiroidismo, una TSH persistentemente suprimida (<0,1 µUI/ml) después del primer trimestre o elevaciones de las hormonas tiroideas libres en cualquier momento del embarazo indican que la TSH está suprimida secundariamente por una función tiroidea autónoma, como sucede en la enfermedad de Graves y el bocio nodular tóxico, lo que requiere mayor investigación.

Durante el embarazo están prohibidos los estudios de imágenes con radioisótopos. Si la concentración de hCG es marcadamente elevada y prolongada, como sucede en la hiperémesis gravídica y la enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme, una condición benigna y, el coriocarcinoma, una condición maligna), se puede desarrollar un hipertiroidismo manifiesto, con T4 y T3 libres elevadas.

TSH baja, T4 libre normal, T3 libre baja

Síndrome del enfermo eutiroideo y/o el efecto medicamentoso. Cuando el nivel de TSH es bajo, secundario al síndrome del enfermo eutiroideo o a un medicamento, o ambas cosas, el nivel de T3 libre generalmente también está bajo, y puede estar exclusivamente relacionado con un componente del síndrome del enfermo eutiroideo, o ser secundario a medicamentos, como los corticosteroides y la amiodarona, que  inhiben la conversión de T4 a T3.

TSH baja, T4 libre normal, T3 libre elevada

Bocio nodular tóxico vs. enfermedad de Graves temprana. Si la T3 libre está elevada y la TSH es baja (suprimida), incluso en ausencia de síntomas, estaría descartado el hipertiroidismo subclínico, ya que, por definición, para arribar a tal diagnóstico la T4 libre y los niveles de T3 libre deben ser normales.

Las posibilidades diagnósticas son el bocio nodular tóxico y la enfermedad de Graves temprana. La combinación de T3 elevada, TSH suprimida y T4 normal se asocia generalmente al bocio nodular tóxico, mientras que en la enfermedad de Graves la T3 y la T4 están típicamente tanto elevadas (aunque la T3 suele estar más elevada que la T4).

Se deben tomar imágenes con I123 (“scan y análisis de la captación del iodo “). La absorción difusa del I123 apoya el diagnóstico de enfermedad de Graves; la presencia de áreas irregulares y nodulares con aumento de la captación de I123 avala el diagnóstico de bocio nodular tóxico. También se deben investigar ambos anticuerpos del receptor de TSH (TRAB), estimulantes y bloqueantes, que son muy específicos de la enfermedad de Graves.

Preparaciones tiroideas naturales

Las preparaciones de tiroides natural, que pueden contener grandes cantidades de T3, también pueden dar lugar a la combinación de T4 libre normal y T3 libre elevada. Dado que estas preparaciones contienen T4 y T3, al ser administradas en dosis supraterapéuticas suelen dar como resultado una TSH baja, T4 libre normal y niveles de T3 libre elevados. Sin embargo, si estos preparados se toman en cantidades suficientemente grandes, tanto la T4 libre como la T3 libre pueden estar elevadas. Esto contrasta con la monoterapia supraterapéutica con T3 (liotironina), que por lo general da como resultado TSH baja, T4 libre baja y T3 libre elevada.

TSH baja, T4 libre elevada, T3 libre normal o elevada

Si el nivel de T4 libre es elevado, el nivel de T3 libre generalmente también está elevado. Se deben tomar imágenes con I123.

Si la captación de I123 es elevada

Enfermedad de Graves vs. bocio nodular tóxico. Si la absorción de I123 es elevada, y el nivel de TSH es bajo (suprimida) junto con la elevación de las hormonas tiroideas libres. Esta combinación aparece en el hipertiroidismo manifiesto secundario a la función autónoma de la glándula tiroides (TSH-independiente). Los pacientes con enfermedad de Graves suelen tener TRAB positivos y pueden tener la oftalmopatía relacionada mientras que los pacientes con bocio nodular tóxico son-TRAB negativos y no sufren la oftalmopatía de Graves.

Los pacientes con enfermedad de Graves o bocio nodular tóxico tienen mayor captación de I123; Sin embargo, el patrón de captación en la enfermedad de Graves es difuso mientras que en el bocio nodular tóxico es irregular o nodular. Si hay complicaciones, el patrón de captación en la enfermedad de Graves puede ser irregular, por ej., cuando el paciente ha sido tratado con fármacos antitiroideos como el propiltiouracilo o el metimazol. Es importante constatar si el paciente ha recibido una carga de iodo (por ej., un medio de contraste intravenoso iodado) ya que puede empeorar transitoriamente la tirotoxicosis al mismo tiempo que ocasiona una absorción baja del I123.

La razón de la captación baja es que la glándula se satura con el “iodo frío” (no radioactivo) del medio de contraste y no puede ocupar más iodo (radiomarcado) para la gammagrafía. Por esta razón, no se deben realizar imágenes con I123 si no han pasado 6 a 8 semanas de una carga exógena de iodo. En estas circunstancias se deben utilizar la historia y el examen físico así como las pruebas de laboratorio (TRAB).

Gonadotrofina coriónica humana elevada. Está contraindicado realizar imágenes con I123 a las embarazadas. Por lo tanto, todas las mujeres en edad fértil deben hacerse un test de embarazo antes de someterse a la realización  de imágenes con radioisótopo. Si se sospecha la tirotoxicosis de de la hCG (por ej., en los casos de mola hidatiforme o coriocarcinoma), antes de indicar la realización de imágenes con radioisótopo se debe hacer una ecografía uterina para descartar un embarazo viable.

Opciones terapéuticas. Para las causas habituales de hipertiroidismo (bocio nodular tóxico o enfermedad de Graves) se utiliza la ablación con iodo radiactivo (a menos que el paciente haya estado expuesto a una reciente carga de iodo frío), medicamentos antitiroideos (metimazol o propiltiouracilo) o resección quirúrgica (parcial o tiroidectomía total).

Los pacientes con hipertiroidismo manifiesto deben ser derivados a un endocrinólogo para una completa evaluación diagnóstica y el tratamiento disponible. Los bloqueantes ß pueden ser utilizados para mejorar los síntomas de tirotoxicosis como las palpitaciones, la ansiedad y el temblor.

Si la absorción de I123 es baja

Un nivel bajo de TSH (suprimida) junto con elevaciones de las hormonas tiroideas libres y una absorción baja de I123 es consistente con el hipertiroidismo manifiesto secundario a:

  • Tiroiditis
  • Hipertiroidismo ectópico debido al tratamiento conT4-T3, estroma ovárico (muy raro) o, grandes depósitos de metástasis de cáncer de tiroides funcionantes (muy raro).

    • Hipertiroidismo inducido por iodo (efecto Jod-Basedow)

    • Tirotoxicosis inducida por amiodarona

    Tiroiditis. Es la destrucción o la inflamación del tejido tiroideo con la posterior liberación a la circulación de las hormonas de tiroides preformadas, dando como resultado la tirotoxicosis. La gravedad y la duración de la tirotoxicosis no dependen solo del tamaño de la glándula tiroidea dañada y del almacenamiento de las hormonas tiroideas preformadas sino también de la extensión y duración de la destrucción y los daños tiroideos. La tiroiditis subaguda suele durar varias semanas a algunos meses, y por lo general sigue un patrón de:

    •Hipertiroidismo transitorio debido a la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas.

    • Un breve período de eutiroidismo.

    • Hipotiroidismo, dado que el depósito de hormonas tiroideas preformadas está agotado y la inflamación y la destrucción se atenúan para después producirse la

    • Recuperación (en general, a menos que la tiroides no sea capaz de recuperarse), durante la cual el nivel de TSH se eleva en respuesta a los niveles bajos de las hormonas tiroideas en la circulación; en la recuperación, la tiroides comienza a reanudar la síntesis de hormonas tiroideas. Hay un breve período durante la fase hipotiroidea de la tiroiditis durante el cual el nivel de TSH se mantiene bajo (o inapropiadamente normal) a pesar de que los niveles de las hormonas tiroideas libres también están bajos; este período es comúnmente denominado “estado de desequilibrio”). Este estado se debe a la lenta recuperación de los tirotrofos hipofisarios, ya que ellos escapan a la supresión tónica por exceso de hormonas tiroideas.

    La entidad clásica tiroiditis De Quervain (tiroiditis granulomatosa subaguda) es dolorosa mientras que otras formas son indoloras (por ej., tiroiditis linfocítica autoinmune, tiroiditis post-parto o, tiroiditis relacionada con las citocinas [interferón] o la terapia con litio). Otras formas de tiroiditis que pueden o no ser dolorosas son las tiroiditis inducidas por la amiodarona, la radiación o el trauma.

    Independientemente de la causa, se hace una espera vigilante mientras se monitorea la función tiroidea, con el fin de asegurar que se produce la recuperación. Los bloqueantes ß se utilizan a menudo para disminuir los síntomas durante el estado de hipertiroidismo transitorio observado en la evolución de la tiroiditis.
    Hipertiroidismo ectópico.

La ingestión exógena de T4, T3, o ambas puede suprimir la función tiroidea. Esto puede ocurrir con dosis supraterapéuticas de T4 y T3 (por lo general para el hipotiroidismo) y también artificialmente o en pacientes que abusan de los medicamentos para bajar de peso. Una forma útil para diferenciar las causas exógenas de la tirotoxicosis de las causas endógenas es medir la tiroglobulina sérica, que estaría disminuida en la primera y elevada en esta última.

La producción ectópica de T4 y T3 puede ocurrir, aunque raramente, como en los casos de estroma ovárico o en los pacientes con grandes depósitos de metástasis de cáncer de tiroides funcionantes. El estroma ovárico es un teratoma de ovario muy raro (1% de todos los tumores de ovario) que incluso, cuando está presente, no suele provocar tirotoxicosis. Sin embargo, el diagnóstico debe ser considerado en el contexto clínico adecuado, es decir, en el contexto de tirotoxicosis y tumor pélvico; en estos casos, la captación de iodo radiactivo debería estar elevada en la pelvis.

Del mismo modo, la tirotoxicosis secundaria a las metástasis del cáncer de tiroides funcionantes es también poco frecuente pero debe tenerse en cuenta en el contexto clínico adecuado (tejido- ávido de iodo en las imágenes nucleares con iodo radiactivo de todo el cuerpo).

Hipertiroidismo inducida por iodo. Se desarrolla en pacientes con enfermedad tiroidea subyacente (bocio nodular tóxico o enfermedad de Graves) y está causado por una exacerbación autónoma (TSH-independiente) de la función tiroidea por una carga de iodo (por ej., un medio de contraste iodado por vía intravenosa o, tratamiento con amiodarona).

Tirotoxicosis inducida por amiodarona. En diversos informes, la incidencia de esta tirotoxicosis varió entre el 1% y el 23%; existen dos tipos.

El tipo 1 es una forma de hipertiroidismo inducido por iodo. Puede ocurrir en pacientes con función tiroidea autónoma, cuando están expuestos a la amiodarona, la cual contiene 37% de su peso en iodo.

El tipo 2 se produce en pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente y es probablemente una consecuencia de una tiroiditis destructiva inducida por fármacos. También se pueden observar formas mixtas o indeterminadas de tirotoxicosis inducida por amiodarona, las que abarcan varias características de los tipos 1 y 2.

El tratamiento varía según el tipo: fármacos antitiroideos (tionamidas) en el tipo 1 y corticosteroides en el tipo 2. Puede ser difícil discernir entre las dos entidades, y a veces es necesario hacer un tratamiento combinado con fármacos, antitiroideos y prednisona. Luego se retira uno de los fármacos y se supervisa el efecto sobre los niveles de las hormonas tiroideas libres, lo que ayuda a determinar cuál es el medicamento que está actuando, señalando el diagnóstico y el tratamiento correcto.

Comentarios sobre el caso presentado

Se repitieron las pruebas de la función tiroidea cuando se hizo la consulta endocrinológica, 2 semanas después de haberse hallado un nivel de TSH bajo junto con un nivel de T4 libre bajo, lo que sugiere un hipotiroidismo central. El nivel de TSH en ese momento fue 3,5 µUI/ml, y el nivel de T4 libre 0,8. Por lo tanto, su TSH baja con un nivel bajo de T4 libre observado 2 semanas antes reflejaron un estado de desequilibrio producido durante la fase hipotiroidea de la tiroiditis.

La repetición de las pruebas tiroideas verifica la recuperación completa y la resolución de su tiroiditis. No requirió terapia con levotiroxina y no se realizaron otras investigaciones.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

Evaluación Temprana del Deterioro Cognitivo

Importancia del diagnóstico del deterioro cognitivo temprano 

Consenso para mejorar la salud cerebral

Se debería evaluar la función cognitiva (subjetiva y objetiva) a todas las personas ≥70 años que visitan a su médico, al menos una vez al año.
Autor: John E. Morley MB, BCh a,*, John C. Morris MDb, Marla Berg-Weger PhD JAMDA 16 (2015) 731e739

Introducción

La cognición (la capacidad de aprender, resolver problemas, recordar, y utilizar apropiadamente la información almacenada) es fundamental para una buena salud y envejecimiento. Diversas condiciones, muchas de ellas asociadas a la edad, afectan adversamente a la cognición.

Numerosos estudios muestran que después de los 70 años, casi el 16% de las personas presenta deterioro cognitivo leve (DCL) y el 14% experimentan demencia.  Aproximadamente dos tercios de las personas con demencia identificados en estudios de población sufren la enfermedad de Alzheimer (EA), ya sea sola o combinada con otras enfermedades.

Debido a la importancia del mantenimiento de la salud cognitiva o la salud del cerebro, tanto para el individuo como para la sociedad, la Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) (Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría) y su Global Aging Research Network (GARN) (Red de Investigación del Envejecimiento Global) convocó a un panel de consenso de expertos para:

1) Determinar el papel del cribado y/o el hallazgo de casos para la identificación temprana del deterioro cognitivo.

2) Establecer el conjunto mínimo de estudios/consejos que los prestadores deben brindar a una persona con deterioro cognitivo inicial.

3) Explorar si el manejo de las personas con deterioro cognitivo subjetivo debe ser diferente del manejo de las personas con deterioro cognitivo objetivo.

4) Decidir si la fragilidad cognitiva (una mezcla de fragilidad mental y física) es un concepto útil para la investigación y la atención clínica.

En marzo de 2015, en St. Louis, Missouri, se reunió un panel de expertos que incluyó neurólogos, psiquiatras, geriatras, trabajadores sociales y psicólogos. Metodológicamente, se siguió el enfoque de Delphi modificado, que fuera utilizado anteriormente para arribar a un consenso. Antes de la conferencia, los panelistas fueron encuestados usando una serie de preguntas relacionadas con los objetivos. Durante la reunión del grupo, los resultados de la encuesta fueron puestos a disposición de los participantes, junto con los resultados de los grupos destinados a las personas con demencia (n = 6), colaboradores en la atención (n = 8) y el personal y voluntarios (n = 9).

El panel discutió en detalle varias áreas clave:

  1. a) la terminología preferida para el deterioro cognitivo temprano;
    b)la distinción entre la detección y el hallazgo de casos;
    c)los instrumentos para el cribado;
    d) las recomendaciones para después del cribado, incluida la función de los fármacos antidemencia y el tratamiento de los componentes potencialmente remediables del deterioro cognitivo; ,
    e) las  intervenciones nutricionales y los ejercicios posibles (físicos y cognitivos);
    f) la utilidad de los biomarcadores para el diagnóstico etiológico; g) la interacción entre el deterioro físico y el cognitivo y.
    h) los próximos pasos posibles.

    Se desarrolló el borrador de un proyecto que fue distribuido y revisado hasta que los panelistas arribaron a un consenso sobre su contenido.

La cognición es fundamental para la buena salud

El deterioro cognitivo se clasifica en sindrómico (por ej., DCL, deterioro cognitivo subjetivo, trastorno neurocognitivo leve o fragilidad cognitiva) o etiológico (por ej.,  EA prodrómica o sintomática temprana).

Los resultados de la encuesta previa mostraron que el 60% de los participantes prefirió el término DCL, pero los miembros del panel reconocieron la importancia de enmarcar el tema en el término más positivo como “salud cognitiva (cerebro)” para reducir los temores del público que pueden impedir la detección temprana del deterioro y al mismo tiempo fomentar las medidas positivas para preservar la función cognitiva durante toda la vida.

En Estados Unidos se han proporcionado guías para el reconocimiento y el manejo de la salud cognitiva junto con la creación de un nuevo beneficio de Medicare, la Annual Wellness Visit (AWV) (Visita Anual para el Bienestar) bajo la Potection and Affordable Care Act of 2010 (Ley de Protección y Atención Asequible  de 2010).

Entre los componentes reembolsables de la AWV está la detección de cualquier deterioro cognitivo. En un estudio de 1996, los médicos de la Mayo Clinic de Minnesota que evaluaron el procedimiento en 4.000 personas de 60  a 102 años hallaron que fue de poco valor desde el punto del médico.

Por otro lado, en el sur de Francia, los médicos de familia comprobaron que un cribado muy breve realizado en atención primaria y en el entrono comunitario en pacientes con problemas de memoria y debilidad física, es muy útil para decidir la derivación al especialista (en lugares donde existen clínicas especializadas) para su posterior evaluación y detección del deterioro cognitivo.

En más de la mitad de los pacientes atendidos en atención primaria que tienen deterioro cognitivo y demencia, estas condiciones no son reconocidas, o bien, son reconocidas pero no documentados.

Una revisión sistemática realizada en EE. UU. por la Preventive  Services Task Force determinó que “no hay evidencia empírica de que el cribado mejore la toma de decisiones”. Los autores destacan que esta conclusión está basada en estudios limitados que informaron los resultados de salud en personas con demencia.

La Gerontological Society of America  (GSA) ha publicado los 9 beneficios potenciales del diagnóstico precoz de la demencia y también proporcionó un método de 4 pasos para el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y/o la demencia, pero admite que el enfoque aún requiere ser validado.

El panel reconoció la importancia de que la salud pública distinga el cribado de la detección de casos. Por definición, el cribado es universal y consiste en una evaluación breve de todos los individuos dentro de una determinada categoría (por ejemplo, todos los pacientes de una cierta edad). Ha quedado bien establecido que el factor de riesgo más importante para la EA y otras demencias es la edad.

Aunque el panel estuvo dividido en cuanto a si se debe realizar la evaluación universal, muchos miembros estuvieron de acuerdo en que la edad de 70 años es apropiada como umbral del cribado. Los grupos de discusión (personas con demencia, colaboradores en la atención y personal para la práctica directa y voluntarios) generalmente fueron un apoyo para el cribado universal, con varias advertencias, incluyendo la necesidad de estandarizar las herramientas de detección y la formación adecuada para el correcto uso de la herramienta de detección.

Curiosamente, dicen los autores, los grupos de discusión creían que la detección a los 70 años era demasiado tardía y abogaron por el comienzo temprano (55 años).

En contraste con el cribado, la detección de casos es la evaluación de un subgrupo de individuos identificados por los factores de riesgo conocidos (por ej., problemas cognitivos subjetivos o antecedentes familiares de demencia) que serán realizados por médicos y otros profesionales de la salud.

Aplicación de la OMS (Criterios de Wilson) 

 Criterios para el cribado del deterioro cognitivo y la demencia Deterioro cognitivo Demencia
1. La condición debe ser un problema de salud importante Si Si
2. Debe haber un tratamiento para la condición Algunos Deterioro lento
3. Deben existir servicios para el diagnóstico y tratamiento Algunos Algunos
4. Habría una etapa latente de la enfermedad Incierto SI
5. Debe haber una prueba o examen un para la condición SI SI
6. La prueba debe ser aceptable para la población SI SI
7. se debe comprender adecuadamente la historia natural de la enfermedad Posiblemente SI
8. Debe haber un acuerdo sobre la política para la terapéutica Posiblemente SI
9. El costo total para la detección de un caso debe estar equilibrado económicamente SI SI
10. La detección de casos debe ser un proceso continuo y no solo dedicarse una sola vez a la detección SI SI

El panel de la IAGG apoya firmemente que son los estudios internacionales los que deben determinar el método más rentable para la identificación y el tratamiento del deterioro cognitivo en diferentes contextos y poblaciones. Sin embargo, al igual que la GSA, el panel determinó que, como mínimo, la detección de casos por los médicos y otros profesionales de la salud es importante para mejorar la salud cerebral en todo el mundo.

Instrumentos de detección

Más de la mitad de los panelistas cree que un instrumento de examen ideal debería insumir menos de 5 minutos, aunque para la selección también se consideró que 5 a 7 minutos también es razonable. Existen varios instrumentos de detección validados De éstos, el Ascertain Dementia 8 (AD8) (Comprobación de la Demencia 8) es una herramienta de detección basada en el informante, que también puede ser útil en los pacientes con DCL.

Los ítems  del AD8 están dirigidos a la memoria, la orientación temporal, el juicio y la función. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 92%. El relato del informante se asocia mejor con la enfermedad que el informe del propio paciente. El AD8 ha sido validado en Corea, Brasil, España, Japón, China y Taiwan. También existe una serie de pruebas de evaluación objetivas.

El MiniCog cumple con el criterio de insumir ❤ minutos. El Rapid Cognitive Screen (RCS) (Cribado Cognitivo Rápido) también toma ❤ minutos y ha sido validado en 2 estudios. El SLUMS tiene excelentes curvas de funcionamiento del receptor, y  distingue el DCL como la demencia. Desde una perspectiva internacional, el SLUMS está disponible en 24 idiomas. La “prueba de las 5 palabras” ha sido validada para la EA (especificidad 87%). Tiene un valor predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 93%.

Lleva  2 minutos realizarla y es muy utilizada en Francia. El panel estuvo de acuerdo en que todas estas herramientas, así como otras, son aceptables para el cribado, y su selección queda a criterio del prestador. Para la utilización del instrumento se deben incluir la formación de los médicos y otros profesionales de la salud, y la preparación adecuada del paciente y/o el informante y, el seguimiento inmediato y posterior.

Para identificar a los pacientes que requieren un estudio diagnóstico más completo por un médico especialista, habitualmente  el cribado se realiza mediante una prueba simple con una única anotación en el tiempo, en un solo punto. El rendimiento del individuo en un solo punto en el tiempo no proporciona información sobre la evolución de su funcionamiento cognitivo en el tiempo.

Instrumentos potenciales para la detección del deterioro cognitivo temprano

Ascertain Dementia 8 (AD8)*
MiniCog
The 5 Words
Rapid Cognitive Screen (RCS)
Memory Impairment Screen General Practitioners† Assessment of Cognition
Kokmen Short Test of Mental Status
St Louis University Mental Status Examination (SLUMS)
7-Minute Screen (7MS)
Mini-Mental Status Exam (MMSE)
Telephone Interview for Cognitive Status
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (Short IQCODE)*
Addenbrook’s Cognitive Exam
Interviene un informante
† Interviene el paciente y/o un informante
7; 8; 9 y 10 insumen más de 7 minutos (hasta 15)

00.cognitivo deter

El diagnóstico de las demencias progresivas, como la probable EA, depende del paciente que experimenta el deterioro cognitivo en el tiempo. En la evaluación inicial, esta información se obtiene típicamente a partir de la historia cognitiva. Idealmente, la disminución cognitiva debe ser identificada mediante evaluaciones seriadas (pruebas cognitivas repetidas) a lo largo del tiempo.

El médico puede comparar el desempeño real de un paciente determinado utilizando una prueba cognitiva bien validada con valores normativos establecidos para una amplia gama de grupos de edad y nivel de educación, incluso en una sola ocasión, con los valores esperados para una persona de la misma edad y nivel educativo. Si la eficacia de la prueba es inferior al rango esperado sugiere fuertemente que se ha producido un deterioro.

Un ejemplo de un enfoque de evaluación óptimo de 2 frentes podría incluir la realización de una prueba objetiva para el paciente y la contestación de un cuestionario (como el AD8) para el cuidador o el informante. En general, una herramienta de detección “ideal” debe ser breve, no debe tener costo de derechos de autor y debe poder ser realizada en cualquier lugar y por cualquier individuo debidamente capacitado.

Muchas herramientas de detección tienen limitaciones para las personas de bajo nivel de educación o analfabetas. Por otra parte, se necesitan instrumentos culturalmente adaptados. El uso de biomarcadores para el diagnóstico etiológico fomenta nuestro conocimiento acerca de la evolución de la enfermedad, pero están reservados para los especialistas después de una extensa evaluación.

Esta área de interés emergente ha dado lugar a diferentes opiniones del National Institute on Aging, la Alzheimer’s Association y el International Working Group sobre el papel de los biomarcadores en la evaluación clínica de los pacientes.

Beneficios potenciales del diagnóstico precoz del deterioro cognitivo

Cuando el cribado o el hallazgo de casos revela el deterioro cognitivo, el profesional de la salud puede tomar las medidas apropiadas para el diagnóstico y el tratamiento. Cuando la prueba no detecta deterioro cognitivo, las personas pueden tranquilizarse acerca de su “salud cerebral.” Un cribado negativo puede traer alivio a las personas mayores que temen que sus cambios cognitivos normales, relacionados con la edad, representen el comienzo de la EA.

Se informe o no la detección del deterioro cognitivo a los paciente y sus familiares, los médicos y otros profesionales de la salud  deben saber que su paciente presenta deterioro cognitivo. Para obtener los mejores resultados en el manejo de las enfermedades crónicas, el paciente debe estar activamente relacionado con los profesionales de la salud.

Además de no tomar sus medicamentos, los pacientes con deterioro cognitivo no logran cumplir otras instrucciones sencillas impartidas por sus médicos. Es posible que estos pacientes no comprendan las explicaciones de sus médicos. Lo mismo puede decirse de los miembros de la familia que están presentes cuando el diagnóstico es informado. Por lo tanto, el clínico que informa el diagnóstico debe comprobar que fue comprendido, tanto por el paciente como por sus familiares.

También hay numerosas causas potencialmente reversibles del deterioro cognitivo, como algunas que son claramente tratables cuando el diagnóstico es realizado a tiempo. Esas causas incluyen:

  • Medicamentos anticolinérgicos
  • Polifarmacia
  • Depresión
  • Enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo y la hipercalcemia
  • Hidrocefalia de presión normal
  • Lesiones cerebrales ocupantes de espacio
  • Infecciones y  trastornos por apnea del sueño.
  • Las alteraciones visuales y auditivas pueden generar malos resultados en el cribado cognitivo
  • El aislamiento sensorial prolongado puede provocar deterioro cognitivo.

Las imágenes de hiperintensidad de la sustancia blanca en la resonancia magnética que sugieren daño cerebral isquémico pueden estar causadas por afecciones tratables, de modo que cuando son controladas podría retardarse un mayor daño cerebral isquémico y, posiblemente, el desarrollo de la EA. Entre ellas se incluyen la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia, el tabaquismo y la fibrilación auricular.

Tanto la insuficiencia cardíaca como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocian con mayor riesgo de deterioro cognitivo. Esto indica que el tratamiento precoz y la mejor oxigenación pueden retardar el desarrollo del deterioro cognitivo.

Las personas con diabetes mellitus sufren precozmente el deterioro cognitivo y tienen mayor probabilidad de desarrollar demencia. En los seres humanos y los animales, la hiperglucemia se ha asociado con deterioro cognitivo reversible. Hay evidencia de que algunos cambios en el estilo de vida pueden retrasar el deterioro cognitivo. Los estudios epidemiológicos muestran que las personas que siguen una dieta de estilo mediterráneo son menos propensas a tener deterioro cognitivo.

Por otra parte, el  estudio PREDIMED-NAVARRA mostró que una dieta mediterránea retrasó el desarrollo del deterioro cognitivo después de 6,5 años en comparación con una dieta hipograsa. El aceite de oliva extra virgen mejora la memoria y reduce el daño oxidativo en el ratón SAMP8. En el PREDIMED-NAVARRA, el aceite de oliva extra virgen fue ligeramente mejor que los frutos secos en la mejoría de la cognición. La dieta mediterránea incluye frutas y verduras, pescado 2 veces por semana, aceite de oliva, frutos secos, legumbres y cereales integrales.

La dieta MIND (sigla de Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) que incorpora elementos de la dieta mediterránea y la “dieta “DASH” (siglas de Dietary Approaches to Stop Hypertension) se han relacionado con un riesgo más bajo de deterioro cognitivo y desarrollo de EA. Pero la presencia de esa asociación en los estudios epidemiológicos no prueba causalidad.

Los estudios FINGER y PREDIMED-NAVARRA fueron estudios de intervención controlados que ayudaron a confirmar la causalidad. Aunque los estudios epidemiológicos han comprobado que los alimentos ricos en vitaminas antioxidantes reducen el riesgo de EA, los estudios de intervención con vitaminas antioxidantes han sido decepcionantes, aunque el zheimer’s Disease Co-operative Study y el Activities of Daily Living Inventory mostraron que la administración de 2.000 UI/día de vitamina E logró una ligera disminución de la declinación en la EA, pero significativamente menor.

Del mismo modo, la suplementación con vitamina B no ha sido efectiva, excepto en los casos de una clara deficiencia de esa vitamina o en los países donde el pan no está fortificada con folato. Los estudios preclínicos han demostrado que una combinación de los nutrientes que intervienen en la vía de Kennedy para la biosíntesis de las membranas neuronales (incluyendo el monofosfato de uridina, la colina y los fosfolípidos) aumentó los marcadores indirectos de la formación de sinapsis.

Por otra parte, los estudios in vivo mostraron que el enriquecimiento de la dieta con estos nutrientes mejora la neurotransmisión, el aprendizaje y la memoria. Se ha demostrado que los pacientes con EA pueden tener una deficiencia parcial de algunos de estos nutrientes esenciales. Esto llevó al desarrollo de una combinación de nutrientes específicos (Souvenaid®) que ha sido probada en los seres humanos. Aunque los resultados fueron negativos en las personas con demencia establecida, en los pacientes con deterioro cognitivo temprano se obtuvo una mejoría inmediata del déficit verbal y la memoria, la que se sostuvo durante un período de 12 meses sin presentar ningún problema de seguridad.

Un estudio de la Unión Europea, el Lipidiet Consortium examina los efectos en las personas con EA prodrómica. Los triglicéridos de cadena mediana (Axona), que se metabolizan a cuerpos cetónicos, tienen un efecto pequeño sobre la memoria en los individuos APOE4-negativos, pero se necesitan más estudios. En general, el grupo de consenso llegó a la conclusión de que una dieta de tipo mediterráneo es una recomendación razonable para las personas con disfunción cognitiva temprana, mientras que espera más evidencia para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve. Son necesarios más estudios para proporcionar evidencia de la eficacia de formulaciones dietéticas especiales.

Un análisis de población halló que el riesgo de EA en EE. UU. Europa y Reino Unido fue más elevado debido a la inactividad física. Un metaanálisis de estudios prospectivos de personas sin demencia (n = 33.816) halló que el ejercicio físico protegió de la declinación cognitiva. Un metaanálisis de Cochrane indica que el ejercicio físico modificó la memoria a largo plazo y la atención auditiva.

Otro metaanálisis de 14 ensayos controlados y aleatorizados halló que el ejercicio tuvo solamente un efecto significativo muy pequeño en la mejoría de la fluidez verbal. Wang et al. hallaron un efecto del ejercicio sobre la función cognitiva global. Muchos de estos estudios fueron realizados durante períodos relativamente cortos. Un estudio del entrenamiento en ejercicios aeróbicos de un año de duración en adultos mayores mostró mejoría de la memoria y del volumen del hipocampo. Sin embargo, en otro estudio más pequeño de 1 años de duración, los investigadores no hallaron ningún efecto sobre la cognición.

En otro estudio del entrenamiento de la resistencia de personas con DCL mostró una mejoría significativa en la función cognitiva global y el mantenimiento de la función ejecutiva a lo largo de 18 meses. En el estudio Fitness for Aging Brain, la actividad física mejoró los puntajes cognitivos, en comparación con un programa educativo aplicado durante los 18 meses de seguimiento.

Un metaanálisis de 2.533 participantes halló que el Tai Chi mejoró la función ejecutiva y la función cognitiva global, lo que fue confirmado por un estudio reciente. A pesar de la fuerte evidencia epidemiológica de una relación entre la aptitud física y la cognición, los estudios de intervención no han mostrado grandes efectos y ninguno ha demostrado una acción protectora sobre la base de los marcadores de enfermedades neurodegenerativas, incluyendo la EA.

Por otra parte, ninguno de los estudios mostró que los efectos cognitivos positivos se reflejen en la vida cotidiana; es decir, los efectos no fueron clínicamente significativos. Como el ejercicio físico tiene muchos beneficios para las personas mayores y en general es recomendado, el panel hizo suya esta recomendación para las personas con deterioro cognitivo.

Epidemiológicamente, hay menos deterioro cognitivo en las personas que tienen mayor nivel de participación en la actividad intelectual, ejecución de un instrumento musical o  la danza.

El Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) (Entrenamiento Cognitivo Avanzado para una  Vejez Vital e Independiente) planificó ejercicios 1 vez/semana durante 10 semanas para 2.832 personas mayores. Con estos ejercicios, los participantes mostraron una mejoría en la memoria, el razonamiento y el procesamiento de datos, incluso después de 5 años de seguimiento, aunque todavía no se ha establecido si los beneficios del entrenamiento se traducen en una mejoría en las actividades del mundo real.

En las personas con demencia leve a moderada, la terapia de estimulación cognitiva ha demostrado que mejora la cognición. Esta terapia también mejoró la calidad de vida y es al menos tan eficaz como los inhibidores de la colinesterasa en las personas con tratamiento para la demencia.

La terapia de reminiscencia ha demostrado que tiene un pequeño efecto en la cognición y posiblemente en la calidad de vida. La combinación de entrenamiento cognitivo y ejercicios puede mejorar la función cognitiva y el estado funcional en los adultos mayores, pero se requieren más estudios.

En los adultos mayores, el entrenamiento en videojuegos produce efectos positivos sobre la cognición global, la memoria, el tiempo de reacción y la atención. La Agency for Healthcare Research and Quality (Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud) hizo un metaanálisis que examinó los factores asociados a la declinación cognitiva.

En general, la evidencia sugiere que las actividades físicas y cognitivas se asociaron con menor deterioro cognitivo en el  envejecimiento. Sin embargo, no hay evidencia de una relación causal, y la National Institute on Aging State-of-the-Science Conference (Conferencia del Instituto Naciconal sobre el Estado de la Ciencia en el Envejecimiento) no pudo hacer recomendaciones seguras para preservar la salud cognitiva sobre la base de la evidencia existente.

Teniendo en cuenta que el deterioro cognitivo y la demencia / EA son trastornos multifactoriales, para lograr un efecto preventivo óptimo puede ser necesario apuntar simultáneamente a varios factores de riesgo.

El estudio Finnish Geriatric Intervention (Intervención Geriátrica Finlandesa) para la prevención del deterioro cognitivo y la discapacidad (FINGER) es el primer estudio prolongado importante, aleatorizado y controlado, y muestra que la intervención en múltiples dominios del estilo de vida puede mantener la función cognitiva y reducir el deterioro cognitivo en los individuos mayores en situación de riesgo.

En este estudio de 1.260 personas de 60 a 77 años se utilizó el Puntaje de Riesgo de Demencia. La mitad fue asignada al azar al grupo de intervención multidominio (que consiste en ejercicios físicos, dieta saludable, dieta cognitiva y seguimiento del riesgo vascular) y la otra mitad a un grupo control que recibió solamente asesoramiento regular acerca de su salud. Después de 2 años, el grupo de intervención mejoró significativamente el puntaje de la batería de pruebas neuropsicológicas (resultado primario) y disminuyó el riesgo de deterioro cognitivo, en comparación con los controles. Se está realizando un seguimiento prolongado (hasta 7 años) para determinar el efecto sobre la incidencia de la demencia y la EA, otros resultados de salud y,  la adhesión a largo plazo de la intervención del estilo de vida.

En Europa hay otros 2 ensayos controlados y aleatorizados grandes multidominio cuyo objetivo es prevenir el deterioro cognitivo y la demencia: el estudio MAPT en Francia, y el estudio pre-DIVA en Holanda. Se está a la espera de sus resultados. Los grupos de investigación de estos 3 ensayos (FINGER, MAPT, pre-DIVA) han establecido la European Dementia Prevention Initiative (Iniciativa Europea de Prevención de la Demencia: EDP) con el objetivo de mejorar el uso de los datos disponibles.

A través del análisis de datos combinados (un total de >6.000 participantes) y el intercambio de experiencias sobre cuestiones metodológicas, la EDPI pretende mejorar las estrategias preventivas multidominio que pueden ser probadas en estudios más amplios. Los panelistas de AGG reconocieron la escasez de ensayos aleatorizados de alta calidad para hacer recomendaciones, pero en general estuvieron de acuerdo en recomendar que todas las personas con deterioro cognitivo temprano hagan los cambios del estilo de vida propuestos por el FINGER.

Los inhibidores de la colinesterasa no mejoran la cognición en las personas con DCL (con la posible excepción de la EA prodrómica). La memantina no debe utilizarse en la EA de reciente comienzo. El deterioro cognitivo de cualquier nivel de gravedad crea problemas importantes a las personas y sus familiares. El reconocimiento precoz sienta las bases para la participación continua de los pacientes, familiares y médicos centrados en la persona, que en conjunto pueden optimizar los resultados médicos y psicosociales a lo largo del tiempo.

El reconocimiento precoz del deterioro cognitivo permite a la persona replantearse sus objetivos de vida y anticipar directivas para la salud, cuestiones legales y asuntos financieros, según sus preferencias. Esto también permite a la persona trabajar con su familia para identificar y evitar riesgos potenciales mayores (por ej., susceptibilidad al robo; vagabundeo; uso inseguro de herramientas, electrodomésticos y armas de fuego y, la conducción de automotores).

El reconocimiento temprano también permite educar a la persona y la familia sobre los efectos del deterioro cognitivo y participar en las actividades que mitigan el estrés. Por último, la detección temprana brinda a los individuos la oportunidad de tomar sus propias decisiones informadas y participar en la investigación.

Recomendaciones para el manejo del deterioro cognitivo temprano

• Pasar bastante tiempo con el paciente y, cuando es apropiado, con la familia, para asegurar la comprensión máxima de la condición y la atención recomendada. Proporcionar instrucciones escritas. Cuando sea necesario, incorporar un colaborador en la atención para ayudar a llevar a cabo las recomendaciones.

• Identificar todas las causas potencialmente reversibles de deterioro cognitivo.

•  Asesorar sobre las prácticas del estilo de vida y hacer el seguimiento de su aplicación:
i. Dieta mediterránea o similar incluyendo el aceite de oliva.
ii. Ejercicio físico.
iii. Actividades Intelectuales.
iv. Terapia de estimulación cognitiva para personas con EA precoz o moderada.

• Discutir el uso potencial de inhibidores de la colinesterasa en personas con EA.

• Animar al paciente a planificar directivas avanzadas para la salud, cuestiones legales y asuntos financieros: Hacer el seguimiento para verificar su cumplimiento.

•  Educar al paciente y su familia mediante especializadas reconocidas (por ej., la Alzheimer´s Association  en EE.UU.).

•  Tomar medidas para evitar los riesgos principales asociados con el deterioro cognitivo (por ej., manejo del dinero, pulsera “retorno seguro”, disposición apropiada de las herramientas y las armas peligrosas, conducción de automotores).

• Fomentar la identificación y el uso de servicios de apoyo (por ej., grupos de apoyo, familiares y amigos comprometidos en las actividades).Proponer la posible participación en la investigación y ayudar a la persona a tomar sus propias decisiones informadas.

Fragilidad cognitiva

Fragilidad cognitiva es un término que ha surgido recientemente en la literatura geriátrica, inspirado en posibles vínculos paralelos y posibles mecanismos subyacentes comunes con el síndrome de fragilidad física. La fragilidad física se ha definido como “un síndrome médico con múltiples causas y contribuyentes que se caracteriza por disminución de la fuerza, la resistencia y la función fisiológica, aumentando la vulnerabilidad de una persona para desarrollar una mayor dependencia y/o morir.”

Recientemente se ha reconocido que un subgrupo de personas con deterioro cognitivo tiene menor capacidad de recuperación y deterioro funcional que interactúan con la fragilidad física.

Las pruebas afines sugieren que el estado cognitivo representa una parte importante del síndrome de fragilidad. Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la fragilidad y el deterioro cognitivo en la vejez, la incidencia del DCL y la EA y, las demencias no-EA.

Se ha propuesto definir a la fragilidad cognitiva como: la disminución de la función cognitiva (puntaje de calificación de demencia clínica = 0,5) con deterioro cognitivo derivado de la enfermedad física o cerebral, o el envejecimiento acelerado del cerebro en ausencia de evidente enfermedad cerebral. Para evocar el término de fragilidad cognitiva tiene que coexistir la fragilidad física.

Se manifiesta comúnmente por la disfunción ejecutiva (corteza frontal) y menos por defectos amnésicos puros (corteza temporal mesial). Otros han sugerido que las deficiencias de la función ejecutiva y la memoria en los pacientes frágiles o prefrágiles pueden ser de similar magnitud.

Existe algunas pruebas de que, incluso en el envejecimiento normal, tanto el deterioro cognitivo como la fragilidad física suelen coexistir. Estudios de sección transversal hallaron un elevado nivel de coexistencia entre las tasas del deterioro cognitivo y la demencia y la fragilidad física. En estudios longitudinales, la fragilidad predijo el deterioro cognitivo y la incidencia de demencia, mientras que el deterioro cognitivo predijo la fragilidad. La pérdida de la función ejecutiva y la mala atención están particularmente asociadas a la marcha lenta.

Cada vez hay más evidencia de que las personas con hiperintensidades de la sustancia blanca tienen problemas del equilibrio, dificultad para recuperarse y bajo rendimiento, lentitud en la marcha y aumento de las caídas. Las hiperintensidades en la sustancia blanca también predicen la declinación funcional.

Los panelistas coincidieron en que en las personas con deterioro cognitivo se debe buscar la fragilidad física y viceversa. Aunque el concepto de fragilidad cognitiva puede eventualmente producir ideas útiles y ampliar la previsibilidad de los resultados funcionales y de la enfermedad, los panelistas consideraron prematuro incorporar la fragilidad cognitiva en el léxico del diagnóstico y acordaron que se requieren más estudios sobre la interacción entre  las 2 entidades y su fisiopatología.

Conclusión

Se llegó a la conclusión que se debería hacer la evaluación de la función cognitiva (subjetiva y objetiva) a todas las personas ≥70 años que visitan a su médico, al menos una vez al año. Los objetivos de esta evaluación son: identificar la enfermedad tratable, proporcionar orientación sobre el estilo de vida para tratar de frenar el deterioro cognitivo, establecer el grado de comprensión de los pacientes, de las instrucciones médicas, y permitir que ellos y sus familias obtengan la adecuada preparación, si es que están en riesgo de desarrollar demencia.

Aunque este propósito varía según el contexto y las circunstancias, se acordó que los instrumentos de detección deben poder hacerse en menos de 3 a 7 minutos. Se consideró que un componente importante para el hallazgo de casos es demostrar el desarrollo del deterioro en el tiempo, mediante el seguimiento longitudinal del individuo.

El concepto de fragilidad cognitiva fue visto como de interés pero se necesita más investigación y desarrollo. El panel remarcó la necesidad de un mayor compromiso social para promover la salud cognitiva. Se sugiere que en la comunicación con el público se utilice el término “salud cognitiva (cerebral) “, el cual puede ser más aceptable que hablar de deterioro cognitivo o demencia.

 

MUERTE DIGNA. Aspectos éticos y legales

 

MUERTE DIGNA (aspectos éticos y legales)  09 SEP 15 Fuente: http://www.intramed.net/

EL DERECHO EN LOS FINALES DE LA VIDA

Los aspectos éticos y legales de la muerte en el ámbito médico, el encarnizamiento pseudo-terapéutico, eutanasia, muerte digna y adecuación del esfuerzo terapéutico. El abordaje de especialistas de prestigio internacional sobre temas que ningún médico puede desconocer.

Autor: Por Ignacio Maglio y Sandra M. Wierzba Fuente: Diario La Ley 

INDICE:  1.  |

“…La muerte es vida vivida, la vida es muerte que viene”, J. L. Borges.
Publicado en “La Ley”, diario del 7/9/15, TLL 2015-E

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1. Introducción

La muerte es uno de los núcleos simbólicos más omnipresentes en cualquier comunidad y cultura. Su significado y sentido se construyen desde un universo de apreciación colectiva que excede el simple dato biológico del fin de la vida.

El fenómeno saliente de los tiempos que corren está dado por el ocultamiento de la muerte, un determinado“ethos” médico y jurídico que solo conciben la muerte desde limitadas cosmovisiones, en donde predominan la negación, el rechazo, la omnipotencia y la ausencia de consideración de los deseos y preferencias de los pacientes y sus familias.

El “empecinamiento pseudo terapéutico” es la cara visible del ocultamiento del morir y la muerte. Resulta lógica entonces la amenaza de la desapropiación de la propia muerte, de la que da cuenta la siguiente reflexión:  “Cuando llegue la enfermedad fatal, espero estar lúcido y que se me ayude a verla con claridad; el problema será como resistir, cómo evitar el tratamiento sin demasiado sufrimiento natural. La enfermedad es menos atemorizadora si se reflexiona sobre ella. Los interminables exámenes, los tratamientos y todo el aparato médico no me tranquilizan; me angustian. Voy a luchar por tener poder, en lugar de ofrecer con calma mi flanco a un ungüento. El problema más urgente será encontrar un médico, no una cura”1 .

En las unidades de cuidados críticos, con frecuencia la muerte transcurre en soledad, en ausencia de afectos y con el predominio de la parafernalia tecnológica deshumanizante. En este sórdido escenario, se intenta aliviar el sufrimiento a pesar de todas esas limitaciones 2 3 4 .

En cambio, el proceso del morir extrahospitalario requiere cuidados médicos, pero fundamentalmente acompañamiento afectivo y espiritual, así lo indica la experiencia de equipos de salud en cuidados paliativos, siendo  imprescindible la alteridad de la comunicación, la presencia del otro y la cooperación6.

La falta de protagonismo del paciente y de su entorno en la toma de decisiones en los finales de la vida, continúa siendo el escenario más frecuente; las opiniones de los familiares no siempre son debidamente consideradas en  las discusiones académicas, médicas, éticas y jurídicas7 y el ejercicio defensivo de la medicina en esta sociedad especialmente litigiosa, no es ajeno a estos fenómenos.

En tal escenario y con mayor énfasis en la última década, las decisiones de los finales de vida se han desplazado desde la tríada paciente-familia-médico hacia el Poder Judicial. Así las cosas, la “muerte digna” es hoy una cuestión significativa para el Derecho, que se  ha adentrado en sus circunstancias, en un intento por evitar o minimizar los conflictos que derivan de su implementación.

2.- La experiencia jurisprudencial

En los últimos años, distintos casos emblemáticos han sido epifenómenos de esta nueva tanatología. En el caso Albarracini Nieves8, la Corte Suprema de Justicia de la Nación pudo reafirmar que todo adulto competente tiene derecho a negarse a una transfusión sanguínea, si ello no compromete a terceros. Ello fue así, luego de cientos de reclamos judiciales en los cuales los conflictos entre valores y creencias de los pacientes y de sus grupos familiares, la convicción de los profesionales sobre su deber de conservar la vida en cualquier circunstancia y un claro ejercicio defensivo de la medicina moderna, quedaron manifiestos.

En el caso M., una joven lúcida que padecía una patología valorada como  incurable y que le imponía graves sufrimientos pidió que la “durmieran para siempre”, es decir reclamó por su derecho a no asistir a su propia muerte9.  En otro precedente, fueron los padres de una niña que padecía un estado vegetativo persistente desde su nacimiento -calificado como irreversible por tres Comités de Bioética-, quienes pidieron que “la dejaran ir”, es decir, que los profesionales de la salud adecuaran el esfuerzo terapéutico, retirándole el respirador artificial. Ambos casos tuvieron gran repercusión mediática10, e impulsaron la sanción de la llamada “Ley de Muerte digna”11, norma que si bien no significó una modificación normativa esencial –pues el derecho a la negativa de atención se hallaba contemplado ya en otras disposiciones-, tuvo la virtud de nombrar más detalladamente tal delicada materia, facilitando la resolución de ciertos conflictos habituales en la atención nosocomial, en una sociedad que se caracteriza por ser especialmente litigiosa12 .

El último caso resuelto por la Corte Suprema de Justicia de la Nación sobre esta materia,  también generó gran interés público, y decidió convalidar la decisión de un tribunal superior provincial, y aceptar la petición de los familiares de un paciente con patología neurológica irreversible, para el retiro del soporte vital.

Los precedentes mencionados tienen determinados rasgos comunes, pero comulgan en una controversia fundamental y epistémica en cuanto a la noción de muerte digna y su confusión con prácticas eutanásicas. En todos los casos –pensamos-, tanto el encarnizamiento seudoterapéutico, como el empecinamiento judicial obedecieron a equívocos y distorsiones sobre el sentido de la dignidad en los finales de vida. Frágiles deontologías y aparentes presupuestos morales subyacentes contribuyen al desencuentro y a la controversia, por ello es preciso que tanto desde el Derecho, como desde la Bioética, se pueda argumentar racionalmente sobre los principios y derechos en juego, para por un lado evitar la judicialización, como sugiere la Corte Suprema, y por otro y sobre todo, permitir que las personas puedan morir en dignidad y en paz, sin interferencias seudo morales, médicas o jurídicas.

3. Las Decisiones en los Finales de la vida. Salud Individual y Colectiva

Además de pertenecer  a la única especie con conciencia de finitud, los seres humanos en su mayoría morimos tras un período de enfermedad crónica evolutiva13. A pesar de ello, aún no es frecuente la reflexión sobre los mejores modos de transitar el final de nuestra existencia.

Las decisiones en los finales de la vida son aquellas que involucran a la persona cuyas funciones vitales se encuentran seriamente comprometidas y que pueden afectar su dignidad e integridad, así como tener un impacto significativo en la calidad, lugar y tiempo de morir14.  Estas decisiones han cobrado importancia en la medida que el avance de la ciencia y de la tecnología fue permitiendo la prolongación de la vida por un tiempo y en condiciones que antaño hubieran resultado inimaginables.

Esta última etapa se ha ido transformando en un asunto médico15 y jurídico, esta apropiación deshumanizó y desculturalizó el morir; generando hospitalización y judicialización innecesarias; todo ello a pesar que morir en casa16, continúa siendo el escenario preferido para transitar los finales de la vida17.  La medicalización del morir se observa dramáticamente en el “encarnizamiento seudoterapéutico”, es decir en la negación de la muerte, con la imposición de medidas extraordinarias y/o desproporcionadas que prolongan la vida de forma artificial, penosa y gravosa. Médicos con trabajo en unidades de terapia intensiva han considerado al encarnizamiento como una deformación de la medicina, “la sobreatención médica divorciada de todo contenido humano constituyéndose en el paradigma actual de la indignidad asistencial”18.

Ahora bien, la medicalización es posible si hay cierto nivel de aceptación social. Allí opera el concepto de “futilidad”, como el deseo persistente en la aplicación de medidas, sin utilidad terapéutica alguna.  En cambio, desde cosmovisiones culturales distintas a las “occidentales”, se ha expresado con claridad y sencillez que “no hay ninguna dignidad en tratar de curar lo incurable” .

Además, la propia comunidad requiere la desmedicalización de la muerte. En este sentido, existen estudios en los cuales al consultarse a personas sanas  sobre si deseaban morir en sus casas u hospitalizadas, se determinó que en su mayoría, preferían morir en su casa. Algunos estudios anteriores habían arrojado similares resultados con enfermos en estado terminal.

Por su parte, la interpretación sobre los deseos en los finales de la vida por parte de médicos jóvenes, muestra la preferencia en limitar determinadas prácticas como la reanimación. Una encuesta realizada hace pocos años  sobre  mil cien médicos jóvenes que estaban finalizando su residencia en distintas especialidades en los Estados Unidos, dio cuenta de que nueve de cada diez de ellos optarían por no recibir reanimación al final de la vida . A pesar de los resultados de ese estudio, en ese mismo ámbito, la indignidad fue el dato saliente en los finales de vida, exhibiéndose una atención fragmentada de los enfermos graves, que eran sometidos a tratamientos ineficaces que atentaban contra su dignidad y calidad de vida. Hubo además evidencias  que dieron cuenta sobre el hecho que la mayoría de habitantes de ese país estaba muriendo de enfermedades crónicas, que la cuarta parte del total del presupuesto del programa de cobertura de seguridad social administrado por su gobierno (Medicare) se gastaba en los servicios a los beneficiarios en el último año de vida, con un cuarenta por ciento de ese monto destinado al tratamiento de los pacientes dentro de los últimos treinta días de vida . Se observan fenómenos similares a nivel mundial.

Ello nos lleva a reflexionar sobre el conflicto que supone la necesidad de distribuir equitativamente recursos escasos para la satisfacción de necesidades múltiples, pero en un escenario en el que el progreso científico ha ampliado de manera exponencial las necesidades materiales de los seres humanos y la posibilidad de satisfacerlas, y en el que las normas fundamentales garantizan el disfrute del nivel más alto de la salud. Así las cosas, cabe preguntarse: ¿qué alcances debe darse a las normas fundamentales cuando expresan que debe garantizarse el disfrute de tal nivel máximo de salud?  ¿Acaso la asignación de recursos económicos para la atención de un paciente en particular reconoce algún tipo de límite, o bien las disposiciones constitucionales deben interpretarse literalmente para no desjerarquizar tal derecho de primer categoría? Y ¿de qué modo se resguardan los derechos de otros pacientes, a tenor del principio constitucional de igualdad?.

La brecha existente entre el ideal previsto en las normas fundamentales sobre salud –según su aplicación por los tribunales, ante los múltiples amparos que hoy se presentan-, y las posibilidades de su materialización fáctica, resulta evidente.  Y tal brecha se acentúa y exige una reflexión detenida en la implementación de las políticas públicas de las que participan los tres poderes del Estado, si se piensa en destinar ingentes recursos al financiamiento de tratamientos fútiles.

En nuestro país, la protección de la salud fue explícitamente consagrada en la Constitución nacional reformada en 1994 y en los Tratados Internacionales que a ella se incorporaron con igual jerarquía. Y tal protección se renovó en el Proyecto de Reforma del Código Civil y Comercial , y en profusas normas sanitarias específicas. Pero también por ley, se fijaron límites a las coberturas básicas obligatorias que todos los prestadores deben asumir (“Programa Médico Obligatorio”).

Existen, además, experiencias internacionales y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, que dan cuenta del aporte sustancial de un nuevo paradigma en la salud pública consistente en la Atención Paliativa, que amplía el tradicional abordaje de los Cuidados Paliativos, y que consiste en la mejora de la gestión sanitaria global, al permitir un uso racional y una distribución con mayor carga de equidad de los recursos disponibles.

La nueva cultura paliativa , ya presente en nuestra legislación ,  presenta un modelo impregnado de equidad y que integra distintas acciones para la mejora de la calidad de vida desde una identificación oportuna de la necesidad del tratamiento paliativo, pasando por una evaluación multidimensional del proceso de enfermedad, anclado en el respeto por la autonomía de las personas y sustentado en un adecuado entrenamiento y gestión de la atención.

4.- Precisando los términos. Eutanasia, Muerte Digna y Adecuación del Esfuerzo Terapéutico

Una adecuada aproximación a los derechos en los finales de la vida obliga a precisar los términos; en especial la “eutanasia”, ya que los desencuentros en su definición han provocado distorsión sobre la efectividad y moralidad de prácticas en los finales de la vida.

Las calificaciones de la eutanasia en modalidades pasivas no han tenido un efecto práctico esclarecedor, todo lo contrario. En razón de ello, la definición debería quedar reducida a aquellos supuestos que consisten en provocar la muerte de un paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio, por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal ; siendo el único supuesto que podría ser considerado un delito penal en nuestro ordenamiento jurídico. Coincide con este criterio, evidentemente, la letra del nuevo Código Civil y Comercial en su art. 60 y la Ley de Derechos del Paciente en su art. 11 , al considerar inexistentes las directivas anticipadas que importen desarrollar prácticas “eutanásicas”.

Esta definición, ampliamente aceptada en la medicina, en especial en especialidades críticas, permite despejar cualquier duda sobre los alcances de la definición de la eutanasia, excluyéndose varias hipótesis, algunas mal denominadas formas pasivas, que se vinculan con la promoción de la dignidad en los finales de vida, sobre todo aquellas que tienen que ver con la abstención o retiro del soporte vital.

A pesar de ello, determinado sector de la doctrina nacional promueve otra aproximación a la eutanasia, definiéndola como «una acción o una omisión que por su naturaleza o en la intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor».

La insistencia inapropiada de incluir formas pasivas cierra la oportunidad de incluir prácticas que nada tienen que ver con intenciones de abreviar el curso vital, sino con asegurar una muerte digna, esto es: el control y el alivio del dolor y del sufrimiento, el acompañamiento afectivo y espiritual, el respeto por la autonomía y la adecuación del esfuerzo terapéutico a las necesidades de cada persona.

La Corte en el emblemático caso “D., M. A. s/declaración de incapacidad” , ha expresado con claridad que no se trata de la promoción de prácticas eutanásicas, sino del respeto a la autonomía personal y al sentido de dignidad que cada persona elige en los finales de la vida.

A pesar de su claridad y contundencia, el fallo generó controversias  entre aquellos que pretenden ampliar los alcances de la eutanasia. Se dijo: “…al respecto, nos permitimos discrepar con el Alto Tribunal. Consideramos que el cese de la alimentación y la hidratación de suyo se realiza como acción ordenada a provocar la muerte. No configura un supuesto de renuncia al encarnizamiento terapéutico, sino una omisión que provoca la muerte y por tanto afecta el derecho a la vida. Hay que tener en cuenta que la alimentación y la hidratación son cuidados ordinarios y proporcionados, debidos a todo ser humano por el solo hecho de ser tal… existe una proporcionalidad en la provisión de cuidados fundamentales como son la hidratación y alimentación para el sustento biológico de la persona… de esta forma se ve evidenciada una contradicción con el art. 11 de la Ley 26.529, que prohíbe las prácticas eutanásicas. De allí que se afirme que el caso es una forma de eutanasia o muerte provocada por omisión.”

Los equívocos e imprecisiones también estuvieron presentes en el fallo de primera instancia que rechazó el pedido de retiro del soporte vital de las hermanas de D., M. A. –según pensamos-, al expresarse: “… el no brindar medicación antiinfecciosa impediría a su vez continuar con la hidratación/alimentación lo que provocaría el deceso aun cuando fuere indirectamente, irrumpiéndose así, franca y flagrantemente, en el campo eutanásico repudiado por nuestro ordenamiento…”.

La doctrina y jurisprudencia nacional señalada navegan a contracorriente de una adecuada interpretación de la normativa aplicable, incluso parecen ignorar el reconocimiento en el derecho comparado del  rechazo de tratamientos médicos, la aceptación de las directivas anticipadas y la regulación de la “muerte digna” , en donde se aceptan con claridad prácticas vinculadas a la adecuación del esfuerzo terapéutico y se  prohíbe en cambio la “eutanasia activa”, aunque suavizándose su castigo penal,  en  ciertos países .

Así todo, se observa un creciente apoyo a la desincriminización de la   eutanasia, como en el caso de España, donde se realizaron encuestas sobre esta materia, resultando que un 41,5% de las personas consultadas respondió que los enfermos deberían tener el derecho a recibir el suicidio médico asistido (como práctica cercana a la idea de eutanasia). Otra encuesta elevó el porcentaje de idénticas respuestas al 76%; mientras que más de la mitad de los médicos consultados por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos apoyó una ley de despenalización de la eutanasia.

En el ámbito de Latinoamérica, a partir de 2014 y a través de la Sentencia T-970 de la Corte Constitucional de Colombia, el Ministerio de Salud reglamentó la eutanasia, constituyendo el primer y hasta hoy único antecedente de la región que legalizó el procedimiento.   La reglamentación colombiana establece que el procedimiento de eutanasia debe cumplir los siguientes requisitos:

  • El enfermo terminal, quien debe ser mayor de edad, debe expresar su voluntad de practicarse este procedimiento a su médico tratante.
  • El médico debe presentarle al enfermo todas las opciones y alternativas terapéuticas a las que puede someterse para tratar su enfermedad.
  • La persona, luego de escuchar dichas opciones, debe nuevamente reiterar su voluntad de practicarse dicho procedimiento.
  • El médico tratante le entregará la información a un comité integrado por un médico especialista, un abogado y un psiquiatra o psicólogo clínico que dictaminará sobre el cumplimiento de las condiciones en el plazo de diez días.
  • Si el comité dice que se debe continuar con el procedimiento, nuevamente se le pregunta al paciente si está seguro, y  si éste decide que sí quiere aplicarlo, el hospital tiene un plazo de quince días para aplicar el protocolo médico determinado por el Ministerio.

    La eutanasiaen esos términos se encuentra claramente vedada en Argentina, pero la evolución de las prácticas mal denominadas “pasivas”, tuvieron distintas denominaciones. Al comienzo fue la abstención y/o retiro del soporte vital .  Luego la “limitación del esfuerzo terapéutico”, terminología que recibió críticas razonables, ya que “limitación” desde lo simbólico podría generar la percepción equívoca del abandono del cuidado; por ello resulta preferible el concepto de “adecuación del esfuerzo terapéutico”, como resultado del encuentro participativo entre médicos y pacientes, anclado en la confianza y el mutuo respeto; ello no significa “dejar de hacer” o no “hacer nada”, sino realizar otro tipo de prácticas relacionadas con las necesidades reales de cada paciente.

    La adecuación del esfuerzo terapéutico, además de ser sinónimo de buena práctica en los finales de la vida, es la materialización de un uso racional y equitativo de los recursos y está considerada como un estándar de calidad en los servicios de terapia intensiva.  Uno de sus aspectos esenciales  es su debida documentación y registro, ya que el desconocimiento por los pacientes de la posibilidad de optar –por ejemplo-, por las órdenes de no reanimación, puede generar medidas indeseables como el ingreso inapropiado a las unidades de terapia intensiva e implementación del soporte vital, con  altos costos, en términos de sufrimiento y de recursos .

    El Dictamen de la Procuradora General en el caso D., M. A. también echó luz sobre el sentido de la adecuación del esfuerzo terapéutico, en cuanto privilegió la noción de calidad de vida por encima de una frágil sobrevida a cualquier costo. Cabe destacar que las conclusiones fueron elogiadas por un sector de la bioética nacional que destacó la defensa de la muerte digna y la evitación del ensañamiento y de la fútil prolongación de la vida.

    A su vez, este tipo de adecuación es consistente con la reconsideración de las metas de la medicina, entendidas para este caso como “el alivio del dolor y el sufrimiento causado por la enfermedad, la asistencia y curación de los enfermos, el cuidado de los que no pueden ser curados, la evitación de la muerte prematura y la procuración de una muerte en paz”.

    5.- Las directivas anticipadas: forma y contenido

     5.1. Normas especiales

    Las directivas anticipadas consisten en la declaración de voluntad de una persona rechazando la implementación de métodos que considera extraordinarios y desproporcionados que prolongan artificialmente la  vida. . Fueron consideradas actos unilaterales sobre las condiciones y circunstancias preferidas para un buen morir  y desde otra lectura, pueden considerarse expresiones propias de un consentimiento informado en sentido amplio, en la medida en que suponen decisiones por las que se aceptan o bien se rechazan determinados tratamientos médicos con antelación y en base al conocimiento  que el interesado debe tener previamente sobre los alcances de tales tratamientos.

    En nuestro país, aún con anterioridad a la vigencia de la Ley de Derechos del Paciente que las incorpora expresamente, estas declaraciones tenían pleno efecto legal , más allá de su escasa utilización. Es que ciertas interpretaciones basadas en el temor infundado en el “síndrome judicial ” y el ejercicio de la medicina defensiva,  provocaron limitaciones para el acceso al efectivo al derecho a formular directivas anticipadas, promoviendo la consecuente judicialización .

    El panorama descrito y la repercusión mediática de la acción de familias que reclamaban el retiro de soporte vital en sus parientes, promovió la rápida sanción de la denominada “Ley de Derechos del Paciente” (L 26.529/09) y una posterior modificación, mal llamada “Ley de Muerte Digna”, (26.742/12).

    En la ley se reconoció el derecho a “aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad”. Pueden así ser objeto de rechazo: procedimientos quirúrgicos, soportes vitales, incluyéndose la alimentación o hidratación artificiales cuando su único objetivo sea la prolongación de la agonía. Se aclara además que debe respetarse la negativa, salvo aquellos supuestos que trasunten prácticas eutanásicas. Con la reforma introducida por la ley 26742/12 se agregó un párrafo al art. 11 de la de Derechos del Paciente, del siguiente tenor: “La declaración de voluntad deberá formalizarse por escrito ante escribano público o juzgados de primera instancia, para lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos. Dicha declaración podrá ser revocada en todo momento por quien la manifestó”, precisándose los alcances de esta formalidad en la reglamentación . Y según pensamos, esta disposición desconoce la realidad asistencial y hospitalaria, es francamente desproporcionada y de dudosa constitucionalidad.

    Al respecto, se ha interpretado que sin perjuicio del valor y utilidad que podrá tener la exigencia formal citada en muchos casos, ésta sólo tiene carácter ad probationem, pudiendo también formalizarse las directivas anticipadas por otros medios, en cuanto sean respetuosos de la voluntad del enfermo y supongan la administración previa de información adecuada .  Por otra parte, la norma admitió la designación de un interlocutor para que llegado el momento procurara el cumplimiento de las instrucciones del paciente; la obligación de los profesionales y de la institución de respetar la manifestación de voluntad autónoma del enfermo; la previa consulta a un Comité de ética cuando las directivas implicaren el desarrollo de prácticas eutanásicas y su invalidez cuando hubieren sido otorgadas por personas menores o incapaces .

    5.2. Las directivas anticipadas en el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación. Aspectos esenciales

    El Código Unificado contiene una disposición específica referida al concepto de directivas anticipadas. Dispone que: “…La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela. Las directivas que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no escritas. Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento” (art. 60).

    En general, cabe formular a su respecto iguales consideraciones a las formuladas con relación a las previsiones especiales ya vigentes en nuestro país (Ley 26529/09, texto conf. Ley 26742/12). Pero se observan algunas diferencias, que merecen una interpretación renovada.

    En este sentido, el legislador ha confirmado la exigencia de un requisito claro y distinto al que constituye un principio general para decisiones sobre salud. Aquí se requiere “plena capacidad” y ello exige ser mayor de edad, en un todo de acuerdo con lo previsto por la Ley de Derechos del Paciente .

    Algunos valiosos trabajos sobre el tema expresan que no se advierte cuál es el sentido de excluir a niños competentes de la posibilidad de dejar establecido este tipo de previsiones, que se vinculan con el respeto de su autonomía en materia de derechos personalísimos y con su derecho a morir con dignidad, destacando que a menudo se observa que los jóvenes que han llevado tiempo hospitalizados o sometidos a largos tratamientos maduran profundamente. Se propone incluso que las normas que requieren mayoría de edad para el otorgamiento de directivas anticipadas, se interpreten en el sentido que no queda excluida la posibilidad de su otorgamiento por niños según su grado de madurez .

    Además, si bien en la reglamentación al art. 11 de la ley de Derechos del Paciente (DR 1089/12), ya se expresa que “El paciente puede incluso designar un interlocutor para que llegado el momento procure el cumplimiento de sus instrucciones”, la letra del nuevo Código Unificado luce más amplia o al menos más explícita al disponer que el interesado puede “…conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad…”.

    Se consagra así la figura del mandato sanitario, que supone una encomienda por la que el tercero-representante se obliga a prestar su consentimiento informado en nombre y por cuenta del otorgante de la directiva, pudiendo o no aceptar el mandato conferido . A su vez, el mandatario, como persona de confianza del otorgante de la directiva anticipada, será quien mejor conozca la jerarquía de valores y las opciones de vida del interesado, y quien mejor exprese la voluntad del otorgante cuando éste no estuviere en condiciones de hacerla saber .

    Se observa además, que el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación ha priorizado la voluntad del paciente y que permite la aplicación de un orden flexible para la determinación de quiénes podrán ser representantes (art. 60), a diferencia de la Ley de Derechos del Paciente, que al incorporar las reglas sobre Muerte Digna, optó por un catálogo rígido de representantes .

    Finalmente,  la exigencia de instrumentar las directivas anticipadas “…ante escribano público o juzgados de primera instancia, para lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos…” (conf. art. 11, L26529, texto 2012), desaparece del nuevo Código Unificado (art. 60). Según nuestro criterio, ello supone el reconocimiento de la innecesariedad de exigir formalidades especiales como regla, dada la naturaleza de los actos comprometidos. En este punto, es preciso reafirmar la importancia de reconocer plena validez a los procesos de implementación de las directivas anticipadas que puedan implementar las instituciones médicas, siempre que sean cuidados, concienzudos y sistematizados, garantizándose la información adecuada y la libre expresión de voluntad de los interesados. Es que por regla,  dichos procesos no deben ser interferidos mediante la acción de profesionales del derecho, implicando un costo simbólico y/o económico que pueda afectar la voluntad del paciente.

    6.- Sobre el contenido de las Directivas Anticipadas. Develando la Dignidad. Hidratación y Alimentación Artificial

    El eje del debate sobre el contenido de las directivas anticipadas está dado por la aceptación o negación de la posibilidad de incluir en el rechazo de tratamiento a la hidratación y alimentación artificial. A pesar de la expresa recepción de la posibilidad de su rechazo en la normativa nacional aplicable a la materia, cierta legislación provincial  y un sector de la doctrina se opone a su efectiva implementación .

    Estas apreciaciones parecerían estar influenciadas por el pensamiento y doctrina de la Iglesia Católica, pero a partir de una interpretación equívoca de esas ideas. Pensamos que ello es así, ya que la consideración sobre la ordinariedad y extraordinariedad de la hidratación y la alimentación artificial, debe realizarse de modo contextual, en cada caso en particular y no a priori, ya que cualquier procedimiento o elemento carece de atributos morales, en consecuencia la reflexión ética o evaluación jurídica debe realizarse sobre las acciones en cada caso particular.

    Sobre este aspecto, ha sido esclarecedor el parecer de la Corte en caso de M., D. A. al contextualizar las circunstancias de dichas medidas: éstas no eran administradas al paciente por un ser querido suyo, en su hogar, sino en un establecimiento hospitalario, exigiendo la apertura permanente de su intestino delgado para percibir, a través de una sonda, los nutrientes que prolongaban su vida.

    Por otra parte, es la misma Iglesia Católica, a través del Papá Emérito Benedicto XVI, que ha precisado que la evaluación debe realizarse frente a cada situación concreta: “Más en concreto, se trata de asegurar a toda persona que lo necesite el apoyo necesario por medio de terapias e intervenciones médicas adecuadas, administradas según los criterios de la proporcionalidad médica, siempre teniendo en cuenta el deber moral de suministrar (por parte del médico) y de acoger (por parte del paciente) aquellos medios de preservación de la vida que, en la situación concreta, resulten «ordinarios»” . También ha sido esclarecedor el testimonio de Juan Pablo II en su discurso en la Conferencia Internacional sobre los Cuidados Paliativos: “El rechazo del ensañamiento terapéutico no es un rechazo del paciente y de su vida. En efecto, el objeto de la deliberación sobre la conveniencia de iniciar o continuar una práctica terapéutica no es el valor de la vida del paciente, sino el valor de la intervención médica en el paciente […] La decisión de no emprender o interrumpir una terapia será éticamente correcta cuando ésta resulte ineficaz o claramente desproporcionada para sostener la vida o recuperar la salud. Por tanto, el rechazo del ensañamiento terapéutico es expresión del respeto que en todo momento se debe al paciente” .

    Además no debe olvidarse que a través del apartado 2278 del Catecismo de la Iglesia Católica se establece con claridad que “La interrupción de tratamientos médicos onerosos, peligrosos, extraordinarios o desproporcionados a los resultados puede ser legítima. Interrumpir estos tratamientos es rechazar el “encarnizamiento terapéutico”. Con esto no se pretende provocar la muerte; se acepta no poder impedirla…” .

    En términos de relación de causalidad adecuada, el retiro de la hidratación y la alimentación artificial no provoca la muerte, ya que no se trata de “dejar o hacer morir”, se trata de “permitir morir”. El soporte vital está encaminado a prolongar la agonía, en consecuencia su retiro lo que permite es evitar ese presupuesto distanásico. También aquí aplica un claro precepto cristiano: “La Iglesia enseña que Dios es Quien determina el momento de la muerte de toda persona, y que por lo tanto es tan ilícito el intentar extender dicho momento como abreviarlo”.

    En sentido similar se han expresado referentes de otras religiones de presencia tradicional en nuestra comunidad , que si bien atribuyen al concepto de Dios, tanto la gracia de la vida como la concesión del último suspiro, manifiestan que “…tampoco el Judaísmo está de acuerdo con el encarnizamiento terapéutico, sostener a toda costa, artificialmente, una vida que se está apagando” ;  agregándose desde la Iglesia Evangélica Metodista que “Debemos aceptar la muerte porque no somos eternos…la vida es una bendición de Dios y que no debemos ejercer violencia sobre ella, pero tampoco evadirla porque es parte de nuestra condición”  ; y desde el Islam,  que “la vida pertenece a Dios y, por lo tanto, rechaza, toda muerte provocada”, pero que también acepta que no se puede mantener “a toda costa y con procedimientos invasivos una vida que irreversiblemente está terminando, prolongando en demasía el sufrimiento de una persona” .

    Al retomar el análisis secular desde el derecho, conviene tener presente una de las aproximaciones más serias y mejor estudiadas en la doctrina nacional  que ha resignificado un método para determinar lo éticamente adecuado en el uso de un medio de conservación de la vida. Allí se realiza una interesante distinción entre los términos proporcionados y desproporcionados, de un lado, y  ordinarios-extraordinarios, de otro. En el primer caso, se requiere una evaluación objetiva del medio de conservación de la vida desde el punto de vista técnico-médico; para ello pueden ponderarse aspectos tales como: la disponibilidad concreta o la posibilidad plausible de hallar el medio, la actual posibilidad técnica de usarlo adecuadamente, las expectativas razonables de eficacia médica real, los eventuales efectos colaterales, los previsibles riesgos para la salud/vida del paciente eventualmente implicados en el uso del medio,  la posibilidad actual de recurrir a alternativas terapéuticas de igual o mayor eficacia y la  cuantificación de los recursos sanitarios (técnicos, económicos, etc.) necesarios para el empleo del medio. En ese trabajo se establece que: “Un medio es proporcionado hasta el momento en que se demuestra fácticamente capaz de alcanzar la finalidad que le es propia, sin causar daños o riesgos excesivos para la salud del paciente”.

    Distinto es el caso en la caracterización de lo ordinario o extraordinario, ya que aquí la ponderación es de naturaleza subjetiva y en consecuencia, quien la realiza es el propio paciente. El rasgo principal para esta categoría estaría dado por cierta imposibilidad física o moral para el empleo del medio que constituye un agravio excesivo para ese paciente.

    En cuanto al modo de actuar en el empleo de medios de conservación de la vida, puede entonces afirmarse que será obligatoria su administración cuando se trate de medios proporcionados y ordinarios al mismo tiempo; mientras que ésta será facultativa, cuando se trate de medios proporcionados y extraordinarios; finalmente será moralmente ilícito su uso en el caso de medios desproporcionados, tanto sean ordinarios, como extraordinarios.  A su vez, para una debida caracterización de la hidratación y la alimentación artificial, se debería tener presente que se trata de procedimientos médicos complejos e invasivos, con indicaciones y contraindicaciones; en donde cualquier análisis debe evaluar adecuadamente el objetivo perseguido con su implementación.

    Asimismo, debe considerarse el estado actual de la ciencia y la evidencia disponible, pues existen indicios en que la utilización de hidratación y alimentación artificial no mejora síntomas como la fatiga y las alucinaciones. Se ha afirmado que los pacientes tratados no perciben beneficio contra los que no lo reciben ; que en pacientes con caquexia en la etapa final de sus vidas, la nutrición parenteral no aporta beneficio alguno . Y en pacientes terminales, la sed no se correlaciona con la hidratación, siendo su administración artificial una indicación relativa, mientras que otras medidas simples como el cuidado de la boca y humidificación de mucosas, han demostrado ser efectivas . Otras revisiones, han establecido la falta de evidencia para establecer el beneficio de esos medios en pacientes con demencia avanzada .

    Luego de evaluar la información disponible deben ponderarse adecuadamente los aspectos clínicos,   pues no es lo mismo un paciente en estado crítico, reversible; que un paciente en estado terminal o irreversible. En estos últimos casos,  existe evidencia científica sobre la futilidad de la hidratación y alimentación artificial, pero  será decisiva la consideración del propio paciente sobre la adecuación del esfuerzo terapéutico. Y cabe destacar que en la normativa vigente , se establece la necesidad y utilidad de recurrir a los Comités de Etica hospitalarios, cuando persistan dilemas de este tipo.

    7. Conclusión. La promoción de la dignidad en los finales de la vida

    En un contexto de avance franco de la ciencia y de la tecnología aplicadas a la medicina, de ampliación del derecho a la salud en las normas fundamentales y luego de añares de reflexión jurídica y bioética sobre la licitud de las prácticas asociadas al buen morir, persisten ciertas controversias referidas a los alcances de tales prácticas.

    El derecho que se pone en juego a través de las decisiones que involucran la muerte digna, es el de disponer del propio cuerpo, es un derecho a permitir morir en paz. No consiste ni en dejar, ni en hacer morir y para ello deben respetarse la distintas cosmovisiones sobre la noción de calidad de vida.

    Y pensamos que deben evitarse tanto la medicalización, como la judicialización de los procesos del morir y de la muerte; para que las decisiones en los finales de la vida sean solo consistentes con las creencias y valores de los sujetos involucrados directamente, no agravando innecesariamente su sufrimiento, ni el costo social, sin interferencias y con plena promoción de la autonomía y dignidad personal.

 

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ENFERMEDAD DE CROHN

Diagnóstico, tratamiento y manejo a largo plazo  Enfermedad de Crohn

Un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal.
Autor: Rahul Kalla, Nicholas T Ventham, Jack Satsangi, Ian D R Arnott Fuente: BMJ 2014;349:g6670. Crohn’s disease

IntroducciónLa enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. Aunque la enfermedad es más común en la juventud, puede afectar a personas de todas las edades. Los pacientes suelen presentar diarrea persistente, dolor abdominal y pérdida de peso. La EC tiene un impacto global en la educación, el trabajo, las relaciones sociales y la vida familiar de los pacientes.

Un aspecto fundamental de la atención es prestar una atención de elevada calidad a través de un equipo multidisciplinario, especialmente en atención primaria, para atenuar las recaídas, evitar las complicaciones a largo plazo y mejorar la calidad de vida.

¿Cuál es su frecuencia?

La EC es una enfermedad idiopática, crónica, recidivante y de base inmunológica cuya patogénesis no se conoce por completo, aunque se cree que está influenciada por factores ambientales y eventos desencadenantes en pacientes genéticamente susceptibles. La incidencia y la prevalencia de la EC están aumentando en todo el mundo. Una revisión sistemática reciente informó que su incidencia es mayor en Australia (29,3/100.000 personas), Canadá (20,2/100.000 personas) y el norte de Europa (10,6/100.000 personas).
Es más prevalente en personas con evidentes antecedentes familiares (primer grado de parentesco) de la enfermedad y suele presentarse en la segunda a cuarta década de la vida, en ambos sexos por igual. Esta enfermedad se asocia a una gran mortalidad comparada con la mortalidad de la población general (relación de mortalidad estandarizada de 1,38).

Factores de riesgo de la EC de fenotipo grave

• Edad de inicio <40 años
• Enfermedad perianal
• Estenosis y enfermedad penetrante (perforación, absceso intraabdominal, fístulas abdominales)
• Presencia de lesiones del tracto  gastrointestinal superior
• Necesidad de esteroides para el tratamiento del primer brote
• Sexo femenino

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

El diagnóstico de la EC puede ser problemático porque suele tener manifestaciones atípicas. El cuadro clínico varía según la localización pero incluye diarrea crónica (>4 semanas con o sin sangre y moco), dolor abdominal y adelgazamiento.

El primer paso diagnóstico en los pacientes que presentan esta triada es la investigación de sangre en la materia fecal. A menudo suele haber defecación nocturna; un síntoma que no es una manifestación del síndrome del intestino irritable e indica la necesidad de investigaciones urgentes. Comúnmente existen síntomas inespecíficos como malestar general, fiebre y anorexia, mientras que algunos pacientes pueden tener manifestaciones extraintestinales. La presencia de aftas orales, pioderma gangrenoso o eritema nodoso puede ser particularmente sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal.

La evolución de la EC se caracteriza por períodos de recaídas y remisiones con ciclos recurrentes de inflamación que conducen al desarrollo de complicaciones como estrecheces y fístulas. La distinción entre la EC y el síndrome del intestino irritable puede ser difícil. A menudo, el período prodrómico es prolongado y pueden pasar hasta 10 años hasta que se arriba al diagnóstico definitivo.

Tratamiento de la recaída de la enfermedad
Inducción de la remisión

La EC se caracteriza por ciclos de inflamación que ocasionan los brotes de la enfermedad, con períodos d de recaída y remisión entre ellos. Los síntomas del brote varían según la localización de la enfermedad. El manejo depende de la gravedad de los síntomas. Si los pacientes tienen mal estado general debe hacerse la derivación urgente al especialista y posiblemente la internación hospitalaria.

Los pacientes sin problemas sistémicos pueden ser atendidos en clínicas especializadas. Mientras tanto y una vez que se ha descartado definitivamente la presencia de infección, el médico de atención primaria puede iniciar un tratamiento escalonado con corticosteroides, con reevaluaciones previas y posteriores al tratamiento. En atención primaria se debe evitar la administración de esteroides a los pacientes que están recibiendo Inmunomoduladores o agentes anti factor de necrosis tumoral.

Corticosteroides—dos ensayos aleatorizados y controlados mostraron la eficacia de los corticosteroides en la inducción de la remisión, en el 60-83% de los pacientes con EC activa comparado con el placebo. Para los brotes de la enfermedad, las guías recomiendan 30-40 mg de prednisolona o 9 mg de budesonida, administradas en dosis escalonadas durante 6-8 semanas

Los esteroides no se deben utilizar para mantener la remisión porque se acompañan de importantes efectos colaterales a corto y largo plazo. La budesonida actúa localmente en el tubo digestivo y en consecuencia tiene menos efectos secundarios. Está indicada en los pacientes con enfermedad leve a moderada confinada al intestino delgado o el colon proximal, pero es ineficaz en para mantener la remisión.

Tratamientos biológicos—los anticuerpos monoclonales anti factor de necrosis tumoral α son efectivos para inducir la remisión en los pacientes con EC moderada a grave comparados con el placebo (infliximab: a la cuarta semana tasas de remisión de 81% al 17% respectivamente; adalimumab: a la cuarta semana, 35.5% vs. 12%) y también para el tratamiento de la enfermedad perianal (respuesta del 68% vs. 26% con infliximab, en una  media de 12 semanas y 33% vs. 13% en la semana 56 de adalimumab).

El uso precoz del agente anti factor de necrosis tumoral α (enfoque descendente) se asoció con un aumento de las tasas de remisión a los 3 años de tratamiento. Para los pacientes que no han respondido al tratamiento convencional con inmunomoduladores, la guía de NICE recomienda el enfoque escalonado de los agentes anti factor de necrosis tumoral. Para los pacientes con predictores de un fenotipo grave se aconseja un tratamiento escalonado rápido.

Nutrición enteral—en los adultos, las guías recomiendan la nutrición enteral exclusiva para ayudar a reforzar el estado nutricional o como tratamiento principal para los pacientes que no aceptan los fármacos convencionales. Una revisión de Cochrane de 6 estudios aleatorizados y controlados que incluyó a 196 adultos con EC activa tratados con nutrición enteral exclusiva concluyó que para inducir la remisión de la enfermedad, el tratamiento con corticosteroides fue superior a la nutrición enteral exclusiva (riesgo relativo 0,33).

Mantenimiento de la remisión

Una vez que los pacientes entran en la etapa de remisión debe comenzar el tratamiento de mantenimiento intermitente, con el fin de evitar el uso repetido de los corticosteroides y reducir las complicaciones a largo plazo. Los síntomas no son una buena guía para establecer la remisión completa por lo que es mejor utilizar los hallazgos clínicos, bioquímicos (incluyendo la prueba de la calprotectina fecal) y endoscópicos, para determinar el grado de remisión y decidir el tratamiento futuro.

Inmunomoduladores—los fármacos inmunomoduladores usados para el tratamiento de la EC son las tiopurinas (azatioprina, mercaptopurina) y el metotrexato. Estos fármacos son efectivos para el mantenimiento de la remisión en los pacientes con EC moderada a grave y en aquellos dependientes de los esteroides. El riesgo relativo para el mantenimiento de la remisión con azatioprina fue 2,32 promedio (número necesario para tratar [NNT] 6) y para la mercaptopurina fue 3,32 (NNT 4). El comienzo de la acción es lento (hasta 7 semanas) y suelen necesitarse tratamientos de inducción (corticosteroides o agentes anti factor de necrosis tumoral).

El metotrexato también es efectivo para el mantenimiento de la remisión comparado con el placebo (65% vs. 39%; NNT 4); sin embargo, es teratogénico y frecuentemente mal tolerado. Las guías recomiendan su uso solo para los pacientes que no toleran las tiopurinas o son refractarios a ellas o a los agentes anti factor de necrosis tumoral. Hay controversias sobre el momento óptimo para suspender del fármaco aunque los especialistas sugieren hacerlo una vez que los pacientes han permanecido en remisión clínica durante 4 años. La decisión debe considerar a cada paciente en forma individual y tener en cuenta el riesgo de recaída contra los riesgos a largo plazo del tratamiento.

Tratamiento biológico—los agentes anti factor de necrosis tumoral son efectivos para el mantenimiento de la remisión. Pueden ser usados en monoterapia o combinados con inmunomoduladores. Las terapias combinadas son superiores a la monoterapia para mantener la remisión clínica libre de corticosteroides (56,8% vs. 30%), con una curación más lograda de la mucosa (43,9% vs. 16,5%).

Comparado con la monoterapia, el tratamiento combinado tiene el riesgo de cáncer cutáneo no melanoma y de otros cánceres (relación de incidencia estandarizada 3,46 y 2,82 respectivamente). Hasta ahora no ha quedado establecido cuál es el momento óptimo para suspender el agente anti factor de necrosis tumoral, pero una revisión realizada por un panel de especialistas identificó grupos de bajo riesgo en los cuales la suspensión puede hacerse en forma sincronizada.

¿Cuándo está indicada la cirugía?

La razón más común de la indicación quirúrgica es la falla del tratamiento médico, aunque también tiene como objetivo el tratamiento de la enfermedad fibroestenótica y la enfermedad penetrante (perforación, abscesos intraabdominales, fístulas abdominales).

La EC con compromiso perianal puede requerir el tratamiento quirúrgico, ya sea para el drenaje de los focos sépticos o para el control de las fistulas. El primer tratamiento para la enfermedad del íleon terminal puede ser la resección ileocecal, a pesar de que la recurrencia anastomótica sigue siendo una complicación común.

En la actualidad se está investigando el papel del tratamiento médico para prevenir la recurrencia posoperatoria a, través del Trial of Prevention of Postoperative Crohn’s disease (ISRCTN89489788), Postoperative Crohn’s Endoscopic Recurrence (NCT00989560), del estudio infliximab (NCT01190839).

El objetivo principal de la cirugía es preservar la longitud del intestino para evitar el síndrome del intestino corto y la insuficiencia intestinal. La estricturoplastia puede solucionar eficazmente las estrecheces sin necesidad de resección. En general, no suele usarse la anastomosis ileorrectal debido al riesgo elevado de recurrencia de la enfermedad en el intestino delgado proximal, con el riesgo de pérdida de contenido por la anastomosis

¿Cómo es la atención a largo plazo para los pacientes con EC?

Antes de iniciar el tratamiento con inmunomoduladores es esencial hacer una historia completa de las inmunizaciones, como así asegurarse de que el paciente tiene una cantidad adecuada de títulos del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, que haya anticuerpos contra el virus varicela zóster, y de hacer el cribado de la tuberculosis latente.
Los pacientes portadores del virus de la hepatitis B están en riesgo de insuficiencia hepática, mientras que aquellos con tuberculosis latente pueden sufrir la .00.crohn1310 de la enfermedad al estar expuestos a la acción de los inmunomoduladores. Las vacunas con organismos vivos solo deben ser administradas antes de comenzar el tratamiento.

Los pacientes que reciben inmunomoduladores tienen mayor riesgo de influenza grave e infecciones neumocócicas y deben ser vacunados contra esos patógenos, anualmente contra la influenza y cada 5 años contra el neumococo. Los que están inmunosuprimidos con 3 fármacos tienen mayor riesgo de neumonía por Pneumocystis jivoreci, por lo que se debe hacer la profilaxis con cotrimoxazol.

Fertilidad

La infertilidad en los hombres y mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria es común y suele deberse a la decisión voluntaria de no procrear basada en la dudosa creencia de que la EC se asocia con malos resultados del embarazo. La fertilidad en los pacientes con EC activa es similar a la de las personas sin EC pero es menor en aquellos cuya enfermedad está activa. Es importante planificar la preconcepción para minimizar la actividad de la enfermedad y asegurar el mejor resultado del embarazo posible.

Los pacientes que fueron sometidos a una cirugía pélvica tienen un riesgo 3 veces mayor de infertilidad y pueden beneficiarse del asesoramiento sobre la reproducción. Los pacientes tratados con metotrexato  deben ser informados del riesgo de teratogenia y ofrecerles un asesoramiento anticonceptivo detallado. El tratamiento debe ser suspendido 6-9 meses antes de la concepción.

Embarazo y lactancia materna

La enfermedad intestinal inflamatoria suele afectar a las personas en edad fértil y los pacientes deben conocer los riesgos y beneficios del tratamiento durante el embarazo. El riesgo de reactivación de la enfermedad es similar entre las embarazadas y las no embarazadas; la actividad de la enfermedad durante la concepción influye en el curso de la enfermedad durante el embarazo.

Si la EC estaba en actividad durante la concepción, solo un tercio de las mujeres alcanzará la remisión durante el embarazo. Los resultados adversos del embarazo se asocian con la actividad de la enfermedad por lo que el brote debe ser tratado intensamente para reducir las complicaciones maternas y fetales.

Los recién nacidos de madres tratadas con inmunomoduladores y agentes anti factor de necrosis tumoral son consideradas inmunosuprimidas y deben recibir vacunas de organismos vivos durante al menos 6 meses después de la exposición. En las mujeres que han sido sometidas a una cirugía pélvica o tienen afectación perianal extensa está indicada la cesárea electiva con el fin de limitar el daño potencial del esfínter anal.

Cáncer

Los pacientes con EC tienen mayor riesgo de afectación del intestino delgado (relación de incidencia estándar promedio 40,6) y de malignidad colorrectal (1.9; 0 promedio). Comúnmente, la vigilancia comienza 10 años después del diagnóstico de enfermedad intestinal inflamatoria y la frecuencia con que se hará se establece estratificando el riesgo de cada paciente.

El riesgo más elevado lo tienen los pacientes con colangitis esclerosante primaria concurrente quienes una vez hecho el diagnóstico deben seguir bajo vigilancia anual. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy también ha desarrollado una guía para la vigilancia del cáncer colorrectal. Los pacientes que reciben tiopurinas tienen un riesgo levemente aumentado de cáncer de piel no melanoma (0,66/1.000 paciente años) y de linfoma de células B (0,9/1.000 paciente años) y deben seguir bajo vigilancia dermatológica y usar siempre pantalla solar contra los rayos ultravioletas A, para minimizar el riesgo de cáncer cutáneo.

Los tratamientos con agentes anti factor de necrosis tumoral entrañan un pequeño riesgo de linfoma de células B y de linfoma hepatoesplénico de células T, el cual es raro pero frecuentemente fatal. Por el contrario, el uso de tiopurinas se asocia con un riesgo más bajo de cáncer colorrectal (riesgo relativo 0,71). Los citados hallazgos pueden ser numerosos en algunos pacientes y deben ser asesorados para facilitar el consentimiento informado.

Osteoporosis

Los pacientes con EC tienen riesgo de osteoporosis por el uso intermitente de esteroides y la absorción alterada de micronutrientes. Es beneficioso hacer el suplemento de calcio y vitamina D durante el tratamiento con corticosteroides. La British Society of Gastroenterology ha desarrollado una guía para el manejo del riesgo de osteoporosis, incluyendo la recomendación de que todos los pacientes tratados con esteroides durante más de 3 meses deben hacerse una densitometría. La guía también recomienda que los pacientes <65 años con un T score <1,5 deben comenzar a tomar bifosfonatos, como así los >65 que toman corticosteroides.

Salud psicosocial

En los pacientes con EC, la depresión es un factor de riesgo independiente de mal estado de salud relacionado con la calidad de vida y se asocia con una mala evolución. Un estudio halló que la incidencia de depresión fue mayor en la cohorte de pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria que en la población control (riesgo relativo 2,2,). El temor de la incontinencia y su impacto parecen inhibir la interacción social y puede conducir al aislamiento social. Los médicos deben tener cuenta la carga psicosocial de la EC y brindar apoyo a los pacientes. Los grupos de autoayuda pueden ser útiles para este fin. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti  Fuente: http://www.intramed.net

 

Alergia de los Bebés a la Leche de Vaca

Diagnóstico y manejo de la alergia a la leche de vaca

En este artículo se revisan las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la alergia alimentaria más común en los bebés y niños pequeños.  Revisión | 20 ABR 15 Autor: Carlos Lifschitz & Hania Szajewska Fuente: www.intramed.net

.00.ALERGIALECHE.-descarga.00.ALERGIA LECHEimagesIntroducción
La alergia a la leche de vaca (ALV) es un diagnóstico común en los bebés y los niños. Está claramente sobre diagnosticada en muchos casos, pero también está infra diagnosticada en muchos otros. Muchos profesionales de atención médica y padres confunden, a veces, la ALV con la malabsorción de la lactosa. Se impusieron dietas de eliminación inapropiadas a mujeres embarazadas y mujeres lactantes y a sus hijos, para prevenir las alergias sin evidencia científica que demuestre su eficacia. Incluso cuando se indica a bebés y niños diagnosticados con una alergia, el tipo de productos dietéticos para eliminar y la duración de dicha eliminación no son siempre lógicos.

La eliminación de todos los productos lácteos de la vaca, sin las sustituciones adecuadas, puede llevar a la desnutrición y/o a deficiencias específicas de nutrientes en un momento en que los bebés y los niños están en crecimiento. Para todos los que participan en el cuidado de la salud de los niños, es importante entender los aspectos multifacéticos de la ALV, como su epidemiología, presentación, diagnóstico y manejo de la dieta, así como su prevención primaria. Las modalidades terapéuticas recomendadas deberían basarse en la evidencia. Esto es posible siempre que suficientes estudios en un área particular, en poblaciones homogéneas, ayuden a probar o a refutar un cierto enfoque diagnóstico o terapéutico.

En este caso, los autores discuten pruebas y recomendaciones actuales sobre la prevalencia,  historia natural, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo y prevención de la ALV enfocados en los profesionales de atención primaria y secundaria. Para esto, se buscó en MEDLINE en mayo de 2014. Se le otorgo preferencia a las pruebas y recomendaciones de las sociedades científicas publicadas en los últimos 4 años (2010-2014). Se incluyeron los documentos encontrados relacionados con las alergias alimentarias en los niños en general y con la ALV en particular.

Entre los documentos encontrados con respecto a la alergia en general están los del Instituto Nacional de EE.UU. de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID 2010) y la Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (Consenso Internacional ON, ICON 2012). Entre los específicamente relacionados a la ALV están los publicados por la Organización Mundial de Alergia (WAO 2010), la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN 2012), y la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI 2014). Aunque en esta revisión, los autores van a presentar la evidencia disponible, al final, van a hacer algunos comentarios sobre las dudas que pueden surgir en la práctica clínica.
Definición

El tema de la definición sigue causando confusión entre los médicos. Palabras como “alergia”, “intolerancia” e “hipersensibilidad” se utilizan indistintamente. La definición aceptada de alergia es “una reacción de hipersensibilidad provocada por mecanismos inmunológicos específicos”. No existe la “alergia a la lactosa”, sino más bien la intolerancia a la lactosa.

Prevalencia
Las conclusiones de una revisión sistemática de 2010 llegaron a la conclusión de que la evidencia de la prevalencia de la alergia a los alimentos está limitada en gran medida por la falta de uniformidad de los criterios diagnósticos. En consecuencia, no está claro si la prevalencia está aumentando, aunque algunos datos lo sugieren. La prevalencia de ALV en los niños que viven en países desarrollados es de aproximadamente 2 a 3%, por lo que es la causa más común de alergia a los alimentos en la población pediátrica. Sólo entre los lactantes alimentados con leche materna la prevalencia es más baja (0,5%). Estos números se refieren más probablemente a la ALV mediada por IgE, mientras que la prevalencia de la ALV no mediada por IgE no es bien conocida.

Principales alergenos. Los mayores alergenos de la vaca pertenecen a la fracción caseína de las proteínas (αs1-, αs2-, β-y κ-caseína) y las proteínas del suero (α-lactoalbúmina y β-lactoglobulina). Hay una cierta reactividad cruzada con la proteína de la soja, particularmente en la alergia no mediada por IgE. Hay fenómenos alérgicos inmunes y no inmunes. Las reacciones adversas a los alimentos inmuno mediadas se pueden clasificar en cuatro categorías principales: mediada por IgE, no mediada por IgE, mixta, y reacciones mediadas por células. La ALV es causada con mayor frecuencia por un mecanismo no mediado por IgE.

Alergia mediada por IgE y no mediada por IgE

Dos mecanismos básicos explican las reacciones alérgicas a la leche de vaca, así como a otros alérgenos alimentarios: aquellos mediados por IgE y los que no están mediados por IgE. Las manifestaciones más comunes mediadas por IgE de la ALV son la urticaria aguda y el angioedema. Las manifestaciones más comunes no mediadas por IgE de la ALV afectan la piel y el tracto gastrointestinal. A nivel del tracto gastrointestinal, las presentaciones incluyen lo siguiente: (1) síndrome de enterocolitis inducida por LV, que implica todo el tracto gastrointestinal, (2) enteropatía inducida por LV, que implica sólo el intestino delgado, y (3) proctitis y proctocolitis inducida por LV, que involucra el recto y el colon.

Manifestaciones clínicas

La ALV es principalmente una enfermedad de los lactantes y de la primera infancia. Los niños afectados por lo general se presentan dentro de los primeros 6 meses de vida, y una revisión informó que la mayoría de los lactantes desarrollaron síntomas antes del mes de vida, a menudo dentro de la primera semana después de la introducción de las proteínas de la leche de vaca a su dieta. Sin embargo, los bebés alimentados con leche materna también pueden verse afectados por los productos lácteos ingeridos por la madre y eliminados por la leche materna. La aparición de los síntomas después del año de vida es rara.

La mayoría de los niños afectados tienen uno o más síntomas que involucran uno o más sistemas de órganos, principalmente el tracto gastrointestinal y/o la piel. Una revisión reciente sugiere que las alergias alimentarias gastrointestinales se asocian comúnmente con una amplia gama de manifestaciones extra-intestinales como fatiga, ojeras, úlceras orales, dolor articular/hipermovilidad, falta de sueño, sudores nocturnos, dolor de cabeza, y enuresis nocturna.

Los síntomas de la ALV no mediada por IgE son en su mayoría reacciones retardadas que se producen más allá de las 2 horas de la ingesta) y por lo general implican el tracto gastrointestinal y/o la piel. Los síntomas como urticaria y/o angioedema con vómitos y/o sibilancias son sugestivos de ALV mediada por IgE, lo que generalmente ocurre entre minutos y hasta 2h después de la ingesta de proteínas de la leche de vaca. La piel está involucrada con frecuencia seguida por el tracto gastrointestinal y, con menos frecuencia, los sistemas respiratorios y/o cardiovasculares. La mayoría de las reacciones son de leves a moderadas, pero potencialmente puede ocurrir anafilaxia fatal (2,1%). Junto con el maní y los frutos secos, la leche de vaca es uno de los alimentos  más comunes capaces de causar reacciones anafilácticas. Es típica la evidencia de sensibilización (presencia de IgE específica).

Otros trastornos mediados por IgE incluyen el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas de los alimentos (está involucrado todo el tracto gastrointestinal), la enteropatía inducida por proteínas de los alimentos (intestino delgado), proctitis y proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos (recto y colon), y hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (síndrome de Heiner). Las reacciones mixtas mediadas y no mediadas por IgE, que implican mecanismos humorales y/o mediados por células, también se manifiestan a nivel de la piel y/o del tracto gastrointestinal. Dichas entidades incluyen trastornos alérgicos gastrointestinales eosinofílicos y dermatitis atópica (eccema).

La ALV se supera generalmente durante la primera infancia o, en última instancia, en la adolescencia. En general, las posibilidades de superar una alergia son mejores en la ALV no mediada por IgE. Los niños en riesgo de no resolver el problema son los afectados con ALV mediada por IgE que tienen altos niveles de anticuerpos IgE específicos de la leche, múltiples alergias a los alimentos, y/o asma concomitante y rinitis alérgica. Estos niños tienen más probabilidades de tener una persistencia más prolongada de la sensibilización. Se encontraron mayores posibilidades de desarrollar tolerancia a la leche de vaca en los niños con bajos niveles de unión de IgE a la leche de vaca y unión específica de IgE a α-lactoalbúmina, β-lactoglobulina, κ-caseína, y αs1-caseína. La resolución de la ALV dentro de los primeros 5 años de vida podría ser predicha por los niveles de IgE específicos de la leche, los resultados de los test cutáneos, y la gravedad de la dermatitis atópica. Está disponible una calculadora basada en la web para determinar el pronóstico de niños con ALV en www.cofargroup.org. Aún se necesitan estudios de validación.

Diagnóstico

Entre otras organizaciones, la ESPGHAN desarrolló un algoritmo para la evaluación de los lactantes y los niños con síntomas compatibles con el diagnóstico de ALV. Además de la historia médica detallada y un examen físico, las dietas diagnósticas de eliminación, las pruebas cutáneas (PCs), las mediciones de IgE específicas (IgEe) y el desafío oral son parte de la rutina de trabajo de seguimiento. Si el paciente está en el rango de edad apropiado y la historia y los síntomas son compatibles con el diagnóstico de ALV, un desafío abierto o simple ciego a menudo es suficiente para hacer el diagnóstico.

Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria todavía es una provocación oral doble ciego, controlada con placebo. Cuándo la proteína de la leche de vaca es el único alérgeno sospechoso, el diagnóstico es más simple que en los casos en que el niño ya está ingiriendo una variedad de alimentos. Cuando se sospechan múltiples alergias a los alimentos, deben seguirse los estándares publicados para los desafíos orales en el consultorio, así como los desafíos orales a los alimentos doble ciego, controlados con placebo.

Una revisión sistemática publicada recientemente se enfocó en la especificidad y sensibilidad de las pruebas empleadas para el diagnóstico de la alergia a los alimentos. Los resultados indican que la evidencia existente sobre la exactitud de dichas pruebas es limitada, por lo que su interpretación es problemática. En la alergia alimentaria mediada por IgE, la determinación de PCs e IgEe parece ser sensible, aunque no específica. Para el caso específico de ALV mediada por IgE, los valores son los siguientes: IgEe, sensibilidad 87% (75 a 94) y especificidad 48% (36 a 59); PCs, sensibilidad 88% (76 a 94) y especificidad 68% (56 a 77).

En la ALV no mediada por IgE, el valor de las pruebas es mucho más limitado, y el médico debe confiar en la historia, el examen físico, y los resultados de la dieta de eliminación y la recaída en el desafío a la leche. El desafío al alimento responsable es el estándar de oro del diagnóstico. Las pruebas de detección, tales como las PCs, las pruebas de IgEe y las pruebas de parche de atopía, demostraron que carecen de especificidad y sensibilidad.

Por otra parte, las pruebas tales como Vega (electrodermica), o la citotoxicidad, iridología, kinesiología, IgG específica a alimentos, el pulso, y el análisis del cabello no se recomiendan para el diagnóstico de alergia debido a la falta de evidencia científica y la fiabilidad y reproducibilidad. Los estudios fecales para partículas de alimentos o componentes inmunológicos tampoco son fiables.

Manejo de la alergia a la leche de vaca

Evitar la proteína de la leche de vaca en cualquier forma es el único tratamiento disponible. En el caso de los bebés amamantados, la madre debe eliminar todos los productos lácteos de su propia dieta. Se debe tener en cuenta que puede tardar hasta 72 h en eliminar los antígenos de la leche ingerida por la madre lactante. Deben añadirse suplementos de calcio a la dieta de la madre para sustituir la ingesta de leche. Desde el punto de vista práctico, el tratamiento de la ALV impone menos sacrificios en la madre si el niño no estaba siendo amamantado, a condición de que la familia tenga acceso o pueda pagar el costo de las fórmulas infantiles especiales. Para los bebés de 6 meses de edad o más pequeños, las fórmulas recomendadas para el tratamiento de la ALV son de proteínas extensivamente hidrolizadas o fórmula basada en aminoácidos. En los lactantes mayores de 6 meses, podría probarse la fórmula de soja en particular en los casos mediados por IgE.

Qué fórmula y a quién

Fórmulas extensamente hidrolizadas

La Academia Americana de Pediatría define como “fórmula ampliamente hidrolizada” a aquellas que sólo contienen oligopéptidos con un peso molecular <3000 Da a la que al menos el 90% de los bebés no manifiestan ningún síntoma clínico en estudios controlados doble ciego. La alimentación exclusiva inicial de una fórmula extensivamente hidrolizada es el tratamiento de elección para lactantes con sospecha de ALV que sufren enfermedad de leve a moderada (ver abajo). Debido a su sabor, algunos niños pueden negarse a tomar las cantidades necesarias para el crecimiento en cuyo caso puede ser necesaria una fórmula a base de aminoácidos que sus características organolépticas no son tan desagradable.

Fórmulas de aminoácidos

Estas fórmulas, como su nombre lo indica, proporcionan proteínas sólo en forma de aminoácidos libres y no péptidos. Aunque en teoría, las fórmulas de aminoácidos deben utilizarse como tratamiento de primera línea para la ALV, su alto costo puede ser un factor limitante. Las recomendaciones de la BSACI para las fórmulas de aminoácidos incluyen los siguientes: lactantes y niños con (1) ALV severa (retraso en el crecimiento y abundante sangre en las heces), (2) múltiples alergias a los alimentos, (3) síntomas de alergia o eccema atópico severo con la lactancia materna exclusiva, (4) formas graves de ALV no mediada por IgE, como la esofagitis eosinofílica, enteropatías, y el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos, (5) trastornos del crecimiento, y/o (6) los lactantes en riesgo nutricional con reacciones o que se niegan a ingerir cantidades adecuadas de fórmula extensivamente hidrolizada.

Fórmula de aminoácidos vs. fórmula ampliamente hidrolizada de suero de leche o de caseína

Se recomienda una fórmula de aminoácidos en lugar de una fórmula extensivamente hidrolizada para los niños con ALV mediada por IgE con alto riesgo de reacciones anafilácticas (antecedentes de anafilaxia y que actualmente no reciben fórmula de proteína extensivamente hidrolizada). Se recomienda la fórmula de proteína extensivamente hidrolizada en lugar de una fórmula de aminoácidos para lactantes con ALV mediada por IgE con bajo riesgo de reacciones anafilácticas (sin antecedentes previos de anafilaxia o que actualmente reciben una fórmula de proteína extensivamente hidrolizada).

Fórmula de proteína de soja

La Asociación Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición y las recomendaciones de ESPGHAN coinciden en que las fórmulas de soja no deben utilizarse en niños menores de 6 meses con alergia a los alimentos. Debido a su menor costo y mejor palatabilidad que las fórmulas ampliamente hidrolizadas, las fórmulas de proteína de soja podrían ser consideradas para su uso en pacientes con alergia a los alimentos de más de 6 meses. En esos casos, sin embargo, primero se debe establecer la tolerancia a la proteína de la soja por desafío clínico. Los lactantes con ALV mediada por IgE tienen más probabilidades de tolerar la fórmula de soja que aquellos con ALV no mediada por IgE.

Fórmula extensivamente hidrolizada de suero de leche o caseína vs fórmula de soja

Se recomienda el uso de la fórmula de leche extensivamente hidrolizada en lugar de fórmula de soja en niños con ALV mediada por IgE. La fórmula de soja no se recomienda en niños menores de 6 meses.

Fórmula extensivamente hidrolizada de suero o caseína vs. fórmula extensivamente hidrolizada de arroz

Aunque la tolerancia y la seguridad de una fórmula extensivamente hidrolizada a base de proteínas de arroz en comparación con las fórmulas extensivamente hidrolizadas basadas en proteína de la leche de vaca ahora están disponibles, las recomendaciones existentes favorecen el uso de estas últimas, en los niños con ALV mediada por IgE (siendo una de las razones que están disponibles en casi todo el mundo).

Fórmula de soja vs. fórmula extensivamente hidrolizada de arroz

En la actualidad, no se dispone de muchos datos.

Fórmula parcialmente hidrolizada

La Academia Americana de Pediatría define fórmulas parcialmente hidrolizadas como las que contienen una proporción reducida de péptidos con un peso molecular mayor de 5000 Da. Estas fórmulas no deben ser utilizadas para el tratamiento de la ALV presunta o comprobada o para la dieta de exclusión diagnóstica.

Otras leches

Las preparaciones a base de leche no modificada de leches de otras especies de mamíferos (leche de oveja, búfalo, caballo, camello o cabra) o de soja no modificada o leche de arroz, no deberían ser usadas para tratar la ALV debido a su alta tasa de posible reactividad cruzada alergénica y el valor nutricional insuficiente. Del mismo modo, las “bebidas de leche,” derivadas de la almendra, coco, avellana, avena, papa, arroz o soja, no se recomiendan debido a su insuficiencia nutricional. En comparación con la leche de vaca, la mayoría de ellas son bajas en energía y extremadamente bajas en proteínas.

Necesidad de calcio
Los suplementos de calcio (también fósforo y vitamina D) son generalmente necesarios en los recién nacidos que no ingieren cantidades suficientes de fórmula especial. Siempre que el consumo de leche sea inferior a 500 ml, se recomienda la evaluación por un nutricionista pediátrico, y puede ser necesario un suplemento de calcio.

Crecimiento y preocupaciones nutricionales
Las dietas de exclusión de la leche de vaca sin sustitución adecuada pueden llevar a deficiencias nutricionales y a un crecimiento inadecuado. El malestar de la enfermedad subyacente, como la dermatitis atópica o las dificultades de alimentación debido a la alteración de la motilidad esofágica en la esofagitis eosinofílica puede contribuir aún más a la insuficiente ingesta de nutrientes. Teniendo en cuenta estas preocupaciones, las organizaciones científicas recomiendan el uso de un sustituto de la leche adecuado para la edad en niños menores de 2 años y la orientación alimentaria.

Isolauri y colaboradores analizaron 100 niños con una edad media de 7 meses con diagnóstico de dermatitis atópica y ALV probada con desafío a los que se les evaluó  el crecimiento durante la dieta de eliminación terapéutica. Aunque se logró el control clínico de los síntomas en todos los pacientes, el DE de la puntuación de talla media y el índice de peso para la talla de los pacientes disminuyó en comparación con el de los niños sanos emparejados por edad, p <0,0001 y p=0,03, respectivamente. Además, se observó albúmina sérica baja en el 6%, concentración de urea anormal en el 24%, y ácido docosahexaenoico fosfolípido sérico bajo en el 8%. El retraso en el crecimiento fue más pronunciado en un subgrupo de pacientes con inicio temprano que en aquellos con síntomas más tardíos.

Duración de la dieta de exclusión de leche
Una vez que un niño es diagnosticado con ALV y se indica una dieta de exclusión, la reevaluación se debe realizar cada 6 meses si el niño es menor de 1 año y cada 6-12 meses a partir del año en adelante, para determinar si el niño es un candidato para la reintroducción de la leche de vaca. La BSACI sugirió una escalada de productos, una denominada “escalera de leche,” a partir de productos lácteos horneados, ya que el procesamiento térmico reduce la alergenicidad. Si se tolera bien, pueden reintroducirse progresivamente más productos alergénicos dejando para el final el queso no cocido y la leche de vaca fresca, que sólo deben ser introducidos en niños con tolerancia total demostrada a los productos lácteos horneados.

Introducción de alimentos complementarios
Las recomendaciones anteriores de evasión o retraso en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos fueron sustituidas por guías que recomiendan exactamente lo contrario. Varios estudios de cohorte de nacimiento prospectivos como GINI, LISA, KOALA, y Generación R indicaron que no hay un efecto obvio de la introducción tardía de alimentos sólidos en la prevalencia de las alergias alimentarias.

Más recientemente, un estudio transversal basado en la población, que involucró a 2589 infantes, encontró que, independientemente del estado del eccema, la introducción tardía del huevo en la dieta se asoció con un mayor riesgo de alergia al huevo. Los huevos cocidos (es decir, cocidos, revueltos, fritos, o pasados por agua) más que los huevos horneados (productos que contienen huevo como pasteles o galletas) más allá de los 4 a 6 meses fueron más eficaces para prevenir el desarrollo de la alergia al huevo al año de edad. Este hallazgo señala la importancia de la forma en que se prepara el alimento además del momento en que se introduce.

En la actualidad, falta evidencia científica convincente que indique que la introducción retrasada de alimentos potencialmente alergénicos (por ejemplo, la proteína de la leche de vaca [excepto la leche de vaca entera], huevos, maní, nueces, pescado y mariscos) más allá de los 4-6 meses reduciría las alergias en los niños considerados de mayor riesgo para el desarrollo de enfermedades alérgicas. Los alimentos altamente alergénicos es mejor incorporarlos por primera vez en el hogar, en lugar de en la guardería o en un restaurante.

Probióticos
La WAO concluyó recientemente que, hasta hoy, ningún suplemento probiótico solo o en combinación demostró que influya drásticamente en el curso de las manifestaciones alérgicas o en los resultados a largo plazo de una manera permanente. Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) publicado posteriormente al documento de la WAO encontró que la adición de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) a la fórmula terapéutica tiene un impacto en la adquisición de tolerancia. En este ensayo los participantes eran asignados al azar para recibir una de las siguientes fórmulas: caseína extensivamente hidrolizada, caseína extensivamente hidrolizada con LGG, fórmula de arroz hidrolizada, soja, o basada en aminoácidos. La tasa de tolerancia oral después de 1 año de tratamiento determinada por desafío alimentario fue significativamente mayor en los grupos que recibieron fórmula de caseína extensivamente hidrolizada si era con LGG (78,9%) o sin (43,6%) en comparación con los otros grupos: fórmula de arroz hidrolizado (32,6%), fórmula de soja (23,6%), y fórmula a base de aminoácidos (18,2%). Es necesario repetir estudios.

Inducción de tolerancia oral
En la actualidad, no existen pautas establecidas o protocolos sobre cómo proceder con este aspecto del tratamiento. Una vez que se instaura una dieta de eliminación y el paciente mejora, el siguiente mayor desafío es la inducción de tolerancia. El razonamiento detrás del uso de la vía oral es exponer al sistema inmune a cualquier dosis baja de antígeno o a moléculas antigénicamente modificadas, capaces de inducir una respuesta de inmunotolerancia sin una respuesta de alergia.

Como se muestra en dos meta-análisis, en comparación con una dieta de eliminación sola, la inmunoterapia oral para la ALV mediada por IgE mostró mejores posibilidades de lograr tolerancia a la LV. Sin embargo, esos dos meta-análisis también mostraron que fue improbable el desarrollo de la tolerancia a largo plazo. La inmunoterapia oral, sin embargo, plantea el riesgo de reacciones adversas graves. La experiencia, sin embargo, indica que cuando se producen reacciones, en general son leves y de corta duración.

Una posible forma de inmunoterapia oral podría ser el uso de leche extensamente calentada, así como la proteína del huevo, porque los estudios demostraron que la proteína tratada de esa manera puede ser tolerada por los niños que reaccionan a la leche de vaca cruda. Aunque los estudios son todavía limitados, los expertos sugirieron que podría probarse un desafío de exposición oral bajo supervisión profesional utilizando leche calentada en los niños con ALV. Las guías todavía no recomiendan en la práctica clínica habitual el uso de productos lácteos cocinados para la desensibilización.

Hay un papel potencial de los probióticos en la inducción de inmunotolerancia. Un estudio del efecto de ciertas cepas de probióticos en la adquisición de tolerancia en los niños con ALV dio resultados negativos. Sin embargo, Berni-Canani y colaboradores asignaron lactantes con ALV al azar mientras seguían recibiendo fórmula de proteína intacta, a un grupo que recibió ya sea fórmula de caseína extensivamente hidrolizada o la misma FCEH conteniendo Lactobacillus GG. Después de 6 meses de una dieta de exclusión, se realizó un ensayo doble ciego controlado con placebo de desafío con leche en 55 pacientes, y se observó evidencia de tolerancia en 21,4 y 59,3%, respectivamente. La diferencia en la adquisición de inmunotolerancia fue significativa sólo para aquellos niños con ALV no mediada por IgE (p=0,017).

Prevención de la alergia a la leche de vaca
Podría hipotetizarse que la evitación de alérgenos durante los primeros meses de vida, período de inmadurez inmunológica, podría ser beneficioso en la prevención de la alergia. Sin embargo, la evidencia apunta a lo contrario.

Dieta durante el embarazo o la lactancia
Los datos disponibles no apoyan la evitación del antígeno de leche de vaca, y por lo tanto, no se recomienda la evitación del alérgeno específico durante el embarazo. Todavía se está investigando si esa recomendación se aplica también al maní. También debe tenerse en cuenta el impacto negativo de las restricciones de la dieta en la nutrición de la mujer embarazada y su feto al eliminar nutrientes ubicuos.

Lactancia materna
Los mecanismos por los que la lactancia materna exclusiva pueden ayudar en la prevención de la enfermedad alérgica son pasivos y activos: pasivos, por la disminución de la exposición a antígenos exógenos, y activos, proporcionando sustancias presentes en la leche materna capaces de proteger al bebé contra las infecciones, induciendo la maduración de la mucosa gastrointestinal, promoviendo el desarrollo de microbiota intestinal saludable, y confiriendo beneficios inmunomoduladores y anti-inflamatorios.

Aunque la idea de que la leche materna es eficaz para la prevención de la alergia es muy lógica, la evidencia científica demuestra que estos efectos beneficiosos no siempre son sostenibles. Muchos factores juegan un papel en hacer que la demostración sea difícil, lo que refleja una variedad de problemas metodológicos relacionados con la investigación de la lactancia materna en los estudios. Estos incluyen la incapacidad para aleatorizar y cegar, el diseño retrospectivo de muchos estudios y el potencial sesgo de recuerdo de los padres, las definiciones imprecisas de la intervención con una falta de distinción clara entre “lactancia materna exclusiva” y “cualquier tipo de lactancia materna,” la falta de criterios diagnósticos estrictos para las enfermedades alérgicas, y, finalmente, la causalidad inversa, lo que significa que las madres de bebés que muestran signos de alergia pueden continuar amamantando por más tiempo para prevenir el empeoramiento de los síntomas. A pesar de la controversia, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses, pero preferentemente hasta los 6 meses.

Productos de la dieta con alergenicidad reducida
En la siguiente sección, se discuten las opciones para aquellos bebés que no van a ser amamantados o en los que la lactancia materna se complementará con fórmula.

Fórmula hidrolizada
Un artículo de resumen de revisiones y una revisión sistemática de ensayos publicados posteriormente informaron que ciertas fórmulas ampliamente hidrolizadas de caseína y ciertas fórmulas parcialmente hidrolizadas de suero de leche son capaces de reducir el riesgo de alergia en bebés de alto riesgo. Por lo tanto, los lactantes de alto riesgo que no son amamantados, tienen indicación de hidrolizados de seguridad y eficacia documentada para la alimentación del lactante hasta los 4 a 6 meses.

Las recomendaciones actuales también están de acuerdo en que los bebés con un riesgo hereditario documentado de alergia (es decir, un padre afectado y/o hermanos) que no reciben lactancia materna exclusiva también se beneficiarían de tales fórmulas como un medio de prevención de las reacciones alérgicas, principalmente dermatitis atópica. No hay datos relativos a la prevención de alergias por medio de fórmulas especiales para niños que no son una población de riesgo.

Fórmula de proteína de soja
En comparación con una fórmula de leche de vaca, la leche de soja no logró prevenir la alergia en la infancia tardía y la niñez en lactantes con alto riesgo de alergia que no fueron amamantados por completo, como muestra en un meta-análisis de tres ECA. Por lo tanto, una fórmula de proteína de soja no tiene ningún papel en la prevención de las enfermedades alérgicas.

Fórmula a base de aminoácidos
No hay estudios que utilicen fórmulas a base de aminoácidos para la prevención de la alergia.

Probióticos y/o prebióticos
Varios metaanálisis recientes sugirieron que ciertos probióticos administrados tanto en forma prenatal como postnatal son efectivos en la prevención del eccema. Una importante limitación de tales estudios, sin embargo, es que todos ellos agrupan datos de estudios en los que se utilizaron diferentes cepas de probióticos, sin realizar subanálisis para determinar los efectos de la cepa probiótica individual. La Organización Mundial de Alergia concluyó que en vista de la información existente, los probióticos no tienen un papel demostrado en la prevención de la alergia. Aún es débil la evidencia que respalda que los prebióticos y simbióticos afectan positivamente el desarrollo y la gravedad de la enfermedad alérgica aún es débil.

Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
El equilibrio entre los ácidos grasos pro-inflamatorios poliinsaturados η-6 de cadena larga (LCPUFA) y los LCPUFA antiinflamatorios η-3 puede jugar un papel en el desarrollo de la alergia. Los datos epidemiológicos apoyan el conocimiento de que un bajo consumo de pescado graso rico en LCPUFA η-3 favorece la presencia de más LCPUFA η-6 y contribuye al desarrollo de la alergia y el asma. Sin embargo, un meta-análisis de 2008 de diez publicaciones (que representan seis ECA) no encontró evidencia clara de un beneficio de la suplementación de η-3 o η-6 para reducir el riesgo de sensibilización alérgica o el desarrollo de un perfil inmunológico favorable.

Sin embargo, el impacto de la suplementación de LCPUFA sólo puede tener una ventana. Los estudios sugieren que el momento de la intervención puede desempeñar un importante papel. El ECA llamado Ácido Docosahexaenoico para Optimizar el Resultado Madre Niño (DOMInO en inglés) encontró que la suplementación materna con LCPUFA η-3 (900 mg/día) durante el embarazo reduce el riesgo de eccema atópico y la sensibilización al huevo durante el primer año de vida, pero no la incidencia global de alergias asociadas a IgE.
La suplementación postnatal con LCPUFA η-3 mostró resultados mixtos: un estudio sugiere un efecto transitorio sobre los síntomas de enfermedad respiratoria, mientras que otro no mostró efecto.

Otras intervenciones nutricionales
La evidencia de apoyo es débil con respecto a la administración de suplementos con las vitaminas A, D, y E; zinc; frutas y hortalizas; y una dieta mediterránea para la prevención de la enfermedad atópica, es decir, asma, como concluye una revisión sistemática reciente y meta-análisis de estudios observacionales (no se identificaron ECAs). En la actualidad, no existen recomendaciones específicas para las dosis y el momento de estos productos para la prevención de alergias.

Manejo de la anafilaxia
Una revisión sistemática reciente no encontró estudios robustos que investiguen la eficacia de la adrenalina (epinefrina), los antihistamínicos H1, los glucocorticosteroides sistémicos, o metilxantinas en el tratamiento de la anafilaxia.

Incluso si la evidencia es limitada, el tratamiento de primera línea para la anafilaxia es la epinefrina (tanto en el ámbito ambulatorio [autoinyector] como en un hospital). Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la anafilaxia incluyen antihistamínicos o medicamentos antiinflamatorios (sistémicos o esteroides tópicos). Estos últimos son la principal terapia en casos de esofagitis eosinofílica o gastroenteritis en los que las restricciones de la dieta no son factibles o no habían logrado mejorar la enfermedad.

¿Qué es lo que no está en las guías?

Los lactantes con sospecha de ALV que no son amamantados reciben una fórmula infantil especial por hasta 6 semanas (dependiendo de los síntomas) y luego son desafiados. Si no recaen, se consideran curados o que el diagnóstico era incorrecto. Sin embargo, la ALV puede recaer con síntomas que son diferentes de los observados en la presentación. Una forma de ALV es la enteritis que puede conducir a malabsorción de nutrientes. Se recomienda que se sigan estrechamente los parámetros de crecimiento de los lactantes luego de la reintroducción de la leche de vaca a su dieta.

Otra advertencia es que los bebés con ALV pueden tener retraso en el vaciado gástrico y presentar vómitos horas después de haber ingerido leche o alimentos ingeridos. En la evaluación de los lactantes que experimentan vómitos y teniendo en cuenta el reflujo gastroesofágico, debe tenerse en cuenta que, en el reflujo gastroesofágico simple, el vómito ocurre durante o inmediatamente después de una comida (30 min), mientras que los vómitos que se producen horas después de una comida pueden estar asociados a alergia. Ravelli y colaboradores describen que, en lactantes sensibilizados, la leche de vaca induce disritmia gástrica severa y retraso en el vaciado gástrico, lo que, a su vez, puede exacerbar el RGE e inducir el vómito reflejo.

Resumen

Una historia clínica, incluyendo antecedentes de alergia en parientes cercanos, examen físico y  dietas de eliminación diagnósticas son los primeros pasos para el diagnóstico preciso y el manejo de estos pacientes. Usualmente se realizan mediciones de IgEe, PCs, y los desafíos orales para determinar si el problema es mediado por IgE o no. Evitar estrictamente al alérgeno causante es la única opción terapéutica. Las recomendaciones para la prevención primaria de la alergia incluyen la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses y hasta 6 meses si es posible.

Los bebés con riesgo hereditario documentado de alergia (es decir, un padre y/o hermano afectado) que no pueden ser amamantados exclusivamente deben recibir una fórmula con alergenicidad reducida confirmada, es decir, una fórmula parcial o ampliamente hidrolizada como una manera de minimizar el riesgo de reacciones alérgicas, principalmente dermatitis atópica. No hay evidencia de que la evitación o la introducción tardía de alimentos sólidos más allá de los 4-6 meses tenga un efecto positivo para la prevención de alergias.

Comentario: La ALV es una patología de gran controversia tanto en su diagnóstico como en su seguimiento y tratamiento, por lo que es muy importante entender los aspectos multifacéticos de la alergia a la leche de vaca. El presente artículo acerca datos basados en la evidencia sobre el manejo global de esta patología y subraya como única medida preventiva la lactancia materna exclusiva hasta los 4-6 meses. Son necesarios más estudios controlados y aleatorizados para realizar guías aplicables en diferentes poblaciones.

* Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

 

“Infoxicados” Las Noticias como Veneno Cotidiano

“Infoxicados” Las noticias como veneno 

 

.0.infoxicados.descargaAcerca del consumo incontrolable de información y de sus posibles consecuencias en las personas más vulnerables. Una propuesta de clínica de la intoxicación informativa. Fuente: http://www.intraMed.net 

“Las neuronas procesan toda la mierda tóxica que nos rodea y tal como les llega la trasladan al conocimiento” Manuel Vicent (El País)

Todos los días asisto a pacientes que se sienten agotados, sin iniciativa, con temor a enfrentar la vida cada mañana. Algunos tienen pánico al salir a la calle, otros sienten que los acecha un peligro inminente aunque no pueden identificarlo con precisión. Están agobiados, aterrorizados, desfallecientes. El futuro ha dejado de ser el tiempo que tienen delante para concretar sus sueños. Sus deseos están en el pasado. Lo que sueñan es lo que han perdido, ya no lo que les queda por lograr. Han reemplazado la esperanza –que siempre ha sido un motor- por la nostalgia –que no conoce otra melodía que el lamento-.

Los examino, los estudio en busca de las causas físicas que podrían manifestarse de un modo tan inespecífico. Hablo con ellos buscando síntomas depresivos o de otra patología mental, les hago pruebas estandarizadas de diagnóstico. En general, no encuentro nada. El motivo del agobio que los aqueja no aparece por los lugares donde lo busco. Entonces, liberados del fantasma del cáncer de páncreas, del hipotiroidismo o de la depresión, conversamos más relajados.

Son hombres y mujeres de todas las edades, jóvenes y viejos. Se desmoronan en la silla y dejan caer sus abrazos pesados sobre las piernas. Exhalan un soplido largo y sostenido, como si se desinflaran. Casi siempre, me dicen: “no doy más”, o algo parecido. Los veo exhaustos, buscando ayuda para algo que no saben qué es y para lo que no encuentran las palabras que lo nombren. Agotados a causa de un trabajo que no recuerdan haber realizado. Fundidos y desconcertados.

Me he preguntado qué les pasa, cientos de veces. Los interrogo una y otra vez. Sus historias fueron sedimentando en mi memoria como un archivo que no encontraba un criterio para clasificar lo que guardaba. Anárquico y desorientado.

Poco a poco fui identificando regularidades. Puntos de convergencia de narraciones que parecían distintas pero que se parecían más de lo que imaginaba. No tengo pruebas, no encuentro bibliografía contra la que comparar lo que me describen. Es evidente que se trata de mi propia ignorancia, entonces leo y pregunto, pero nada me convence.

¿Qué les pasa a tantas personas?

“Están saturados de información redundante, de mensajes apocalípticos que reciben en dosis masivas y tóxicas. Infoxicados”

Mi conclusión prematura y en busca de fundamentos es que están saturados de información redundante, de mensajes apocalípticos que reciben en dosis masivas y tóxicas. Infoxicados.

No se trata de que lo que se les diga sea falso o verdadero, ni siquiera del contenido de aquello que se comunica sino del modo en que se lo hace. A toda hora del día, de mil formas distintas, en un bucle recursivo que se autoperpetúa hasta lo intolerable. Los hechos que reciben están casi siempre descontextualizados, son retazos de realidad aislados de otros hechos o de las circunstancias que permitirían darles sentido y procesarlos. Sucesos que se replican como un eco perverso del que nadie puede escapar. Martillazos en la cabeza.

Ellos sienten el impacto y buscan aclarar la confusión comiendo más del mismo veneno. La desorientación que produce la replicación incesante busca atenuarse con más y más reiteraciones. Encienden la radio del auto, la tele apenas entran a sus casas, leen los diarios en el baño, vuelven a ver el noticiero en la sala de espera del odontólogo o mientras sudan en el gimnasio, se llevan auriculares mientras pasean al perro, se suscriben a redes sociales de noticias y acomodan la radio encendida debajo de la almohada antes de dormir para que ese susurro tóxico les acune el insomnio. Comentan las noticias con el vecino en el ascensor o en la cola del banco. A toda hora, en todo lugar. Nunca están a salvo, no tienen reposo.

Alguien nos escribe la agenda. Estamos cautivos entre muros de mensajes que se disparan en secuencias atropelladas como ráfagas de ametralladora. Vivimos bajo un incesante fuego cruzado que nos reclama y nos devora sin piedad y sin pausa. Desconocidos eligen por nosotros el objeto de nuestras preocupaciones. No sabemos quiénes son, pero ellos nos conocen. La información se nos muestra sin jerarquías que permitan distinguir lo importante de lo irrelevante. La novedad es un fin en sí mismo, no importa de qué se trate. Los canales son más importantes que los contenidos, los emisores más que lo emitido, los signos más que el significado. Las fuentes están centralizadas, mientras creemos ver cosas distintas o puntos de vista diferentes, vemos lo mismo, y lo mismo, y lo mismo…

La competencia no es por informarnos mejor acerca de los hechos (y ayudarnos a comprenderlos) sino por capturar nuestra atención. Las neurociencias han demostrado hace mucho tiempo que se trata de un recurso limitado. Que esa capacidad cerebral es múltiple y es plástica, pero que tiene límites. Los datos se ofrecen de tal modo que se orientan a producir una respuesta emocional más que un insumo argumentativo para pensar la realidad. La atención es la presa. La persiguen día y noche para atraparla y retenerla. Ya se sabe, la respuesta aguda al stress favorece ciertas funciones mentales como el alerta y la memoria, pero su estímulo incesante conduce al deterioro cognitivo y perpetúa el padecimiento subjetivo. De este modo anulan nuestra voluntad y toda posibilidad de selección racional de los datos que recibimos. En una acción empecinada y oculta, travestida de falsas necesidades o de buenas intenciones, buscan capturarnos por completo, por exceso y por saturación. Y lo logran, de un modo despiadado. Ellos ganan, nosotros perdemos, siempre.

Sobreestimulados y abandonados

Seguramente los teóricos de la comunicación y los periodistas profesionales podrán ayudarnos. Ellos saben, ellos tienen lo que hace falta para pensar en este tema. Lo que parecen no tener es el poder para decidir, para ofrecer lo que conocen con los resguardos éticos acerca de los que, lamentablemente, deciden otras personas para quienes esos valores no significan nada.

Yo ignoro casi todo acerca de la comunicación y el periodismo. No tengo derecho a emitir opiniones profesionales. Pero soy médico y me doy cuenta cuando algo resulta nocivo para las personas más vulnerables. Puedo reconocer sus efectos clínicos en mis pacientes. Muchos de ellos carecen de las herramientas para procesar el asedio de la información. Sucumben a la saturación cognitiva, al colapso emocional, al sinsentido que los arrastra de un lado a otro como a hebras de pasto en una tempestad. La tarea es agotadora e inútil. Por eso llegan desfallecientes y desesperanzados. La confusión permanente es un estado intolerable.

Las herramientas para defenderse del bombardeo informativo no están disponibles para todos. Los más optimistas creen que el paso de la era del broadcast a la del network nos da un poder que nunca tuvimos, el de seleccionar y decidir. Pero dejar de apropiarnos pasivamente de lo que se nos ofrece requiere de competencias que muchos no tienen y que otros se ocupan de negar, de ocultar, de silenciar. Esa capacidad de consumo crítico es un privilegio intelectual de pocos. Los demás naufragan a la deriva en un océano tempestuoso sin que nadie les haya enseñado antes a nadar.

Yo les propongo una pausa. Abandonar el flujo incesante de información. Administrar ese torrente incontenible que los arrastra. Dosificarlo como a un veneno peligroso. Regresar a sus mundos privados, recuperar el espacio de los significados más íntimos y personales. Bajarse del lomo del caballo enloquecido que no gobiernan y cuyo único fin es su propia carrera sin destino. Cerrar durante algunas horas al día puertas y ventanas. Recuperar el silencio. Recogerse en la penumbra tibia de los afectos verdaderos y de los intereses trascendentes. Someterse a un auténtica dieta de noticias.

Mi capacidad para las metáforas es minúscula, pero, tal vez, la información –como los fármacos- reclame una dosificación, vías de administración, tenga una dosis tóxica y letal, un punto de saturación e individuos hipersensibles a ella. Es posible que sea el momento oportuno para evaluar con metodología científica lo que le ocurre a tantas personas. Como lo hemos hecho antes con la dieta, con la contaminación ambiental o los hábitos de ejercicio. De la experiencia de cada uno de nosotros puede surgir la epidemiología de una nueva clase de malestar y de sus –a veces devastadoras- consecuencias clínicas.

No tengo más que primeras impresiones, conjeturas, experiencias narrativas, hipótesis de trabajo. Para no caer en la tentación de confundir asociaciones con causas es imprescindible definir el problema y diseñar investigaciones si ello se justificara.

Más de una vez nos hemos preguntado en IntraMed si eso mismo no será lo que estamos haciendo con la información científica ofrecida a nuestros colegas. En mi doble papel, de médico y de editor, mis sentimientos oscilan entre los de la víctima y los del villano. Autor: .0.infox.laboratorio-del-lenguajeDaniel Flichtentrei

 

Reflexiones sobre la Epidemia de Obesidad Mundial

Nuevos ejemplos, barreras y maneras de pensar diferentes

La obesidad en el mundo: ¿hacia dónde vamos?

El problema de la obesidad se debe replantear para aceptar que por un lado que los individuos son responsables de su salud, pero que, por el otro, factores del entorno explotan las vulnerabilidades biológicas, psicológicas, sociales y económicas que promueven el consumo excesivo de comidas poco saludables.

.0.OBESIDAD.descargaAutor: Roberto CA, Swinburn B, Hawkes C Fuente: The Lancet February 18, 2015 Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking

Resumen

Ningún país ha podido lograr hasta ahora el retroceso de la epidemia de obesidad. En este artículo, los autores repasan varias acciones efectuadas en distintos países contra la obesidad y analizan algunos de los motivos para el escaso progreso en el tema. Aunque se admite que se trata de una cuestión compleja, muchos de los debates sobre sus causas y soluciones se basan sobre dicotomías demasiado simples, tales como: causas de obesidad individuales versus causas ambientales, responsabilidades personales versus responsabilidades colectivas, suministro versus demanda como explicaciones del consumo de comida poco saludable, regulación gubernamental versus autoregulación de la industria, tratamiento versus prevención, etc.

Los autores llegan a la conclusión de que las personas son responsables de su salud, pero que factores del entorno debilitan la capacidad de los individuos de actuar según sus intereses. Proponen replantear la obesidad, destacando la naturaleza recíproca de la interacción entre el contexto y el individuo. Para avanzar en este tema son necesarias acciones legislativas y mayor esfuerzo de la industria y la sociedad civil.

Introducción

El sobrepeso y la obesidad aumentaron en todo el mundo. En 2010, el aumento del índice de masa corporal (IMC) fue responsable de alrededor de 2,8 millones de muertes por año.

En la primera de las series de Lancet sobre obesidad, publicada en 2011, la globalización de los sistemas alimentarios que promueven el sobreconsumo de bebidas y alimentos hipercalóricos y con pocos nutrientes se identificó como la mayor causa de la pandemia de obesidad. En ese momento se destacó la necesidad de acción urgente.

Un paso importante fue la adopción en 2013 del Plan de Acción Mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles de la OMS 2013–2020 y el Marco Mundial de vigilancia de las enfermedades no transmisibles que lo acompaña. Este marco incluye objetivos para la obesidad para adultos y adolescentes e indicadores recomendados para seguir los progresos. El objetivo para la obesidad parece modesto, ya que es sólo un aumento cero de la prevalencia desde 2010 hasta 2025. El plan de la OMS para la alimentación de lactantes y niños pequeños y la nutrición materna también habla de un aumento cero de la prevalencia de niños con sobrepeso. Sin embargo, lograr este objetivo aparentemente modesto es uno de los mayores desafíos.

“Hasta ahora ningún país ha podido conseguir el retroceso de la epidemia de obesidad”

La primera Serie de la revista The Lancet sobre este tema explicaba los motivos del aumento de la obesidad, las proyecciones para el futuro y las acciones específicas necesarias para que la tendencia retrocediera. La Serie del Lancet de la que forma parte este trabajo identifica las zonas de progreso en todo el mundo, analiza de manera más profunda y sistémica aspectos clave de la obesidad a fin de identificar las barreras que impiden el progreso y propone nuevas maneras de acelerarlo.

Aunque se admite que la obesidad es una cuestión compleja, muchos de los debates sobre sus causas y soluciones se basan sobre dicotomías demasiado simplistas. Algunos ejemplos de estas dicotomías son: causas de obesidad individuales versus causas ambientales, responsabilidades personales versus responsabilidades colectivas, suministro versus demanda como explicaciones del consumo de comida poco saludable, regulación gubernamental versus autorregulación de la industria, tratamiento versus prevención, etc.

Acciones mundiales contra la obesidad

Hay motivos para ser optimistas sobre el futuro de la prevención de la obesidad, porque muchos países aumentaron sus acciones contra la alimentación poco saludable. El 89% de los gobiernos informan que tienen unidades dedicadas a reducir las enfermedades no transmisibles (incluida la obesidad). Se efectuaron varias declaraciones regionales y políticas de compromiso con la acción, como la Declaración de Puerto España en 2007 por los jefes de gobierno de la Comunidad del Caribe, la Conferencia Panamericana sobre obesidad en Aruba en 2011, la Conferencia Ministerial Europea de la OMS en 2006 sobre obesidad en Turquía y el encuentro de Ministros de Salud del Pacífico en 2013 en Apia, Samoa. La mayoría de los países tienen actualmente alguna estrategia o plan de acción para combatir la obesidad o para la alimentación saludable.

Hay consenso sobre las acciones básicas para promover la alimentación saludable. Estas políticas se recolectaron en el marco NOURISHING, creado por el World Cancer Research Fund International. Allí se identifican tres amplios dominios que cubren diez áreas en las que se pueden efectuar acciones y políticas:

  • El entorno de la alimentación (eg, el etiquetado que informa sobre los factores nutritivos).
  • Los enfoques económicos como los impuestos o los susidios a los alimentos
  • La limitación a las propagandas sobre alimentos)
  • El sistema alimentario (eg, fomento de conductas saludables)
  • La comunicación sobre cambios de conducta (eg, visitas de cuidados sanitarios, intervenciones de consejería sobre nutrición y campañas de concientización).

Las diez áreas del marco NOURISHING se pueden adaptar a los diferentes contextos geográficos del mundo. Esta herramienta también proporciona una estructura para clasificar y monitorear las políticas en todo el mundo.

A continuación se mencionan una serie de acciones llevadas a cabo a través de los tres dominios clave del marco NOURISHING.

Acciones sobre el entorno alimentario

Por lo menos 50 países actualmente exigen etiquetado con información nutritiva en la mayoría de los alimentos envasados. México implementó impuestos para las bebidas azucaradas y otros “alimentos chatarra” y muchos países están procurando cobrar impuestos a este tipo de bebidas a fin de combatir tanto la obesidad como las caries. Corea del sur y el Reino Unido (RU) impusieron restricciones a la propaganda televisiva de alimentos hipercalóricos y poco nutritivos para niños. La ciudad de Nueva York ha sido líder en la prevención de la obesidad mediante una amplia gama de políticas para mejorar la alimentación y la actividad física, promover conductas saludables y mejorar los servicios preventivos.

Otras políticas públicas se centraron sobre las escuelas. Por ejemplo, el gobierno de México implementó regulaciones para mejorar la disponibilidad y la accesibilidad de alimentos saludables en la escuela. En los EEUU, se mejoraron los estándares de nutrición de las comidas escolares, los niños disponen de agua durante las comidas, se aumentaron la cantidad y los tipos de frutas y verduras que se sirven y se disminuyó el contenido de grasa total y de grasa saturada de las comidas.

También hay ejemplos de acciones que proporcionan incentivos económicos para que las empresas fomenten la salud pública al mismo tiempo que fomentan y recompensan la innovación del sector privado. Por ejemplo, empresas filantrópicas privadas se asociaron con agencias gubernamentales para incentivar mejoras en los sectores minoristas financiando iniciativas alimentarias saludables en varias ciudades de los EEUU.

Acciones sobre el sistema alimentario

Los gobiernos están fomentando acciones a través de todo el sistema alimentario. En Australia del sur se implementó un enfoque de salud en todas las políticas, que subraya que la mejor manera de lograr los objetivos gubernamentales para una población sana es que todos los sectores incluyan la salud y el bienestar como componente clave de sus políticas.

Los procesos de planeamiento del uso de la tierra están siendo integrados con objetivos de salud pública para tratar cuestiones como la obesidad y otros trastornos crónicos. Los gobiernos están empleando estos procesos de planeamiento para exigir que los nuevos proyectos comerciales y de vivienda adhieran a recomendaciones sobre actividad física, aumenten el acceso a comercios de alimentos saludables, así como a la actividad física a través de sendas para ciclistas, espacios verdes, etc. Sudáfrica adoptó un plan estratégico para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles que incluye un marco de salud en todas las políticas públicas.

Además, muchos gobiernos crearon políticas de abastecimiento con estándares de nutrición modelo para los comedores de los lugares de trabajo, los kioscos, las escuelas, los hospitales, las cárceles y los institutos geriátricos.

Durante el gobierno de Luiz Inacio Lula da Silva, Brasil cambió las políticas de abastecimiento a fin de favorecer la adquisición de alimentos frescos, no procesados, producidos localmente, (arroz, porotos, verduras y frutas) para más de 45 millones de niños del sistema de educación pública. El programa apoya los emprendimientos familiares y las cooperativas al exigir que por lo menos el 30% de todos los alimentos suministrados a las escuelas provengan de productores locales. La estrategia se adoptó también en países de África, entre ellos Etiopía, Malawi, Mozambique, Nigeria y Senegal.

A fin de promover cambios en el suministro de alimentos que promuevan la salud, muchos gobiernos crearon iniciativas conjuntas con la industria alimentaria, como la US White House Task Force on Childhood Obesity, creada en conjunto con la iniciativa de Michelle Obama Let’s Move. Como parte de estos esfuerzos, las empresas se comprometieron a mejorar la calidad nutricional y reducir el contenido de calorías y sodio de los componentes del menú escolar. Además, a través de la Healthy Weight Commitment Foundation, un grupo de los más importantes fabricantes de alimentos está realizando acciones para cumplir con su compromiso de disminuir 1,5 trillones de calorías de sus productos al término de 2015.

Desde su lanzamiento en 2011, el Public Health Responsibility Deal en el RU también motivó una serie de compromisos y acciones de las empresas de alimentación. (etiquetado con el contenido nutritivo en los envases, reducción de calorías).

Acciones para el cambio de conductas

Hay varios ejemplos de estrategias comunicacionales para el cambio de conductas.

China centró sus esfuerzos en la creación y la promulgación de recomendaciones, entre ellas recomendaciones para el control y la prevención del sobrepeso y la obesidad en adultos. El gobierno también lanzó algunas campañas, principalmente la Estrategia de acción para la salud de “diez mil pasos por día, equilibrio entre comida y actividad y vida sana” en 2007. En un relevamiento de la OMS, 23 países latinoamericanos informaron sobre programas relacionados con recomendaciones sobre alimentos, recomendaciones nutricionales en atención primaria y campañas de salud.

Hay muchos ejemplos de campañas en los EEUU, entre ellos la campaña de educación pública de Nueva York que hace hincapié en los riesgos del consumo excesivo de bebidas azucaradas y la campaña en Los Angeles, que informa sobre el número de sobres de azúcar en cada bebida endulzada con ella. En Australia se lanzó una campaña de educación pública para fomentar los hábitos alimentarios saludables y la actividad física. (LiveLighter campaign).

Progreso insuficiente

La obesidad y las enfermedades no transmisibles relacionadas con ella están siendo tomadas más seriamente que nunca por muchos gobiernos. No obstante, aún falta mucho en lo referente a cantidad y calidad de las acciones sobre políticas alimentarias. Muchos países todavía carecen de estas políticas. Los países de bajos recursos tienen más dificultades en este sentido: más del 50% no tienen políticas alimentarias, mientras sólo el 9% de los países más desarrollados tampoco las tienen.

La implementación de estrategias para abordar la obesidad en su mayor parte favoreció más los cambios de conducta que los cambios en los alimentos y la actividad física. Además, aunque en este artículo se mencionaron algunos ejemplos de gobiernos que comprometieron a la industria a promover la alimentación saludable, algunos de estos esfuerzos se realizaron en lugar de la intervención gubernamental, más que junto con ella. Internacionalmente, hay más compromisos liderados por la industria que reglamentaciones gubernamentales. Sin embargo, en referencia a las reglamentaciones para la industria preocupa que estos esfuerzos no sean lo suficientemente abarcadores, rigurosos en los criterios nutricionales o suficientes en su cumplimiento y en las sanciones aplicadas.

La segunda serie del Lancet sobre obesidad

En esta Serie del Lancet, cada trabajo aborda un conjunto especial de acciones esenciales para lograr progreso en todo el mundo. Con esto, los trabajos desafían varias dicotomías que encuadran la obesidad y sus soluciones en términos demasiado simplistas, lo que generó nuevas perspectivas y acciones. Los trabajos de esta edición argumentan que se necesita apreciar con más matices las situaciones donde esas dicotomías son demasiado simplistas. En las Series se emplean ejemplos y estudios de casos para obligar a quienes diseñan las políticas públicas a pensar e implementar los cambios necesarios.

Barreras contra el progreso

Existen muchos motivos para el progreso irregular sobre prevención de la obesidad, entre ellas, el lobbying de la industria que evita políticas diseñadas para una mejor salud pública, la capacidad limitada o el rechazo de los gobiernos a implementar políticas y la ausencia de presiones de la sociedad civil para esta implementación.

Hay muchos motivos para la escasa exigencia de acción por parte de la sociedad civil, como la falta de organizaciones, la falta de capacidades y de financiamiento y la baja prioridad de las cuestiones relacionadas con la obesidad.

En este artículo se analizan las creencias divergentes acerca de qué lleva a la obesidad y la sostiene. Estas creencias contribuyen a las barreras para prevenir la obesidad. A menudo se tiende a considerar los problemas de salud pública desde una de dos perspectivas encontradas: una que deposita la responsabilidad en el individuo o una perspectiva sistémica que deposita la responsabilidad en los factores ambientales y sociales. Los marcos sistémicos tienden a fomentar la acción gubernamental a favor de la salud pública, mientras que los marcos individualistas no conducen a la acción gubernamental. Esta dicotomía puede obstaculizar el progreso.

En realidad, ambas posiciones tienen cierta razón. Las personas son responsables por su salud, pero también los factores ambientales pueden afectar su capacidad para ejercer su responsabilidad personal. Además, lo individual y el ambiente interactúan de manera recíproca. Los entornos producen grandes cantidades de comidas poco saludables para las personas, lo que, a su vez, afecta sus preferencias alimentarias y sostiene o aumenta la demanda de comidas poco saludables. Este círculo vicioso se puede romper más eficazmente a través de la regulación gubernamental y los esfuerzos de la industria y de la sociedad civil, más que tratando de intervenir a nivel de cada persona.

Vulnerabilidades biológicas

En todos los ambientes modernos abundan las comidas con pocos nutrientes y muchas calorías. Estas comidas son muy apetitosas y están procesadas para que el cuerpo tenga dificultad para regular su consumo. Aunque en la cultura popular existe la percepción de que ciertas comidas pueden ser adictivas, se están investigando de qué manera el consumo de algunas de ellas y el consumo de sustancias adictivas pueden tener efectos similares en el cerebro.

Incentivada para aumentar al máximo sus ganancias, la industria alimentaria manipula ingredientes, como el azúcar, la grasa y la sal, junto con potenciadores del sabor, aditivos y cafeína, a fin de aumentar la satisfacción producida por los alimentos. Muchas comidas ultraprocesadas también son escasas en fibras y proteínas, dos componentes que pueden aumentar la saciedad y provocar la absorción lenta de ingredientes como el azúcar, en el torrente sanguíneo.

Investigaciones en ratones sugieren que la exposición a comidas ultraprocesadas con agregado de azúcar, grasa y sal lleva a cambios conductuales y neurobiológicos, compatibles con un proceso adictivo. Los estudios por imágenes de cerebros de seres humanos también mostraron que la actividad cerebral desencadenada por el consumo de comida es similar a la desencadenada por el uso de drogas. Esta vulnerabilidad biológica a las comidas ultraprocesadas preocupa sobre todos en los niños, que tienen mayor preferencia por los alimentos dulces que los adultos.

La exposición temprana a comidas ultraprocesadas modela las preferencias infantiles por productos poco saludables. La pregunta clave es si estas comidas ultraprocesadas, sabrosas, afectan el cerebro de manera que puedan ser una amenaza para la salud pública.

Existen asimismo importantes barreras biológicas para el adelgazamiento. Los cambios de la química cerebral, del metabolismo y de las hormonas del hambre y la saciedad que se producen durante los intentos de adelgazar, dificultan el adelgazamiento definitivo. Esto puede favorecer un círculo vicioso de fracaso de los intentos de hacer dieta, perpetuados por fuerte resistencia biológica al adelgazamiento rápido, por volver a aumentar de peso y por sentimientos de fracaso personal ante la incapacidad de sostener el objetivo de adelgazar.

Vulnerabilidades psicológicas

Investigaciones psicológicas destacaron las numerosas maneras en que somos afectados por el contexto en el que se toman las decisiones alimentarias, entre otros, el tamaño de las porciones, la ubicación de cada alimento en el supermercado, el precio de los productos y las estrategias publicitarias empleadas.

La industria alimentaria diseña contextos que promueven el consumo de comidas de escasa calidad nutritiva, que suelen ser los productos que dan más ganancias. Estos factores ambientales son variados y sutiles y siempre favorecen el consumo excesivo. Por ejemplo, hay una fuerte tendencia a adherir a las opciones predeterminadas. Este sesgo psicológico es aprovechado en los restaurantes, con el gran tamaño de las porciones, que promueven el consumo excesivo.

Vulnerabilidades sociales y económicas

Los cambios en los roles familiares y la participación de las mujeres en la fuerza de trabajo a tiempo completo aumentan el atractivo de la comida de restaurant y otras comidas rápidas, menos saludables que las comidas caseras. En los países de altos ingresos, las comidas ricas en calorías y pobres en nutrientes tienden a ser baratas y así saturan a los barrios de escasos recursos con opciones poco saludables.

Además, las empresas de alimentos y bebidas tienen como objetivo grupos específicos, entre ellos los niños y adolescentes. Estas cuestiones socioeconómicas hacen que la responsabilidad personal por las decisiones alimentarias sea difícil en ciertos contextos.

El medio ambiente interactúa con las vulnerabilidades personales para favorecer el consumo excesivo de comidas ultraprocesadas. Debido a que los adultos deben comprar sus alimentos, siempre habrá un componente de responsabilidad personal en sus decisiones alimentarias. Sin embargo, también es importante que los ciudadanos ejerzan su responsabilidad personal movilizando las demandas políticas y económicas para la salud.

Conclusión

El objetivo en apariencia modesto, pero que significa un enorme desafío, es prevenir todo aumento de la incidencia de la obesidad. Sin duda la obesidad es un problema complejo y para cumplir con este objetivo serán necesarias acciones importantes y urgentes, no sólo de los gobiernos, sino también de otros actores. A través del Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles de la OMS, las estrategias a implementar están claras.

El desafío es cómo efectuar las acciones específicas dentro de esas estrategias. En este artículo se destacaron ejemplos positivos de esfuerzos multisectoriales para abordar la obesidad, pero el progreso es irregular e insuficiente. En esta serie del Lancet se mencionan varias áreas prioritarias a través de muchos sistemas diferentes. Se proponen asimismo nuevas maneras de enfrentar los problemas y hallar soluciones.

A partir de este análisis surgieron áreas importantes para posibles progresos y se insta a los múltiples actores que pueden contribuir a las soluciones a aumentar sus esfuerzos y hallar nuevos modos para que el progreso irregular se convierta en importantes avances para detener la epidemia de obesidad.

 

Bertrand Russell y sus Diez Mandamientos

Recomendaciones del gran sabio inglés para sus alumnos

Bertrand Russell y sus diez mandamientos

Un decálogo para el conocimiento racional y la honestidad intelectual. Autor: Ricardo T. Ricci, San Miguel de Tucumán Fuente: http://www.intramed.net 

Sabido es que Bertrand Russell tuvo distintas facetas durante su prolongada vida. En su juventud sorprendió al mundo escribiendo en compañía de Alfred North Whitehead, “Principia Matemática”, obra monumental que pretendió constituirse en la cima de la razón humana. Wikipedia se permite presentarlo de este modo: Bertrand Arthur William Russell, 3.º conde de Russell, OM, MRS (Trellech, 18 de mayo de 1872 – Penrhyndeudraeth, 2 de febrero de 1970) fue un filósofo, matemático, lógico y escritor británico ganador del Premio Nobel de Literatura y conocido por su influencia en la filosofía analítica, sus trabajos matemáticos y su activismo social. Contrajo matrimonio cuatro veces y tuvo tres hijos.

Vivió por lo tanto 98 años y su obra es vastísima. Una personalidad de este tipo permite que a su alrededor surjan voces que lo elogian de manera pertinaz, y voces de detractores encarnizados. No es propósito del presente trabajo, sumergirse de manera experta y crítica en la vida y la obra de Russell, carezco de la mínima formación para emprender tal tarea. Lo que deseo, es asomarme a unas recomendaciones que él formuló en forma de decálogo útil para la vida académica en particular, y la vida misma en general.
Deseo hacer dos pequeñas advertencias: La primera es que el tratamiento del presente tema no implica mi adhesión a la completa obra de Russell, no desearía resultar encasillado como pro russelliano, y mucho menos como anti russelliano. Hace bastante tiempo que en mi vida intento no encolumnarme excluyentemente en alguna posición extrema. No deseo sumarme a la horda de los tibios ya que mi propósito, acaso inocente, es rescatar de todos lo mejor. Reconozco que este no es un terreno necesariamente cómodo, implica habitar en las fronteras y ello tiene sus ventajas y desventajas como la tiene cualquier sitio en el que quieras asentar tu vida. No me es posible ‘admirar’ a Russell, carezco de elementos sistemáticos para hacerlo, sí me parece muy interesante reflexionar sobre la mínima parte de su obra que elegí, porque me llamó la atención y creo que es rica para entresacar algunas conclusiones personales.

En segundo lugar deseo hacer un pequeño comentario sobre una palabra que se encuentra al principio del texto, la misma representa una postura polar en una agitada y prolongada discusión que, de algún modo marcó un hito en la intelectualidad de los dos siglos recientemente pasados. Esa palabra es ‘Liberal’. Sé, que en el contexto de la obra de Russell, la misma puede tener un sentido que acaso no concuerde con el significado que le asignaban sus adversarios filosóficos y políticos. En la traducción que hice de sus escritos, asigno a la palabra ‘liberal’ y a su derivada ‘liberalidad’, el significado que se encuentra en el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua. En su primera entrada al adjetivo en cuestión dice:   Generoso, que obra con liberalidad, en el quinto: Inclinado a la libertad, comprensivo  Cuando se consulta por ‘liberalidad’ me parece que nos acercamos más al sentido. En la primera entrada reza: Virtud moral que consiste en distribuir alguien generosamente sus bienes sin esperar recompensa. En la segunda: Generosidad, desprendimiento. Teniéndolas en cuenta y abrazando su estricto significado, intento interpretar el texto de Russell.
Hechas estas quizás innecesarias aclaraciones, vamos a trabajar sobre el texto del filósofo inglés. Valga aclarar que del mismo he realizado la traducción más fiel que me ha sido posible; valga también recordar que todo traductor es de alguna manera un traidor. El sentido expresado en el contexto de la lengua original difícilmente puede ser trasladado sin vicios a otra lengua. Siguiendo esa premisa, y contando con la buena intención a la hora de traducir, seguramente se van a deslizar imprecisiones. Algunas de ellas serán ocasionadas por el manejo inadecuado del idioma inglés, y otras porque necesariamente mi propia cosmovisión va a encontrar un resquicio para matizar las proposiciones según sus criterios. En definitiva soy el responsable absoluto de lo que sigue, el famoso Premio Nobel quizás se escandalizaría, quizás no.

El decálogo

“Posiblemente la esencia de la perspectiva liberal pueda ser incorporada a modo de un nuevo decálogo, sin la intención de reemplazar los Diez Mandamientos, más bien de complementarlos si ello fuera posible. El decálogo que, como maestro, deseo promulgar, podría ser formulado de la siguiente manera” Cabe recordar que los destinatarios de esta lista de recomendaciones son sus propios alumnos

1 No te sientas absolutamente seguro de nada.

Un enorme desafío intelectual. Un modo de separar de la manera más segura la ciencia de las creencias. La duda, no considerándola como metodología excluyente, es un permanente acicate para conseguir más y más conocimiento, para solidificar lo ya conocido, y para abrir las puertas a problemas e hipótesis nunca pensados.
Una de las características básicas de la ciencia es su falibilidad. La presente recomendación, se halla en directa relación con la posibilidad de enmendar errores, de reformular premisas y de revisar la metodología utilizada. Es menester advertir que las creencias no se discuten y aportan seguridad, sin embargo no es conveniente que acallen las preguntas. Es posible, y de hecho se observa con frecuencia, como la ciencia se transforma en una creencia con numerosos y devotos acólitos. No sentirse seguro de nada, es una actitud que convive sin contradicciones con la esencial incertidumbre de la vida humana. Sea bienvenido el consejo.

2 No pienses que vale la pena ocultar la prueba, pues con toda seguridad ésta saldrá a la luz.
Un consejo que estimula a la honestidad intelectual. Podemos intentar ocultar pruebas para que otros no se vean decepcionados, podemos alterar datos en los trabajos científicos de modo que las nuevas evidencias, no tiren a los desperdicios aseveraciones que anteriormente hicimos. Las evidencias pueden ponerse en contra de nuestras hipótesis, cabe tener en cuenta entonces, los diferentes niveles en los que se encuentran hipótesis y evidencias. Las hipótesis pertenecen al ámbito de lo mental, al ámbito de lo conjetural, no son portadoras de verdad; las evidencias en cambio, son productos de la interacción del método con la realidad. Pertenecen por lo tanto al reino de lo real, pueden confirmar o refutar las hipótesis. Ya nos estimulaba el viejo Karl Popper a falsar las hipótesis, a buscar la refutación, a encontrar la evidencia que se erija en contraejemplo. Es la esencia del espíritu científico, lo contrario lo devalúa de tal modo que lo caricaturiza.
La prueba, el dato, la evidencia pertenecen al mundo de lo real. Habitan en ese mundo que se halla presupuesto en el trabajo de los científicos. La evidencia está allí, la tarea es desentrañarla, traerla para que se torne inteligible. Antes o después la evidencia sale a la luz.
A veces las evidencias nos sorprenden, se nos abalanzan hasta asombrarnos; en esos casos cabe estar atentos. Estarlo tiene que ver con la permanente curiosidad y la cotidiana búsqueda de información. Es menester ir acumulando ordenadamente conocimientos de modo que, ante la brusca aparición de la evidencia, sepamos reconocerla, y sacar provecho del hallazgo. Como consejo para científico, tiene una validez incontrovertible y saludable, así mismo no me parece desatinado tenerlo en cuenta para los fenómenos en los que nos encontramos involucrados en la vida cotidiana.

3 Nunca te desanimes pensando que no vas a tener éxito.

¡Premisa de vida si las hay! Podría ser incluso más breve, ‘nunca te desanimes’. Las realidades que vivimos parecen conspirar contra nuestro ánimo, sin embargo ese no es más que un modo de ver. En muchos casos existen obstáculos verdaderamente difíciles. No obstante muchas de las vallas con las que nos debemos enfrentar en nuestra carrera, son proyecciones de nuestra mente/cerebro. En ninguno de los dos casos conviene desanimarse, por el contrario la tarea consiste en redoblar los esfuerzos, intentar por caminos alternativos, sacudirse el polvo y levantarse de nuevo. Las neurociencias nos enseñan que la tendencia a la sociabilidad es una característica particularmente desarrollada en el ‘cableado’ de nuestro cerebro. La sociabilidad es compañía, el gesto empático que recibimos es un reaseguro contra la soledad egocéntrica. Hay casos en los que sobreponerse a las vicisitudes de la vida es muy difícil, en ellos quizás sea oportuno considerar las palabras de Viktor Frankl que nos recuerdan que si bien en muchos casos no somos capaces de torcer la realidad, somos libres de elegir el modo en que la enfrentamos.
Por otro lado, de vez en cuando es conveniente reformularnos nuestro concepto de éxito. El éxito se puede asociar a un final de camino que nos hemos propuesto, ese objetivo puede hacerse lejano y puede que nunca se pueda concretar, pero… ¿Por qué despreciar el camino mismo? Acaso ver en perspectiva el camino recorrido nos permita reconocer en él al éxito. Tanto en la vida como en la tarea propia de los científicos, incluso una catarata de errores tiene saldo positivo. Cada refutación nos enseña por donde ya no debemos ir, eso no es poca cosa. De todos modos la recomendación de Russell tiene sabor a sano optimismo, a confirmar el inquebrantable espíritu fáustico del ser humano que, con enormes aciertos y lamentables desaciertos, ha impulsado a nuestra especie desde siempre.

4 Cuando te encuentres con una oposición, incluso si viene de tu esposa o hijos, esfuérzate por vencerla con argumentos y no con autoridad, pues la victoria que depende de la autoridad es irreal e ilusoria.

¿Una aguda muestra del humor inglés? Destaca precisamente aquellas instancias opositoras a las que nunca vale la pena enfrentar por ser sordas tanto a los argumentos como a la autoridad.
Más allá del sarcasmo doméstico, un consejo que tiene dos vertientes. Una vinculada a la razón y otra a la emoción. Sabemos que ambos procesos mentales no se hallan separados, sin embargo se hace la distinción por comodidad explicativa. La razón nos indica que todo opositor en el ámbito académico, resulta ser un verdadero estímulo para la argumentación siempre que las divergencias se reserven para discutir interpretaciones, valoración de datos, elaboración de teorías o pertinencia de las observaciones, entre muchas otras instancias de trabajo. Un verdadero opositor nos obliga a reforzar nuestros argumentos solidificándolos y reformulándolos, a planear otras instancias de demostración, a hacer más transparentes los procesos de verificación.

Un agudo opositor es un tesoro que no debemos perder, constituye un capital invalorable dentro del proceso de desentrañar la verdad. Alguien dijo alguna vez algo así como que del encuentro de dos encarnizadas argumentaciones surge la chispa de la verdad. “Mi maestro Piaget decía que era bueno elegir un “buen enemigo” para refutarlo con las propias ideas y experimentos.”
Pero el hombre no es pura razón, la vida resultaría aburridísima si así fuera. En lo que denomino vertiente emocional incluyo varios motivos de confrontación que nada tienen que ver con el surgimiento de la verdad. Celos profesionales, envidias y resentimientos, cuestiones socioculturales, adversidades históricas, administración de cuotas de poder, rencillas partidarias, etc. Todos ellos pueden disfrazarse de argumentaciones razonables para boicotear, entorpecer, o hacer fracasar el trabajo de los otros. En estos casos también sirve el enfrentamiento en el terreno de la argumentación y, agregaría, en el de la metacomunicación. Este último concepto proviene de la Teoría de la Comunicación y se refiere a la observación de segundo nivel, es decir la observación de los observadores. Un ejemplo: cuando una discusión se encuentra en un punto álgido y paralizante conviene colocarse en una posición ‘meta’, es decir observar la interacción comunicativa desde un metanivel. Podríamos decir, ‘vernos discutiendo’. Desde esa posición ‘meta’ se pueden distinguir más fácilmente las cuestiones que permanecen en una determinante posición secundaria entre los ‘contendientes’. Podemos sacar a la luz los verdaderos procesos relacionales que atentan contra la discusión de los contenidos.

Las disputas pueden zanjarse con actos de autoridad, es cierto que estos suelen aportar soluciones de corto plazo y en general no demasiado significativas en lo referente al contenido de las disputas. Sin embargo (esto es políticamente incorrecto decir), todos los que en algún momento hemos detentado cargos de responsabilidad en el ambiente académico debemos ejercer la autoridad que proviene de la responsabilidad y el servicio. De lo que sí debemos estar conscientes, es que sólo se tratan de soluciones de corto plazo; en un tiempo prudencial se pueden reiniciar, intentando delimitar el espacio de lo que se encuentra en disputa en la medida de lo posible. Debemos recordar que el ser humano no puede optar por ponerse a sí mismo en ‘modo razón’ o ‘modo emoción’, siempre ambas trabajan juntas para lograr la sintonía fina de cada una.

5 No tengas respeto por la autoridad de otros, pues siempre se encuentran autoridades en contrario.

Quizás sea un defecto de traducción, es muy fuerte sostener que no se debe tener ‘respeto’ por la autoridad de otros. Creo que en este caso se refiere a que la autoridad presente (un experto en un tema específico) o citada (un artículo producido por un experto), no nos limite en nuestra creatividad respecto del tema en cuestión. Dicen los abogados que tanto a favor del fiscal como de la defensa, existe un 50% de la jurisprudencia a favor. Me parece que podemos convenir que los argumentos de autoridad no sean determinantes ni concluyentes, pero claramente no podemos desoírlos. Los escolásticos decían que el argumento de autoridad es el último de los argumentos, pero es un argumento.  No tenerlos en cuenta demostraría una actitud pretenciosa, soberbia y temeraria de parte nuestra, por el contrario darles un valor superlativo puede conducirnos a la inhibición y a la parálisis científica.

En la vida diaria, desoír los consejos del contador, porque provienen de una figura de autoridad puede resultar catastrófico para nuestras finanzas, por ejemplo. Interpreto que los argumentos de autoridad deben ser considerados como guías o advertencias para facilitar el recorrido del propio camino. Valorándolos en su justa medida tienden a prevenirnos sin invalidarnos. En mi formación como médico, ¿cómo desperdiciar las opiniones del mi jefe de sala mientras hacemos la revista diaria? Su opinión sólidamente argumentada me sirve de norte en la etapa de aprendizaje, que por otra parte no termina nunca. Ahora, darle el valor de Vox Dei sería una flagrante exageración.
La experiencia me ha enseñado el alto valor que posee atender al consejo del experto, sin embargo habiendo recorrido ya un camino, se siente el llamado a seguir el propio derrotero, se desarrolla un olfato especial carente de infalibilidad pero que puede constituirse en la punta del hilo a nuevas realizaciones, y en la llave de la puerta de la novedad.

6 No uses el poder para reprimir opiniones que consideres perniciosas, pues si lo haces las opiniones te reprimirán a ti.
Notable consejo que se vincula de manera directa con algunos de los que venimos considerando. Como responsables de áreas de trabajo, el uso del poder para imponer condiciones, es siempre una tentación contra la que hay que luchar. La paciencia y la escucha son virtudes del líder. Conviene aclarar que estamos refiriéndonos al nivel de la opinión que es un grado menor de conocimiento. Se puede opinar esto o lo otro con cierta liviandad, la prueba no es condición para la mera opinión. Sin embargo la opinión colapsa ante el conocimiento probado, se rinde ante la evidencia.

En los grupos humanos la opinión puede servir para abrir caminos que pueden resultar de interés, algunas veces se presentan como alternativas posibles al conocimiento instaurado; pero la opinión debe recorrer aún el camino a la contrastación, aún tiene que convertirse en una hipótesis que habrá de vérselas con la base empírica. Sólo de allí surgirá el conocimiento probado, es decir la ciencia. Se trata del viejo camino de la Doxa a la Episteme, representan niveles de conocimiento de diferente jerarquía. Tener una buena predisposición ante las opiniones, es tener atención a la novedad. Usar el poder en contra de ellas puede redundar en nuestro perjuicio y, lo que es aún peor, en el de los que están a nuestro cargo.

7 No temas ser excéntrico en tus opiniones, pues todas las opiniones aceptadas ahora alguna vez fueron excéntricas.

“Bienaventurado aquel al que ladran los cretinos, porque su alma nunca les pertenecerá”
Nos sentimos excéntricos cuando hacemos alguna proposición o decidimos algo que se sale de los cánones habituales. En ciencia ocurre a menudo; se producen esos momentos denominados ‘Eureka’, en los cuales entrevemos la solución a un problema que nos preocupa desde hace tiempo, y por fin parece que vamos a solucionar. Los avances en las ciencias los hacen quienes tienen ideas nuevas, inspiraciones que alteran el orden constituido de tal modo que parece que se va contracorriente. La educación a la que estamos habituados en todos los niveles, pocas veces premia la creatividad y las ocurrencias nuevas. En general participamos en sistemas educativos que premian la memorización, la producción en cadena y la ley del menor esfuerzo. No es raro que haya alumnos, y también maestros o profesores, que manifiesten encontrarse absolutamente aburridos en ese esquema de cosas. Ser excéntrico, es decir haberse salido del centro habitual, permite ver las cosas desde perspectivas diferentes y a menudo originales. Salirse del centro permite además, una nueva valoración de sí mismo y del mundo circundante. Ambas condiciones favorecen la novedad. “A esto llamaba Piaget: Descentración.”

Ahora bien, ser tildado de excéntrico, no significa serlo. Sin embargo quienes realizan el juicio así lo ven. Es en estos casos en los que tampoco hay que temer a pesar de la sentencia de los pares, si se está convencido y hemos juzgado críticamente, hay que seguir adelante. La excentricidad se supera con nuevas evidencias, con proposiciones que a los otros les resulten más factibles, efectuando traducciones que vinculen lo viejo con lo nuevo. Es un verdadero trabajo.

La novedad, no es siempre bienvenida en la sociedad científica en los períodos de ‘ciencia normal’ en los que se halla instalado el paradigma a lo Kuhn . Representa una ‘anomalía’, que al alcanzar un estado crítico provocará el cambio paradigmático. En los largos períodos de ‘normalidad’ de la comunidad científica, la presencia de los ‘excéntricos’ permite que la savia del conocimiento siga progresando con la novedad.

8 Encuentra mayor placer en el disenso inteligente que en la aceptación pasiva, pues si valoras la inteligencia como se debe, lo primero implica una más profunda aceptación que lo segundo.
Sin dudas un consejo excelente. Difícil de vivir y tolerar la mayoría de las veces, pero a la corta o a la larga excelente. Somos muy propensos a la adulación, nos encanta que nuestras realizaciones sean reconocidas y valoradas por los demás. Se trata de un mecanismo de refuerzo que le hace muy bien a nuestro cerebro social, sobre todo en el área que registra las recompensas y las confirmaciones de nuestro ser – estar en el mundo. La adulación es el caso extremo, pero no nos gusta que nos lleven la contra. En general sentimos, que hemos calculado todos los riesgos y detalles de nuestras decisiones y que nada se nos puede haber escapado. ¿Cómo puede ser que ahora venga alguien a decirme que las cosas no son del todo así, que debo atender a tal y cual detalle?
Dar cabida al disenso, a la opinión en contrario, a los argumentos que se nos oponen, es valorar la inteligencia del otro, y además valorar nuestra propia inteligencia. Nuestro intelecto está sediento de ‘la verdad’, calma su sed de manera momentánea con nuestra verdad; pero en cuanto las inconsistencias se ponen de manifiesto, desea optar por la mayor aproximación intelectualmente consolidada.

En mi caso, tengo la suerte de tener un amigo así. Con frecuencia pienso que exagera en llevarme la contraria y estoy seguro de que no siempre tiene la razón. Se producen disputas entre nosotros que en oportunidades alcanzan tal énfasis que nos afectan el humor, y parecen poner escollos en nuestro vínculo. Superado el momento inicial en el que las emociones juegan su papel crucial, se inicia una etapa de reflexión en la que reverberan las críticas, las opiniones encontradas y los disensos. Pasado ese momento viene la hora de replantear actitudes, modificar conductas, redefinir estrategias. En general las críticas permiten una mejor aproximación al objetivo, se aprecia su utilidad y se las valora en grado sumo. Tener quien nos lleve la contraria, es determinante en la consecución de nuestros propósitos académicos, ya que nos insta a mejorarnos a nosotros mismos. En la vida diaria ocurre otro tanto.

9 Sé sincero, incluso si la verdad es inconveniente, pues resulta más inconveniente cuando tratas de ocultarla.

“Todo hombre es sincero a solas; en cuanto aparece una segunda persona empieza la hipocresía.” Emerson (1803-1882) Poeta y pensador estadounidense.

Excelente combinación de afirmaciones, excelentes llamados a la conservación de la verdad tanto en la vida diaria, cuanto en la actividad científica. No se puede afirmar que la sinceridad sea necesariamente un sustento de la veracidad, sin embargo podríamos decir que es una buena base, un fundamento sólido para su manifestación. Ser sincero significa ser de una sola pieza. Los mármoles en la antigua Roma, se denominaban ‘sincerum’ cuando no poseían fisuras que fueran disimuladas con cera, es decir tenían la valiosa condición de ser de una sola pieza. La sinceridad considerada como un valor, una virtud del ser humano, facilita la vida en sociedad pues disminuye la incerteza. La sinceridad, no es algo que debemos esperar de los demás, mucho menos exigírsela, es un valor que debemos vivir para permanecer insertos en la sociedad siendo dignos de confianza. Sobre ella han de edificarse interacciones humanas sólidas que permitan por igual, el disenso y el reconocimiento genuinos.

Nadie puede ser sincero a solas. Así como no cabe la posibilidad de que exista un lenguaje privado, según la acertada proposición de Ludwig Wittgenstein. Quien pretenda ser sincero en la soledad, carece de la prueba de fuego de su virtud cual es la interacción con el otro. Lo sabemos por experiencia, somos tolerantes con los propios vicios y severos con los ajenos. Somos capaces de engañarnos a nosotros mismos para que nuestra estructura permanezca incólume.
Sincero es un adjetivo calificativo que se usa en el lenguaje común para hacer referencia a una persona que se maneja a través de la sinceridad por contrario a la falsedad. El individuo sincero es aquel que dice la verdad, que no recurre a mentiras y que reconoce sus sentimientos y pensamientos en lugar de ocultarlos o adaptarlos al tipo de personas que lo rodean.

“La verdad se opone a la mentira, a la simulación (mentir con los hechos); a la hipocresía (pasar por lo que no se es); a la jactancia (atribuirse excelencias que no se poseen o elevarse sobre lo que uno es); a la falsa humildad (cuando se niegan cualidades y merecimientos que en realidad se tienen); a la adulación (consiste en engañar a una persona hablando bien de ella, con el objeto de sacar algún provecho); a la locuacidad (hablar con ligereza, con el peligro de apreciaciones inexactas o injurias, que pueden llevar con facilidad a la calumnia o a la difamación); al juicio temerario, a la maledicencia, a la calumnia, la simulación, la duplicidad, a las posturas superficiales que conducen a fórmulas o actitudes vacías o a la imitación de otras personas.”

10 No sientas envidia de la felicidad de aquellos que viven en un paraíso de tontos, pues sólo un tonto pensará que eso es la felicidad.

Es muy presuntuoso juzgar acerca de los paraísos de los otros, es muy riesgoso incluir a los otros en la categoría de tonto. ¿Cuáles son los límites de la misma, quienes caben en ella, y quiénes merecen permanecer allí por siempre? A la hora de emitir este juicio, conviene darle una mirada al espejo previamente. Es posible que a la larga comprobemos que cada quien se hace su paraíso, y que nuestro juicio no es más que otra de nuestras vanidades.
Creo entender lo que quiere decir Russell, brevemente: no tengas envidia de nada. Los paraísos vacíos, aquellos de los ruidos estridentes y de las luces cegadoras, aquellos de las risotadas estentóreas y de los colores chillones; esos pueden ser considerados los paraísos de los tontos. La gloria fugaz, el prestigio dudoso, el regodeo en posesiones desleíbles. Vanitas, vanitatis! Vanidad de vanidades. De algún modo, todos en algún momento de nuestra vida, hemos considerado haber alcanzado nuestro paraíso en las cosas insustanciales de la vida. En esto, Sr. Russell, creo que pueden ser muy pocos a lo largo de la historia, que puedan arrojar una primera piedra.
Estoy de acuerdo – entendiendo que mi asentimiento es de muy poca importancia – en que no resulta conveniente sentirse atraído y distraído por esos ‘paraísos’ que fascinan a tantos, y tantos otros muestran como cucardas del premio mayor. Esos paraísos son lo que me deben tener sin cuidado.

Felicidad, ¿cuál felicidad, qué felicidad? En esto le doy la diestra al sabio inglés: en un mundo como el nuestro, hacer gala y ostentación de una cierta felicidad, es posible que sea el mejor signo de que carece de ella. La felicidad es silenciosa y sutil, tiene un gran parecido con la paz; no es presuntuosa ni engreída, tiene un gran parecido con el amor; no profiere gritos ni carcajadas, se parece mucho al silencio. Y… sí, acaso aparezca un tonto hablando acerca de su propia felicidad… Cuidado…, hagamos realidad el consejo, evitemos envidiarnos, y pongámonos  a construir nuestro espacio, sin comparar. Seamos inteligentes, cautos y veraces a la hora de tomar modelos.
Ante todo tengamos en cuenta los infinitos matices de una vida inmersa en la complejidad y la incertidumbre.

Agradecimiento: 
Gracias Sr. Russell, logró el que creo su mayor objetivo: La reflexión personal de alguien, que alejado en el tiempo, haya encontrado en sus ‘mandamientos’ un estímulo para replantearse ideas y actitudes. Sean bienvenidos sus consejos en la medida en que nos espabilen de la modorra de la rutina y del entumecimiento de la cotidianeidad.   

Autor: Dr. Ricardo T. Ricci, San Miguel de Tucumán
Médico Clínico. Médico asistencial de ASPE (UNT)
Profesor Adjunto de Epistemología Médica.  Profesor Titular Interino de Antropología Médica. Fac. de Medicina de la UNT.
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Método Mestre para Curar Enfermedades Crónicas

 MÉTODO MESTRE PARA LA CURACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

 Un millón y medio de personas padecen fibromialgia en España, más las que lo sufren sin saberlo. La medicina convencional y la OMS consideran que es incurable y que solo se puede aliviar los síntomas. Pero como ya hemos visto en la entrevista a Stella Maris sobre psiconeuroendocrinoinmunología: “hay que aceptar el diagnóstico y no el pronóstico”.

Angels Mestre con su experiencia y sus libros“Hablemos de fibromialgia” y “De la fibromialgia a la salud” (Editorial Cálamo) desmiente esta sentencia y se dedica a enseñar a otras personas información alternativa y holísticasobre este tema: cómo se origina, cuál es el papel de nuestros pensamientos, creencias y emociones sobre el cuerpo físico, la influencia del tipo de dieta y estilo de vida, y sobre todo, el significado de la enfermedad. De hecho, ella afirma lo siguiente: “la fibromialgia me salvó la vida“.

Su ejemplo está sirviendo de esperanza para muchos enfermos aunque ella también recuerda que “no hay un camino para la sanación sino muchos, pero todas empiezan con un cambio de actitud“.

En este entrevista a La Contra de La Vanguardia del 20-9-2007 M. Angels Mestre explica sus duras vivencias con la enfermedad y cómo consiguió convertirla en un aliado, y en este otro post la podemos escuchar en una entrevista televisiva y analizamos sus sugerencias.

 Tengo 59 años: ¡estoy muy contenta con mi edad! Nací y vivo en Barcelona. Fui arquitecta, pero ahora imparto talleres de filosofía práctica. Estoy casada y tengo dos hijos, Anna (33) y Ferran (31), y una nieta, Maria (3). Soy apolítica. ¿Dios? Somos todos nosotros: con autoconocimiento, lo descubres. He sido fibromiálgica y he sanado

 ¿Qué es la fibromialgia?

Una enfermedad con síntomas como dolores musculares, articulares y vertebrales, cefaleas, colon irritable, insomnio, angustia, taquicardia.

Horroroso.
¡Yo los tuve todos! Y fatiga crónica, que suele ser la primera fase en muchas mujeres.

 ¿No se da en hombres?

El 92% de pacientes son mujeres. Y no encuentran alivio en ningún lado, y encima las llaman neurasténicas, histéricas, exageradas… Desesperadas, muchas caen en depresión. Y se dan muchos suicidios…

 ¿Qué hace la medicina ante este infierno?

Diagnostica la fibromialgia como dolencia crónica.

O sea, que no se cura.
Eso me dijeron a mí varios médicos. Y te recetan pastillas para aliviarte cada síntoma. Yo llegué a tomarme veinte pastillas al día…

 ¿Y qué tal?

Tantas sustancias químicas sintéticas me empeoraban, con sus efectos secundarios.

 ¿Y qué hizo usted?

Ya llevaba un año con dolores cuando me diagnosticaron fibromialgia, a finales del año 2000. Y comenzó un historial de tratamientos médicos y farmacológicos…

 ¿Con qué resultados?

Un año y medio después seguía tan mal que dejé de ir a trabajar al despacho. Desde casa seguí trabajando, y llevando la casa.

 

¿Eso le alivió?
No. Una mañana no pude levantarme: ¡una parálisis me atenazaba ambas piernas! Durante tres días no pude moverme. Fue tan espantoso… que eso me salvó.

 ¿Qué quiere decir?

Que decidí que no quería seguir así.

Ya, pero ¿qué podía hacer usted?
Tomar yo las riendas. Dejar de esperar remedio de los demás. Dejar de ser una paciente: empecé a dirigir yo mi curación. Y hoy le digo que me considero curada.

 ¿No le duele nada?

Nada. Y no tomo fármaco alguno. Los médicos dicen que ahora soy una fibromiálgica “asintomática”, sin síntomas. Se resisten a aceptar que esté curada… Otros médicos me hablan de “remisión espontánea”, como sinónimo de “milagro”. ¿Milagro? ¡Ja!

 ¿Ja?

No hay milagro: he trabajado mucho para aprender sobre mi mal, comprenderlo…, y cambiarme a mí misma, corregir mi vieja estructura psíquica, que era dañina para mí.

Debería explicarse…
Sí, quiero ayudar a otras enfermas.

Los médicos se enfadarán con usted…
¡Soy hija de médico, sobrina de médico y hermana de médico! Y ellos me han visto sufrir tanto, tanto… Se han sentido tan impotentes, que al verme y escucharme hoy no sólo no se enfadan: ¡están contentos por mí!

 ¿Qué es lo primero que debería saber una fibromiálgica?

Que su cuerpo está gritándole que hay aspectos de su vida que le conviene cambiar.

¿Qué aspectos?
Toda mi vida yo había hecho cosas (y dejado de hacer otras) por agradar, por encajar, por ser reconocida… Y actuar en espera de aprobación externa es despreciar tu esencia.

 ¿Qué tiene que ver con la fibromialgia?

Esta enfermedad deriva de una retención de la acción, de no hacer lo que sientes, de reprimir emociones. No estás queriéndote: el cuerpo somatiza el conflicto, y se queja.

Si así fuera, ¿qué habría que hacer?
Alinear pensamientos, emociones y acciones. Cuesta, y hay que ponerse a ello. Primer consejo: si piensas algo, ¡hazlo! Y si ves que no vas a hacerlo, ¡deja de pensarlo! Otro: esfuérzate en decir “no” sin sentir culpa.

 ¿Esto es algo que le cuesta más a la mujer que al hombre?

Sí, porque las mujeres hoy se autoexigen más, por ganar reconocimiento de un mundo masculino… Y por eso yo era una perfeccionista, autoexigente, rígida, orgullosa.

 ¿Y ahora?

Lo entendí y empecé a liberarme, y hoy soy condescendiente con los demás y consecuente conmigo (pienso, siento, actúo).

 ¿En qué se apoyó para este camino?

En tratamientos psicoemocionales, homeopatía, acupuntura, flores de Bach… En la digitopuntura (shiatsu).En la respiración y la meditación guiada. En la visualización. Y en una cuidada alimentación.

 ¿Qué tipo de alimentación?

Suprimí alimentos con conservantes, colorantes, espesantes y, sobre todo, con glutamato monosódico, un potenciador del sabor muy tóxico para mí. Deberíamos leer siempre las etiquetas…

¿Dejó de comer algo más?
Reduje gradualmente lácteos, grasas saturadas, harinas refinadas, azúcar, café…

 ¿Y qué come usted?

Alimentos biológicos y cocina macrobiótica. Harinas y cereales integrales. Legumbres. Semillas de sésamo, girasol y calabaza. Leche de arroz. Pescado blanco. Sal marina. Verduras frescas, pero las de raíz, y las blancas, y las redondas… Curé mi colon con sopas de miso, arroz integral y sésamo, ¡que te aporta el doble de calcio que la leche!

 ¿Qué alimentos ayudan más contra la fibromialgia?

El miso y el tofu, con proteínas muy digeribles. La ciruela umeboshi, antioxidante y antiséptica. La seta shiitake, un depósito de energía. El kuzu, almidón blanco que alivia la fatiga. Las algas kombu, wakame, arame e hiziki, que aportan más minerales que las verduras y tonifican los nervios…

¿Y recomienda algún ejercicio?
Caminar y respirar.

 

.0.Angels Mestre