Diagnóstico, tratamiento y manejo a largo plazo  Enfermedad de Crohn

Un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal.
Autor: Rahul Kalla, Nicholas T Ventham, Jack Satsangi, Ian D R Arnott Fuente: BMJ 2014;349:g6670. Crohn’s disease

IntroducciónLa enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. Aunque la enfermedad es más común en la juventud, puede afectar a personas de todas las edades. Los pacientes suelen presentar diarrea persistente, dolor abdominal y pérdida de peso. La EC tiene un impacto global en la educación, el trabajo, las relaciones sociales y la vida familiar de los pacientes.

Un aspecto fundamental de la atención es prestar una atención de elevada calidad a través de un equipo multidisciplinario, especialmente en atención primaria, para atenuar las recaídas, evitar las complicaciones a largo plazo y mejorar la calidad de vida.

¿Cuál es su frecuencia?

La EC es una enfermedad idiopática, crónica, recidivante y de base inmunológica cuya patogénesis no se conoce por completo, aunque se cree que está influenciada por factores ambientales y eventos desencadenantes en pacientes genéticamente susceptibles. La incidencia y la prevalencia de la EC están aumentando en todo el mundo. Una revisión sistemática reciente informó que su incidencia es mayor en Australia (29,3/100.000 personas), Canadá (20,2/100.000 personas) y el norte de Europa (10,6/100.000 personas).
Es más prevalente en personas con evidentes antecedentes familiares (primer grado de parentesco) de la enfermedad y suele presentarse en la segunda a cuarta década de la vida, en ambos sexos por igual. Esta enfermedad se asocia a una gran mortalidad comparada con la mortalidad de la población general (relación de mortalidad estandarizada de 1,38).

Factores de riesgo de la EC de fenotipo grave

• Edad de inicio <40 años
• Enfermedad perianal
• Estenosis y enfermedad penetrante (perforación, absceso intraabdominal, fístulas abdominales)
• Presencia de lesiones del tracto  gastrointestinal superior
• Necesidad de esteroides para el tratamiento del primer brote
• Sexo femenino

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

El diagnóstico de la EC puede ser problemático porque suele tener manifestaciones atípicas. El cuadro clínico varía según la localización pero incluye diarrea crónica (>4 semanas con o sin sangre y moco), dolor abdominal y adelgazamiento.

El primer paso diagnóstico en los pacientes que presentan esta triada es la investigación de sangre en la materia fecal. A menudo suele haber defecación nocturna; un síntoma que no es una manifestación del síndrome del intestino irritable e indica la necesidad de investigaciones urgentes. Comúnmente existen síntomas inespecíficos como malestar general, fiebre y anorexia, mientras que algunos pacientes pueden tener manifestaciones extraintestinales. La presencia de aftas orales, pioderma gangrenoso o eritema nodoso puede ser particularmente sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal.

La evolución de la EC se caracteriza por períodos de recaídas y remisiones con ciclos recurrentes de inflamación que conducen al desarrollo de complicaciones como estrecheces y fístulas. La distinción entre la EC y el síndrome del intestino irritable puede ser difícil. A menudo, el período prodrómico es prolongado y pueden pasar hasta 10 años hasta que se arriba al diagnóstico definitivo.

Tratamiento de la recaída de la enfermedad
Inducción de la remisión

La EC se caracteriza por ciclos de inflamación que ocasionan los brotes de la enfermedad, con períodos d de recaída y remisión entre ellos. Los síntomas del brote varían según la localización de la enfermedad. El manejo depende de la gravedad de los síntomas. Si los pacientes tienen mal estado general debe hacerse la derivación urgente al especialista y posiblemente la internación hospitalaria.

Los pacientes sin problemas sistémicos pueden ser atendidos en clínicas especializadas. Mientras tanto y una vez que se ha descartado definitivamente la presencia de infección, el médico de atención primaria puede iniciar un tratamiento escalonado con corticosteroides, con reevaluaciones previas y posteriores al tratamiento. En atención primaria se debe evitar la administración de esteroides a los pacientes que están recibiendo Inmunomoduladores o agentes anti factor de necrosis tumoral.

Corticosteroides—dos ensayos aleatorizados y controlados mostraron la eficacia de los corticosteroides en la inducción de la remisión, en el 60-83% de los pacientes con EC activa comparado con el placebo. Para los brotes de la enfermedad, las guías recomiendan 30-40 mg de prednisolona o 9 mg de budesonida, administradas en dosis escalonadas durante 6-8 semanas

Los esteroides no se deben utilizar para mantener la remisión porque se acompañan de importantes efectos colaterales a corto y largo plazo. La budesonida actúa localmente en el tubo digestivo y en consecuencia tiene menos efectos secundarios. Está indicada en los pacientes con enfermedad leve a moderada confinada al intestino delgado o el colon proximal, pero es ineficaz en para mantener la remisión.

Tratamientos biológicos—los anticuerpos monoclonales anti factor de necrosis tumoral α son efectivos para inducir la remisión en los pacientes con EC moderada a grave comparados con el placebo (infliximab: a la cuarta semana tasas de remisión de 81% al 17% respectivamente; adalimumab: a la cuarta semana, 35.5% vs. 12%) y también para el tratamiento de la enfermedad perianal (respuesta del 68% vs. 26% con infliximab, en una  media de 12 semanas y 33% vs. 13% en la semana 56 de adalimumab).

El uso precoz del agente anti factor de necrosis tumoral α (enfoque descendente) se asoció con un aumento de las tasas de remisión a los 3 años de tratamiento. Para los pacientes que no han respondido al tratamiento convencional con inmunomoduladores, la guía de NICE recomienda el enfoque escalonado de los agentes anti factor de necrosis tumoral. Para los pacientes con predictores de un fenotipo grave se aconseja un tratamiento escalonado rápido.

Nutrición enteral—en los adultos, las guías recomiendan la nutrición enteral exclusiva para ayudar a reforzar el estado nutricional o como tratamiento principal para los pacientes que no aceptan los fármacos convencionales. Una revisión de Cochrane de 6 estudios aleatorizados y controlados que incluyó a 196 adultos con EC activa tratados con nutrición enteral exclusiva concluyó que para inducir la remisión de la enfermedad, el tratamiento con corticosteroides fue superior a la nutrición enteral exclusiva (riesgo relativo 0,33).

Mantenimiento de la remisión

Una vez que los pacientes entran en la etapa de remisión debe comenzar el tratamiento de mantenimiento intermitente, con el fin de evitar el uso repetido de los corticosteroides y reducir las complicaciones a largo plazo. Los síntomas no son una buena guía para establecer la remisión completa por lo que es mejor utilizar los hallazgos clínicos, bioquímicos (incluyendo la prueba de la calprotectina fecal) y endoscópicos, para determinar el grado de remisión y decidir el tratamiento futuro.

Inmunomoduladores—los fármacos inmunomoduladores usados para el tratamiento de la EC son las tiopurinas (azatioprina, mercaptopurina) y el metotrexato. Estos fármacos son efectivos para el mantenimiento de la remisión en los pacientes con EC moderada a grave y en aquellos dependientes de los esteroides. El riesgo relativo para el mantenimiento de la remisión con azatioprina fue 2,32 promedio (número necesario para tratar [NNT] 6) y para la mercaptopurina fue 3,32 (NNT 4). El comienzo de la acción es lento (hasta 7 semanas) y suelen necesitarse tratamientos de inducción (corticosteroides o agentes anti factor de necrosis tumoral).

El metotrexato también es efectivo para el mantenimiento de la remisión comparado con el placebo (65% vs. 39%; NNT 4); sin embargo, es teratogénico y frecuentemente mal tolerado. Las guías recomiendan su uso solo para los pacientes que no toleran las tiopurinas o son refractarios a ellas o a los agentes anti factor de necrosis tumoral. Hay controversias sobre el momento óptimo para suspender del fármaco aunque los especialistas sugieren hacerlo una vez que los pacientes han permanecido en remisión clínica durante 4 años. La decisión debe considerar a cada paciente en forma individual y tener en cuenta el riesgo de recaída contra los riesgos a largo plazo del tratamiento.

Tratamiento biológico—los agentes anti factor de necrosis tumoral son efectivos para el mantenimiento de la remisión. Pueden ser usados en monoterapia o combinados con inmunomoduladores. Las terapias combinadas son superiores a la monoterapia para mantener la remisión clínica libre de corticosteroides (56,8% vs. 30%), con una curación más lograda de la mucosa (43,9% vs. 16,5%).

Comparado con la monoterapia, el tratamiento combinado tiene el riesgo de cáncer cutáneo no melanoma y de otros cánceres (relación de incidencia estandarizada 3,46 y 2,82 respectivamente). Hasta ahora no ha quedado establecido cuál es el momento óptimo para suspender el agente anti factor de necrosis tumoral, pero una revisión realizada por un panel de especialistas identificó grupos de bajo riesgo en los cuales la suspensión puede hacerse en forma sincronizada.

¿Cuándo está indicada la cirugía?

La razón más común de la indicación quirúrgica es la falla del tratamiento médico, aunque también tiene como objetivo el tratamiento de la enfermedad fibroestenótica y la enfermedad penetrante (perforación, abscesos intraabdominales, fístulas abdominales).

La EC con compromiso perianal puede requerir el tratamiento quirúrgico, ya sea para el drenaje de los focos sépticos o para el control de las fistulas. El primer tratamiento para la enfermedad del íleon terminal puede ser la resección ileocecal, a pesar de que la recurrencia anastomótica sigue siendo una complicación común.

En la actualidad se está investigando el papel del tratamiento médico para prevenir la recurrencia posoperatoria a, través del Trial of Prevention of Postoperative Crohn’s disease (ISRCTN89489788), Postoperative Crohn’s Endoscopic Recurrence (NCT00989560), del estudio infliximab (NCT01190839).

El objetivo principal de la cirugía es preservar la longitud del intestino para evitar el síndrome del intestino corto y la insuficiencia intestinal. La estricturoplastia puede solucionar eficazmente las estrecheces sin necesidad de resección. En general, no suele usarse la anastomosis ileorrectal debido al riesgo elevado de recurrencia de la enfermedad en el intestino delgado proximal, con el riesgo de pérdida de contenido por la anastomosis

¿Cómo es la atención a largo plazo para los pacientes con EC?

Antes de iniciar el tratamiento con inmunomoduladores es esencial hacer una historia completa de las inmunizaciones, como así asegurarse de que el paciente tiene una cantidad adecuada de títulos del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, que haya anticuerpos contra el virus varicela zóster, y de hacer el cribado de la tuberculosis latente.
Los pacientes portadores del virus de la hepatitis B están en riesgo de insuficiencia hepática, mientras que aquellos con tuberculosis latente pueden sufrir la .00.crohn1310 de la enfermedad al estar expuestos a la acción de los inmunomoduladores. Las vacunas con organismos vivos solo deben ser administradas antes de comenzar el tratamiento.

Los pacientes que reciben inmunomoduladores tienen mayor riesgo de influenza grave e infecciones neumocócicas y deben ser vacunados contra esos patógenos, anualmente contra la influenza y cada 5 años contra el neumococo. Los que están inmunosuprimidos con 3 fármacos tienen mayor riesgo de neumonía por Pneumocystis jivoreci, por lo que se debe hacer la profilaxis con cotrimoxazol.

Fertilidad

La infertilidad en los hombres y mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria es común y suele deberse a la decisión voluntaria de no procrear basada en la dudosa creencia de que la EC se asocia con malos resultados del embarazo. La fertilidad en los pacientes con EC activa es similar a la de las personas sin EC pero es menor en aquellos cuya enfermedad está activa. Es importante planificar la preconcepción para minimizar la actividad de la enfermedad y asegurar el mejor resultado del embarazo posible.

Los pacientes que fueron sometidos a una cirugía pélvica tienen un riesgo 3 veces mayor de infertilidad y pueden beneficiarse del asesoramiento sobre la reproducción. Los pacientes tratados con metotrexato  deben ser informados del riesgo de teratogenia y ofrecerles un asesoramiento anticonceptivo detallado. El tratamiento debe ser suspendido 6-9 meses antes de la concepción.

Embarazo y lactancia materna

La enfermedad intestinal inflamatoria suele afectar a las personas en edad fértil y los pacientes deben conocer los riesgos y beneficios del tratamiento durante el embarazo. El riesgo de reactivación de la enfermedad es similar entre las embarazadas y las no embarazadas; la actividad de la enfermedad durante la concepción influye en el curso de la enfermedad durante el embarazo.

Si la EC estaba en actividad durante la concepción, solo un tercio de las mujeres alcanzará la remisión durante el embarazo. Los resultados adversos del embarazo se asocian con la actividad de la enfermedad por lo que el brote debe ser tratado intensamente para reducir las complicaciones maternas y fetales.

Los recién nacidos de madres tratadas con inmunomoduladores y agentes anti factor de necrosis tumoral son consideradas inmunosuprimidas y deben recibir vacunas de organismos vivos durante al menos 6 meses después de la exposición. En las mujeres que han sido sometidas a una cirugía pélvica o tienen afectación perianal extensa está indicada la cesárea electiva con el fin de limitar el daño potencial del esfínter anal.

Cáncer

Los pacientes con EC tienen mayor riesgo de afectación del intestino delgado (relación de incidencia estándar promedio 40,6) y de malignidad colorrectal (1.9; 0 promedio). Comúnmente, la vigilancia comienza 10 años después del diagnóstico de enfermedad intestinal inflamatoria y la frecuencia con que se hará se establece estratificando el riesgo de cada paciente.

El riesgo más elevado lo tienen los pacientes con colangitis esclerosante primaria concurrente quienes una vez hecho el diagnóstico deben seguir bajo vigilancia anual. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy también ha desarrollado una guía para la vigilancia del cáncer colorrectal. Los pacientes que reciben tiopurinas tienen un riesgo levemente aumentado de cáncer de piel no melanoma (0,66/1.000 paciente años) y de linfoma de células B (0,9/1.000 paciente años) y deben seguir bajo vigilancia dermatológica y usar siempre pantalla solar contra los rayos ultravioletas A, para minimizar el riesgo de cáncer cutáneo.

Los tratamientos con agentes anti factor de necrosis tumoral entrañan un pequeño riesgo de linfoma de células B y de linfoma hepatoesplénico de células T, el cual es raro pero frecuentemente fatal. Por el contrario, el uso de tiopurinas se asocia con un riesgo más bajo de cáncer colorrectal (riesgo relativo 0,71). Los citados hallazgos pueden ser numerosos en algunos pacientes y deben ser asesorados para facilitar el consentimiento informado.

Osteoporosis

Los pacientes con EC tienen riesgo de osteoporosis por el uso intermitente de esteroides y la absorción alterada de micronutrientes. Es beneficioso hacer el suplemento de calcio y vitamina D durante el tratamiento con corticosteroides. La British Society of Gastroenterology ha desarrollado una guía para el manejo del riesgo de osteoporosis, incluyendo la recomendación de que todos los pacientes tratados con esteroides durante más de 3 meses deben hacerse una densitometría. La guía también recomienda que los pacientes <65 años con un T score <1,5 deben comenzar a tomar bifosfonatos, como así los >65 que toman corticosteroides.

Salud psicosocial

En los pacientes con EC, la depresión es un factor de riesgo independiente de mal estado de salud relacionado con la calidad de vida y se asocia con una mala evolución. Un estudio halló que la incidencia de depresión fue mayor en la cohorte de pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria que en la población control (riesgo relativo 2,2,). El temor de la incontinencia y su impacto parecen inhibir la interacción social y puede conducir al aislamiento social. Los médicos deben tener cuenta la carga psicosocial de la EC y brindar apoyo a los pacientes. Los grupos de autoayuda pueden ser útiles para este fin. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti  Fuente: http://www.intramed.net