Recomendaciones para el tratamiento farmacológico | 23 FEB 15

Pacientes con trastornos de ansiedad y consumo de sustancias

Los trastornos de ansiedad aumentan la vulnerabilidad para la aparición de otras enfermedades, incluidos los trastornos por uso de sustancias, especialmente el alcohol.

Autor: Sáiz Martínez P, Jimenez Treviño L, Bobes García J, Ruiz P Fuente: Adicciones 26(3): 254-274 2014 Patología Dual en Pacientes con Trastornos de Ansiedad: Recomendaciones para el Tratamiento Farmacológico. http://www.intramed.net
*Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2014

 Introducción y objetivos

De acuerdo con la información disponible, los trastornos de ansiedad (TA) aumentan la vulnerabilidad para la aparición de otras enfermedades, incluidos los trastornos por consumo de sustancias (TCS), especialmente el alcohol. En general, la asociación entre los TA y los TCS es menor en la población general en comparación con la población con patologías clínico-psiquiátricas debido a que el cuadro psiquiátrico aumenta la posibilidad de diagnóstico y tratamiento de la patología dual. No obstante, en algunos estudios se señala el tratamiento inadecuado de los pacientes con este tipo de comorbilidad. Debe considerarse que la comorbilidad entre los TA y los TCS dificulta el tratamiento y afecta el pronóstico.

La asociación entre los TA y los TCS puede concebirse desde diferentes perspectivas. Por ejemplo, el TA puede ser primario y el uso de sustancias tener lugar con el fin de disminuir los síntomas de ansiedad, es decir, como una forma de automedicación. También es posible que el TCS sea el cuadro primario y que los síntomas de ansiedad aparezcan como consecuencia del consumo o la abstinencia de la sustancia.

En tercer lugar, existen casos en los cuales los TA y los TCS se presentan en un mismo paciente, pero no se relacionan entre sí, aunque interactúan en términos de presentación clínica y pronóstico. Finalmente, se propone que los TA y los TCS pueden aparecer como consecuencia de cuestiones biológicas o psicosociales en común.

En diferentes estudios se planteó que el estrés podría ser importante para la etiopatogenia del consumo de sustancias y la aparición de recaídas en pacientes con TCS. En este sentido se considera tanto el antecedente de situaciones estresantes en la infancia como la presencia de estrés sostenido a lo largo de la vida. Esta relación podría explicarse desde el punto de vista neurobiológico al tener en cuenta la actividad del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal (HHS).

De acuerdo con los datos disponibles, la funcionalidad del eje es modulada por el consumo de sustancias. Por ejemplo, en animales de experimentación, el eje HHS se activa tras la administración de la mayoría de sustancias de abuso. Esto resulta en un aumento del nivel de adrenocorticotrofina (ACTH) y corticoides plasmáticos. A su vez, dicho aumento se correlaciona con la conducta de autoadministración de la sustancia en cuestión. También se observó que la administración crónica de psicoestimulantes aumenta la funcionalidad del eje HHS, en tanto que la administración de morfina, nicotina o alcohol la disminuye. En coincidencia, en estudios genéticos se descubrió una asociación entre determinados polimorfismos implicados en la regulación del eje HHS y la aparición de dependencia de alcohol.

La asociación entre el funcionamiento del eje HHS y las adicciones puede explicarse al tener en cuenta el sistema dopaminérgico y sus efectos sobre la vulnerabilidad individual ante la adicción. Concretamente, el aumento del nivel de corticoides asociado con el estrés resulta en un incremento del nivel mesolímbico de dopamina y facilita el consumo de psicoestimulantes y opiáceos en animales de experimentación. Puede indicarse que el aumento de secreción de glucocorticoides o de la sensibilidad a éstos, como sucedería en caso de ansiedad, resulta en un incremento de la vulnerabilidad ante la aparición de dependencia de sustancias al potenciarse la actividad dopaminérgica mesolímbica.

En cambio, el estrés crónico se asocia con una disminución de la respuesta dopaminérgica y con la aparición de un efecto negativo que facilitaría la continuidad del consumo. Finalmente, el sistema de neurotransmisión endocannabinoide también se relaciona con los TA. La prevalencia elevada de TA entre los consumidores habituales de cannabis generó diferentes hipótesis. Por ejemplo, el consumo de cannabis puede provocar ansiedad. Dicho cuadro psiquiátrico es precipitado en forma directa por el delta-9-tetrahidrocannabinol y en forma indirecta por las consecuencias cognitivas de la intoxicación aguda.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el abordaje farmacológico de los pacientes con trastornos de ansiedad que presentan patología dual.

Métodos
Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline. Como resultado se evaluaron más de 70 estudios realizados con características metodológicas diversas.

Cuestiones diagnósticas
Para lograr la aplicación de un tratamiento adecuado es fundamental realizar un diagnóstico correcto de los pacientes con patología dual. Luego, es importante identificar el tipo de TA, primario o secundario al consumo de sustancias. Con dicho fin resulta útil observar a los pacientes durante un período de abstinencia, aunque no existen pautas claras al respecto. Lo recomendado es un período de 2 a 4 semanas de abstinencia con controles mediante análisis de laboratorio. Esto debe acompañarse por una evaluación clínica y toxicológica. El uso de herramientas de evaluación psicométrica también es un recurso de gran utilidad.

Intervención terapéutica

El tratamiento de los pacientes con ansiedad dual requiere un abordaje específico de los TCS. En consecuencia, será necesaria la aplicación de intervenciones farmacológicas y psicosociales que permitan lograr y mantener la abstinencia. Además, el tratamiento específico del TA es fundamental para mejorar el pronóstico y disminuir las recaídas en cuanto al consumo de sustancias.

De ser posible, el tratamiento farmacológico debe tener lugar mediante el uso de ansiolíticos no benzodiazepínicos. En este caso puede ser de utilidad el empleo de antidepresivos sedativos como la mirtazapina o la trazodona, antiepilépticos como la pregabalina o la gabapentina, o antipsicóticos atípicos sedativos en dosis bajas como la quetiapina.

El tratamiento de los TA primarios se llevará a cabo según los lineamientos específicos para cada cuadro psiquiátrico. No obstante, en general los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser una opción adecuada para el inicio del tratamiento, en tanto que algunos pacientes requerirán el empleo complementario de otros fármacos ansiolíticos. En dicho caso la opción más segura es administrar agentes no benzodiazepínicos.

En ausencia de respuesta a los ISRS, podría resultar útil el reemplazo por un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), como la venlafaxina o la duloxetina, o el agregado de otros antidepresivos sedativos o de otros ansiolíticos, como la pregabalina o los antipsicóticos sedativos.

La tendencia a la recidiva y la cronicidad características de los trastornos duales supone una dificultad para su tratamiento. Por este motivo, es importante que los pacientes reciban una atención multidisciplinaria que permita abordar las necesidades psicopatológicas, físicas y sociales. No obstante, éste es un objetivo difícil de alcanzar en la práctica clínica.

.0.AnsiedadimagesTratamiento farmacológico

Los fármacos antidepresivos son drogas de primera línea para los pacientes con TA. Asimismo, en determinados casos los ISRS, como la paroxetina y la sertralina, pueden ser eficaces para disminuir la ansiedad en pacientes con TA en comorbilidad con la dependencia de alcohol, aunque los datos existentes al respecto son heterogéneos.

Las sustancias antiepilépticas resultaron eficaces tanto en pacientes con diferentes TA como en presencia de TCS. La gabapentina, la pregabalina y el topiramato podrían ser especialmente útiles en pacientes con dependencia de alcohol, en tanto que el topiramato fue beneficioso en caso de dependencia de cocaína. Las benzodiazepinas no son recomendables debido al potencial de tolerancia y dependencia. En caso de ser necesarias, se recomienda su empleo a corto plazo.

El tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico puede tener lugar mediante la administración de ISRS, antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y benzodiazepinas. No obstante, no se cuenta con información suficiente sobre el uso de dichos fármacos ante la comorbilidad con el abuso de sustancias.

Los ISRS tienen un efecto moderado en términos de disminución del consumo de alcohol, además de no presentar potencial de abuso, ser bien tolerados y relativamente seguros. En consecuencia, pueden constituir una opción adecuada en pacientes con TA en comorbilidad con TCS. Debido al efecto activador de los ISRS, su administración a los pacientes con trastorno de pánico debe ir acompañada por ciertos recaudos. En primer lugar, la dosis debe aumentarse en forma paulatina.

También es importante tener en cuenta el período de latencia transcurrido hasta el inicio de acción, ya que se asocia con un aumento de la vulnerabilidad para padecer recaídas. En dichos casos es de utilidad el tratamiento transitorio con una benzodiazepina. El empleo de ATC fue desplazado por el uso de ISRS debido a que estos últimos presentan ventajas en términos de seguridad y tolerabilidad.

La venlafaxina de liberación prolongada resultó eficaz y segura en pacientes con trastorno de pánico y en presencia de abuso de alcohol. La decisión de prescribir benzodiazepina a los pacientes con trastorno de pánico y TCS deberá tomarse según los riesgos y beneficios potenciales observados en cada caso.

Finalmente, no se cuenta con información concluyente sobre las ventajas de las drogas antiepilépticas en dichos pacientes.

El tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada en comorbilidad con el consumo de sustancias puede tener lugar mediante la administración de ISRS o IRNS, aunque la trazodona también arrojó resultados favorables. La pregabalina es otro agente adecuado debido a su seguridad, tolerabilidad, perfil de interacciones y potencial bajo de abuso. Asimismo, los antipsicóticos atípicos sedativos, como la quetiapina, la olanzapina y la risperidona, administrados en dosis bajas pueden ser una alternativa apropiada.

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) se incluye entre los trastornos de ansiedad más frecuentes en presencia de TCS. Los agentes empleados con mayor frecuencia en pacientes con TEPT son los ISRS. Estas drogas fueron las de elección en pacientes con TEPT en comorbilidad con TCS debido a su eficacia y a su bajo potencial de abuso. La venlafaxina parece ser de utilidad ante el predominio de los síntomas de ansiedad, en tanto que la mirtazapina o la trazodona podrían ser de utilidad para el tratamiento del insomnio. El valproato y los antipsicóticos atípicos con efecto ansiolítico resultarían útiles en pacientes con cuadros resistentes, en tanto que no se recomienda el empleo de benzodiazepinas.

La asociación entre el trastorno de ansiedad social (TAS) y el TCS es frecuente. Según se propuso, estos pacientes consumirían alcohol para disminuir la ansiedad social. La paroxetina podría ser útil en pacientes con TAS y consumo de alcohol, aunque su efecto se observaría principalmente sobre los síntomas de ansiedad. También es posible que sea de utilidad administrar otros ISRS o venlafaxina.

La gabapentina y la pregabalina podrían ser una alternativa ante el empleo de benzodiazepinas, en tanto que los inhibidores reversibles de la monoamino oxidasa deberían considerarse ante el fracaso del tratamiento con fármacos de primera línea.

Los pacientes que presentan comorbilidad entre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los trastornos por consumo de sustancias podrían tratarse mediante el empleo de ISRS y, en ausencia de respuesta, clomipramina. Las sustancias antiepilépticas y los antipsicóticos atípicos representan una opción en caso de resistencia a otros tratamientos. Estos agentes podrían emplearse en combinación con los antidepresivos serotoninérgicos si no se obtuvo una respuesta apropiada ante la administración de otras drogas.

Por último, deben tenerse en cuenta las opciones psicoterapéuticas para los pacientes con TA en comorbilidad con los TCS. La terapia cognitivo-conductual tiene un nivel adecuado de eficacia en pacientes con TA, en tanto que su empleo en presencia de comorbilidad con los TCS no fue debidamente estudiado. No obstante, la combinación de terapia cognitivo-conductual y entrevista motivacional fue eficaz para el tratamiento de los pacientes con abuso de alcohol en comorbilidad con ansiedad. Es necesario contar con más información para obtener resultados concluyentes al respecto.

Conclusión

La comorbilidad entre los TCS y los TA es significativa y afecta el pronóstico de los pacientes. Desafortunadamente, los estudios disponibles sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con TA en comorbilidad con los TCS son escasos.

No obstante, en general se recomienda un abordaje integral y simultáneo de ambos cuadros psiquiátricos. Los datos obtenidos hasta el momento indican la eficacia de las sustancias recomendadas para los pacientes con trastornos de ansiedad en presencia de cuadros duales. Los ISRS son los fármacos de primera línea en dichos casos, en tanto que las benzodiazepinas no deberían emplearse. El uso de agentes antiepilépticos de última generación aumentó durante los últimos años. Los resultados de dicho tratamiento son promisorios, aunque es necesario obtener más información sobre el tema.

 

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