Trastornos de la alimentación en pediatría

Revisión y actualización de la literatura sobre trastornos alimentarios en Pediatría..0.NUTRICIONjunkfoodkids

Fuente: http://www.intramed.net Autor: Campbell, et al. Pediatrics 2014; 134; 582

A pesar de su alta prevalencia, la morbi-mortalidad asociada, y las opciones de tratamiento disponibles, los trastornos de la alimentación (TAs) continúan siendo sub-diagnosticados por los profesionales pediátricos.

Muchos adolescentes no reciben tratamiento, no se recuperan, o logran sólo una recuperación parcial. Este artículo aporta una actualización de la literatura sobre los TAs en niños y adolescentes, con información sobre anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN), y otros trastornos asociados.

Se revisan la epidemiología, la etiología, la patogenia, la presentación clínica, y el diagnóstico de los TAs. Se destacan los nuevos criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico, 5º Edición (DSM-5), las actualizaciones sobre las complicaciones de los TAs, y los avances en el tratamiento basado en la evidencia, así como el rol positivo que tienen los profesionales de atención primaria (PAPs) en los resultados del tratamiento y la prevención de los TAs en niños y adolescentes.

Epidemiología

Los TAs pediátricos son más comunes que la diabetes tipo 2, y la epidemiología es cambiante, con tasas más altas de TAs en niños más pequeños, varones, y grupos minoritarios. La prevalencia de la AN a lo largo de la vida es del 0,5% al 2%, con una edad pico de inicio entre los 13 y los 18 años.

La AN tiene una tasa de mortalidad de al menos 5% a 6%, una tasa de mortalidad más alta que la de cualquier enfermedad psiquiátrica. La prevalencia de la BN a lo largo de la vida es superior, entre el 0,9% y el 3%, con una mayor edad de inicio (16 – 17 años). Aunque las tasas de mortalidad en la BN se estiman en aproximadamente 2%, el riesgo de suicidio y de intento de suicidio en la BN es mucho más alto.

En base a los criterios de la cuarta edición del DSM, la mayoría de los adolescentes fueron diagnosticados con Trastornos de la Alimentación No Especificados (TANEs), un grupo de trastornos heterogéneos compuesto principalmente por casos de AN o BN subliminares.

La prevalencia estimada de los TANEs en adolescentes es del 4,8%. Las tasas de complicaciones médicas en los TANEs son similares a las de los trastornos con umbral completo. Aunque la mayoría de los diagnósticos de TAs se realizan en mujeres, los varones han representado el 10% de los casos de TAs durante los últimos años, con algunos estudios reportando hasta un 25% de casos en hombres.

Por otra parte, los pacientes más jóvenes con diagnóstico de TAs tienden a ser varones, con una relación mujer: hombre de 6 a 1, en comparación con una relación de 10 a 1 en adultos.  Las conductas dietarias son un factor de riesgo para el desarrollo de un TA y son altamente prevalentes; ~ 50% de las niñas y 25% de los varones reportaron haber hecho dieta durante el último año.

Además, el 30% de las niñas y el 15% de los niños tenían comportamientos alimenticios desordenados lo suficientemente graves como para justificar una evaluación médica, y el 9% de las niñas y el 4% de los niños informaron de vómitos diarios auto-inducidos.

Etiología

La etiología exacta de los TAs es desconocida; se piensa que existe una interfaz entre la predisposición genética y biológica, las influencias ambientales y socioculturales y los rasgos psicológicos. Evidencia en aumento sugiere que los TAs son hereditarios, con familiares de pacientes con TAs con un riesgo 7 a 12 veces mayor de desarrollar un TA.

Estudios gemelos han estimado una heredabilidad de AN entre el 33% y el 84% y de BN entre el 28% y el 83%. Actualmente se está investigando para identificar cromosomas, genes y proteínas específicos que pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la AN y la BN.

Existen también factores neurobiológicos en los TAs que están siendo estudiados, pero es incierto si contribuyen al desarrollo de los TAs o son el resultado de las alteraciones fisiológicas causadas por los mismos.

Presentación clínica

La adolescencia es un período crítico del desarrollo y una ventana de vulnerabilidad durante la cual se pueden desarrollar los TAs. El desarrollo físico y cognitivo explosivo que se produce durante este período presta a diferencias sustanciales en la presentación de los TAs en niños y adolescentes; los pediatras son con frecuencia los profesionales de primera línea que diagnostican estos trastornos.

Un TA debe ser sospechado en un paciente de cualquier peso que se presenta con pérdida de peso, retraso en el crecimiento o retraso puberal inexplicable, conductas alimentarias restrictivas o anormales, vómitos recurrentes, ejercicio excesivo, problemas para aumentar de peso o preocupaciones por la imagen corporal.

Los pacientes más jóvenes son propensos a tener presentaciones atípicas; en lugar de la rápida pérdida de peso pueden presentar dificultad para ganar el peso o la altura esperados, y pueden no refrendar sus preocupaciones por la imagen corporal o participar en atracones de comida o comportamientos de purga.

Los varones y los niños y adolescentes que tienen sobrepeso u obesidad presentan mayor riesgo de diagnóstico tardío y complicaciones significativas; estas poblaciones requieren una mayor vigilancia por parte de los profesionales. Los adolescentes con enfermedades crónicas, especialmente con diabetes mellitus dependiente de insulina, también tienen un mayor riesgo de desarrollar TAs y deben ser examinados regularmente.

Ciertas herramientas de evaluación, como el cuestionario SCOFF breve (Tabla 1), aunque sólo validado en adultos, se utilizan en la atención primaria para el cribado de los TAs en adolescentes. Además, los profesionales deben evaluar a todos los pacientes en busca de conductas de alto riesgo, tales como dieta o ejercicio excesivo, y seguir sus trayectorias de crecimiento y el IMC para evaluar una posible pérdida de peso o una inadecuada ganancia de peso.

Si se sospecha un TA, es importante obtener una historia médica, familiar y social integral y una revisión completa de los sistemas y llevar a cabo un examen físico completo para evaluar la presencia de estigmas físicos y de complicaciones médicas asociados a los TAs (Tabla 2).

La obtención de la historia a partir del paciente y del cuidador (s) es importante; aunque se recomienda un tiempo a solas con el adolescente, la historia del cuidador (s) puede ser crucial para dilucidar conductas o cogniciones que el adolescente puede no reportar. Además, los profesionales deben considerar siempre un diagnóstico diferencial completo a la hora de evaluar a un paciente con un potencial TA (Tabla 3).

Tabla 1. Cuestionario SCOFF
1. ¿Se siente usted enfermo porque se siente incómodamente repleto?
2. ¿Le preocupa haber perdido el control sobre la cantidad que come?
3. ¿Ha perdido recientemente más de 14 lb/6,3 kg en un período de 3 meses?
4. ¿Cree usted que está gordo cuando otros dicen que es demasiado delgado?
5. ¿Usted diría que la comida domina su vida?
Un punto por cada “sí”; una puntuación ≥ 2 indica un probable caso de anorexia o bulimia nerviosa.

Diagnóstico

Se publicaron nuevos criterios diagnósticos para los TAs en el DSM-5, que se actualizaron en el 2013. Se realizaron cambios significativos en un esfuerzo para mejorar la agudeza y la precisión de los diagnósticos de TAs, y que potencialmente permitirán un tratamiento más específico.

Una limitación importante de la cuarta edición del DSM era la categoría diagnóstica de TANEs, que representó a la mayoría de los diagnósticos de TAs en gran parte de las series pediátricas. La categoría de TANEs era una categoría diagnóstica inespecífica que abarcaba un amplio espectro de TAs, incluyendo la AN subumbral, la BN subumbral, y el TA compulsivo (TAC).

Esta ambigüedad condujo a malentendidos sobre la importancia clínica del trastorno y la dificultad para elegir la terapia más eficaz. Para abordar estas cuestiones, el DSM-5 amplía los criterios de inclusión tanto para la AN como para la BN, el TAC es ahora un diagnóstico formal, y otros TAs han sido más clarificados.

Los adolescentes con AN a menudo se presentan con dramática pérdida de peso o crecimiento deficiente y pueden estar preocupados por la comida y el peso. La restricción de grupos enteros de alimentos (por ejemplo, vegetarianismo de nueva aparición) o de calorías, y el desarrollo de rituales de alimentación son comunes. Frecuentemente se niegan a comer alimentos que una vez han disfrutado, evitan las comidas con la familia y amigos, y hacen ejercicio en exceso de una manera rígida.

Los hitos puberales como el crecimiento lineal o los ciclos menstruales a menudo se ven afectados. Los criterios DSM-5 para AN consideran el peso y el crecimiento esperados en niños y adolescentes con respecto a las comparaciones con normas poblacionales. Describen una restricción de la ingesta de energía en relación a los requerimientos, lo que lleva a un peso corporal más bajo de lo esperado.

Además, los criterios conductuales se consideran equivalentes a los criterios cognitivos, equiparando el miedo a la ganancia de peso con el fracaso para ganar peso en el contexto de un bajo peso corporal o retraso del crecimiento.

La amenorrea ha sido eliminada como criterio porque su uso nunca fue validado y excluía a hombres, mujeres premenárquicas, y adolescentes que permanecían eumenorreicas a pesar del bajo peso corporal.

Finalmente, la distorsión de la imagen corporal o el enfoque inusual en el peso o la forma todavía se incluyen como criterios, pero no se requieren si el paciente persistentemente falla en reconocer la gravedad de su bajo peso corporal.

Tabla 2. Preguntas sobre la historia del paciente y hallazgos del examen físico en los Tas

La característica distintiva de la BN son los episodios de atracones recurrentes acompañados por conductas compensatorias inapropiadas. Un episodio de atracón objetivo implica comer más alimentos en un período discreto de tiempo que los que comería la mayoría de la gente, acompañado de un sentimiento de pérdida de control.

Los criterios DSM-5 para BN requieren episodios objetivos de atracones y conductas compensatorias subsecuentes al menos una vez por semana durante 3 meses. Los pacientes con BN pueden tener cualquier peso y, a menudo tienen fluctuaciones en el mismo debido a variaciones en los líquidos.

Los cuidadores o compañeros pueden notar el desarrollo de cambios de humor, comportamientos subrepticios (por ejemplo, aumento del tiempo en el baño después de comer, alimentos escondidos), o  períodos de ayuno o de ejercicio excesivo.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de los Tas

La característica distintiva entre el TAC y la BN es que los episodios de alimentación compulsiva no están asociados con conductas compensatorias inapropiadas. Los pacientes con TAC y BN manifiestan una marcada angustia con respecto a los atracones y con frecuencia comen compulsivamente en secreto. La frecuencia de la recurrencia de los episodios de atracones se disminuyó en el DSM-5 de forma similar a la BN.

Nuevas categorías adicionales en el DSM-5 con probabilidades de impacto son el trastorno de ingesta alimentaria restrictiva con evitación, otras conductas alimentarias y TAs especificados, y otras conductas alimentarias y TAs no especificados.

El trastorno de ingesta alimentaria restrictiva con evitación no es raro en niños y comprende una variedad de conductas alimentarias restrictivas (por ejemplo, fobias de deglución, aversiones texturales) que no implican un temor a aumentar de peso o cogniciones distorsionadas pero que conducen a un deterioro físico y emocional significativo.

Otras conductas alimentarias y TAs especificados se refiere a la AN atípica (AN con peso normal), la BN subumbral, el desorden de purga, y el síndrome del comedor nocturno. Otras conductas alimentarias y TAs no especificados comprende otros TAs clínicamente significativos que no encajan en las categorías anteriores.

Complicaciones

Los TAs pueden afectar a todos los sistemas orgánicos, y las complicaciones pueden ocurrir con cualquier peso. Es importante para los profesionales actuar con rapidez y decisión cuando sospechan un TA en todos los pacientes para evitar complicaciones y potencial cronicidad.

Complicaciones cardiovasculares

Las complicaciones cardíacas son frecuentes; los pacientes con TAs suelen presentar bradicardia, hipotensión, arritmias, y cambios en la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

La hipotensión y los cambios posturales en la frecuencia cardíaca y la presión arterial pueden resultar de la disminución de la masa cardíaca que conduce a disfunción sistólica, además de la depleción de volumen y la disfunción autonómica. Los síntomas físicos asociados pueden incluir dolor de cabeza, presíncope, síncope e intolerancia al ejercicio, aunque los pacientes son con frecuencia asintomáticos, incluso en cara a una inestabilidad profunda de los signos vitales.

Los pacientes con purga crónica tienen riesgo de cardiomiopatía, y hasta un tercio de los pacientes hospitalizados con AN tienen prolapso de la válvula mitral y derrame pericárdico. Varios estudios pequeños han demostrado una reversibilidad casi completa tanto de los trastornos estructurales como funcionales, aunque el abuso de ipecacuana puede conducir a un cardiomiopatía irreversible. Las complicaciones cardíacas graves no son exclusivas de la AN sino que también se ven en otros TAs con peso normal, particularmente la AN y la BN atípicas.

Complicaciones gastrointestinales

Pueden ocurrir complicaciones gastrointestinales secundarias a desnutrición, vómitos, o atracones. Las complicaciones secundarias a la desnutrición incluyen retraso del vaciado gástrico, constipación, transaminitis leve, dislipidemias, y síndrome de la arteria mesentérica superior. Los pacientes que vomitan tienen riesgo de esofagitis, y en casos severos, de ruptura esofágica y neumomediastino.

Pueden presentarse con reflujo, hematemesis o tumefacción parotídea. Los pacientes con AN suelen reportar distensión abdominal, náuseas y plenitud postprandial. Los pacientes con alimentación compulsiva o atracones están en riesgo de dilatación gástrica o ruptura gástrica y rara vez de pancreatitis.

Alteraciones electrolíticas

Las alteraciones electrolíticas se producen en los pacientes que incurren en vómitos, abuso de laxantes o uso de diuréticos, siendo las más frecuentes la hipokalemia y la hipofosfatemia. Puede desarrollarse alcalosis metabólica hipoclorémica en pacientes que vomitan, y puede desarrollarse acidosis metabólica hiperclorémica en los pacientes que abusan de los laxantes. Los pacientes con desnutrición están en riesgo de síndrome de realimentación durante el tratamiento, que incluye hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia.

Complicaciones endocrinológicas

Los pacientes con AN típicamente tienen supresión hipotalámica con niveles de gonadotrofina y hormonas sexuales bajos o normales bajos. Las niñas y niños pueden cursar con crecimiento lineal desacelerado, retraso o regresión puberal, y la disfunción menstrual es común en las mujeres. Se observan niveles bajos de Factor de Crecimiento Insulina Símil tipo I y niveles bajos a normales bajos de tiroxina y triyodotironina. El síndrome del eutiroideo enfermo puede verse en pacientes con desnutrición severa y resuelve con la inversión del estado de desnutrido.

Los adolescentes con TAs también tienen riesgo de reducción de la densidad mineral ósea principalmente debido a una ingesta nutricional deficiente, al IMC bajo, y a la reducción de la masa grasa. La leptina juega un papel clave en la homeostasis energética, y los niveles son bajos en estados de desnutrición.  Un estudio reciente demostró que si los niveles de leptina se normalizan, la función menstrual y tiroidea y los marcadores óseos mejoran en la amenorrea hipotalámica.

Complicaciones renales

Los pacientes con TAs pueden desarrollar deshidratación e insuficiencia renal debido a la severa restricción de fluidos o a los vómitos. Otras anormalidades renales incluyen piuria y,  menos comúnmente, proteinuria y hematuria, que mejoran con la hidratación y la reversión de la malnutrición. Los pacientes con AN pueden perder la capacidad de concentración renal, lo que puede resultar en una alta eliminación de orina y mediciones de gravedad específica inexactas en los análisis de orina.

Alteraciones hematológicas

Se observa hipoplasia de la médula ósea en los TAs con bajo peso, principalmente leucopenia y anemia, con casos raros de trombocitopenia. No se considera que la leucopenia aumente el riesgo de infección, y todas las discrasias resuelven con la inversión de la desnutrición. Es importante evaluar la deficiencia de hierro y de vitamina B12 en pacientes anémicos debido a que estas son fácilmente revertidas con la suplementación. Por último, cuando se evalúa una enfermedad sistémica, es importante señalar que los pacientes desnutridos suelen tener una baja velocidad de sedimentación, generalmente debajo de 5 mm/h.

Complicaciones neurológicas

La desnutrición afecta significativamente el cerebro de niños y adolescentes debido a los cambios dinámicos que ocurren en el desarrollo cerebral cognitivo y estructural durante ese período.

Se ha demostrado que pacientes gravemente enfermos con AN han reducido el volumen de tejido cerebral y han sufrido deterioro del funcionamiento neuropsicológico. Un estudio demostró déficits persistentes de la materia gris-blanca y elevaciones de los niveles de líquido cefalorraquídeo en la resonancia magnética de pacientes con AN y recuperación del peso. Sin embargo, varios estudios han demostrado resultados mixtos en la permanencia de los déficits neurológicos.

Las anormalidades en la estructura del cerebro se han asociado con el bajo peso corporal y los niveles de cortisol, mientras que los déficits cognitivos con la función menstrual.

Alteraciones psiquiátricas

Las comorbilidades psiquiátricas son comunes en los TAs pero pueden ser premórbidas, comórbidas, o presentarse después de la recuperación. Los trastornos más frecuentes son la depresión, la ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés postraumático, los trastornos de la personalidad, los trastornos de abuso de sustancias, y las conductas auto-lesivas.

En la AN, la prevalencia durante el curso de la vida de los trastornos de depresión y de ansiedad es del 50% al 68% y del 30% al 65% respectivamente. En la BN la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos del estado de ánimo es del 50% al 70%, de los trastornos de ansiedad del 13% al 65%, de los trastornos por consumo de sustancias del 25%, y de los trastornos de la personalidad del 20% al 80%.

Tabla 4. Criterios de la Academia Americana de Pediatría para la hospitalización en los trastornos alimentarios

Modalidades de tratamiento

En 1995, la Sociedad de Medicina para Adolescentes emitió un comunicado refiriendo que el umbral de tratamiento para los adolescentes con TAs debía ser bajo debido a los efectos potencialmente irreversibles de los TAs en el crecimiento y el desarrollo, al riesgo de mortalidad, y a la evidencia de que el tratamiento temprano mejora los resultados.

Los niños y adolescentes son derivados para tratamiento ambulatorio, hospitalización parcial, programas residenciales, o internación según la gravedad y la duración de la enfermedad, las consideraciones de seguridad, y las preferencias familiares.

En general se prefiere el tratamiento de los pacientes en el hogar, pero otros modelos de atención pueden ser necesarios y apropiados. En el 2005, la Academia Americana de Pediatría publicó criterios para la internación de pacientes con AN y BN (Tabla 4), que se reafirmaron en el 2010. Esta revisión se centra en las modalidades emergentes de tratamiento ambulatorio.

Es evidente un cambio de paradigma en las nuevas modalidades de tratamiento para los TAs.

En paradigmas previos, se pensaba que los pacientes con TAs desarrollaban una mala adaptación de las conductas alimentarias debido en parte al control excesivo de los cuidadores. Este enfoque se centra en el desarrollo de una idea de la etiología del trastorno en base al tratamiento individual psicodinámicamente informado y/o a la terapia cognitiva-conductual (TCC).

Estas terapias se centran en la imagen corporal distorsionada del paciente y a la indebida influencia del peso y la forma con tendencia hacia la delgadez. Un paradigma reciente tiene en cuenta las contribuciones biológicas y genéticas en los TAs y la visión de los cuidadores como aliados críticos en el tratamiento.

En este enfoque, la rehabilitación nutricional se considera un factor importante en la mejora de las cogniciones y es el foco inicial primario del tratamiento más que la causalidad, con una visión de desarrollo adecuada a la edad y en el tiempo. Esto se corresponde con los principios del tratamiento basado en la familia (TBF).

La evidencia sobre tratamientos efectivos para los TAs en niños y adolescentes está creciendo pero sigue siendo limitada. Las modalidades de tratamiento primario en la AN pediátrica son la terapia individual, la TCC, y el TBF. El TBF tiene mayor base de evidencia que cualquier tipo de tratamiento eficaz en poblaciones de adolescentes y adultos jóvenes con múltiples ensayos clínicos; también hay evidencia creciente de su utilidad en niños menores de 12 años con TAs restrictivos.

El TBF es superior a otros métodos de tratamiento actualmente disponibles, pero su uso está limitado por la escasez de personal calificado. Aunque algunas diferencias entre el TBF y el tratamiento individual disminuyeron en el seguimiento a largo plazo, el TBF fue más protector contra la recaída.

El TCC ha sido estudiado en adolescentes con BN y se muestra promisorio, pero hay evidencia creciente de que el TBF es también efectivo; se requiere investigación adicional que compare los 2 métodos. El TCC también ha demostrado eficacia en el TAC. En trastornos subumbrales, se recomienda que el paciente sea tratado en base al síndrome completo para el que su trastorno es más similar.

Los niños con aversiones texturales o fobias de ingestión pueden también beneficiarse con terapia ocupacional específica. Finalmente, están en marcha investigaciones traslacionales que se focalizan en déficits conocidos de los procesos neurocognitivos, en neurotransmisores afectados en los TAs, y en los cambios neuroanatómicos hallados en los estudios por imágenes para adaptar el tratamiento y mejorar la respuesta al tratamiento en pacientes con TAs.

Tabla 5. Características de los programas de prevención de TAs exitosos

♦ El objetivo son los adolescentes de alto riesgo mayores de 15 años de edad.

♦ Intervención administrada por personal capacitado.

♦ El contenido de la intervención debe incluir la aceptación del cuerpo y la inducción a la disonancia (a)

(a) Implica tomar una postura activa en contra de la delgadez ideal impuesta culturalmente, que conduce a la disonancia cognitiva y al cambio en los sistemas de creencias hacia un ideal anti-delgadez

Tratamiento Basado en la Familia

En el TBF se mantiene una visión agnóstica y el foco no está puesto en la etiología del trastorno. No se toma a los padres como culpables, sino que se los habilita para estimular la recuperación de la salud de sus hijos. El terapeuta y cualquier otro profesional son considerados consultores en este trabajo.

Los hermanos también son contenidos con este tratamiento debido a que con frecuencia tienen numerosas preocupaciones sobre la enfermedad de su hermano o hermana. Además, se exterioriza el trastorno para liberar la culpa del niño por su padecimiento.

El TBF progresa a través de 3 fases que dirigen los objetivos del tratamiento en niños y adolescentes con TAs: la recuperación física, conductual y psicológica. La Fase I del TBF se centra en entrenar a los cuidadores para realimentar la recuperación de sus hijos a través de intervenciones terapéuticas específicas.

Las exposiciones alimentarias son comúnmente utilizadas para combatir la ansiedad y las aversiones a ciertos alimentos o grupos de alimentos; los cuidadores son alentados a incorporar alimentos que sus hijos disfrutaban antes del TA más que a practicar la evitación. Una vez que el niño ha vuelto a su peso, el TBF avanza a la Fase II, que se centra en la transferencia gradual apropiada del control de la alimentación al niño o adolescente de nuevo.

La Fase III se basa en la prevención de la recaída y cualquier otra consideración restante del desarrollo, y luego en la finalización del tratamiento.

El TBF normalmente es llevado a cabo durante un periodo de tiempo de 6 a 12 meses. Mientras que en los tratamientos tradicionales menos de la mitad de los pacientes con AN se recuperan por completo dentro de los 2 a 5 años, un tercio se recupera parcialmente, y el 20% desarrolla enfermedad crónica, el 50% al 60% de los pacientes con TBF logra la remisión completa dentro del año, otro 25% a 35% se recupera parcialmente (mostrando mejoría pero no remisión completa), y sólo el 15% no responde al tratamiento. Por lo tanto, el TBF está emergiendo como un tratamiento de primera línea en los TAs.

El rol de los PAPs durante el TBF es importante para el éxito del tratamiento. El PAP puede actuar como consultor tanto para el cuidador (s) como para el profesional del TBF, además de proporcionar evaluaciones médicas integrales y seguimiento.

Es esencial para el PAP apoyar al profesional de TBF en la explicación de la gravedad de las complicaciones médicas y el pronóstico del TA y la importancia del tratamiento temprano y agresivo, además de la eliminación de la culpa del cuidador (s) o del niño por el TA.

Finalmente, es imperativo que el PAP apoye la recuperación total del peso del adolescente y la completa remisión del TA. Las habilidades aprendidas por el PAP al apoyar el TBF son útiles independientemente de la modalidad elegida para el tratamiento del TA porque ayudan a los médicos a alinearse con los cuidadores manteniendo el respeto hacia ellos.

Farmacoterapia

Los agentes farmacológicos se utilizan a menudo en pacientes con TAs, a pesar de que pocos estudios demuestran su eficacia. No se han publicado estudios controlados aleatorios (ECAs) para el tratamiento antidepresivo en la AN realizados en niños y adolescentes, y no se ha demostrado que los inhibidores de la recaptación de serotonina y los antidepresivos tricíclicos sean mejores que el placebo en la ganancia de peso o en la mejora de los síntomas de la AN en adultos.

Tampoco hay grandes ECAs sobre el uso de antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la AN, aunque pueden ser útiles en la reducción de la ansiedad y la rigidez y en la mejora de la ganancia temprana de peso. No hay evidencia que sugiera que la farmacoterapia en la AN deba ser el tratamiento de primera línea, pero puede desempeñar un rol en pacientes individuales resistentes al tratamiento o con condiciones psiquiátricas premórbidas.

En la BN, varios ECAs en adultos han hallado que los antidepresivos son eficaces en la disminución de los atracones y los síntomas de purga. En concreto, la fluoxetina tiene una sólida base de pruebas y ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas para su uso en adultos con BN; hasta ahora no hay evidencia de que los efectos sean similares en los adolescentes. Otros medicamentos, como el topiramato y el ondansetrón están actualmente siendo estudiados para su uso en adultos con BN, pero no se utilizan rutinariamente.

En adultos con TAC, los inhibidores de la recaptación de serotonina parecen ser eficaces en la reducción a corto plazo de los atracones pero no parecen ser superiores a la TCC sola.

Objetivos de la recuperación

Aunque existen diferentes métricas para la recuperación en la literatura, la mayoría coincide en que la recuperación conductual incluye la normalización de los patrones de alimentación y el retorno a la flexibilidad en el comer. La recuperación psicológica incluye la mejora de la autoestima y el apropiado funcionamiento interpersonal, psicosocial y ocupacional acorde a la edad.

El peso y la forma corporal ya no deberían tener una influencia indebida en la autoevaluación, y el crecimiento normal y los patrones púberes se restauran.

La recuperación física incluye la restauración completa del peso, el retorno de la menstruación y/o de la progresión de la pubertad, el crecimiento lineal si era esperable, y la inversión de la mayoría o de todos los daños orgánicos. La recuperación nutricional implica alcanzar un peso objetivo y la posibilidad de comer una dieta variada y equilibrada, pero es importante recordar que un “peso de mantenimiento” es a menudo inadecuado en poblaciones pediátricas. Los niños y adolescentes continuarán creciendo y desarrollándose a lo largo de la pubertad y la adultez joven.

Los cambios en la composición corporal y en la actividad determinarán cambios en el peso, incluso si se ha alcanzado la altura lineal adulta final. Este es un concepto importante a destacar para los padres y los pacientes cuando se trabaja hacia la recuperación.

La determinación del peso objetivo en esta población es compleja: el profesional normalmente trabaja con un nutricionista con experiencia en el tratamiento de los TAs, y debe tener en cuenta el peso anterior y las trayectorias del crecimiento lineal utilizando la altura media parental si previamente existía un potencial genético normal, y la mediana de peso corporal utilizando las curvas de crecimiento del índice de masa corporal (IMC) de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades para la altura, la edad y sexo.

Es importante señalar que los niños y adolescentes no son “adultos pequeños”, y debido a su estado hipermetabólico, una vez que se introduce la nutrición, sus necesidades calóricas son altas, típicamente entre 3000 y 6000 Kcal. diarias.

Pueden permanecer hipermetabólicos por hasta 2 años, por lo que es importante no reducir la ingesta de calorías de forma prematura una vez que se alcanza el peso objetivo; en cambio, el equipo de tratamiento puede trabajar en el aumento de la actividad a medida que el desarrollo de la masa muscular requiere continuación de los objetivos calóricos.

Estudios recientes han confirmado la seguridad de enfoques nutricionales más agresivos en el tratamiento de los TAs.

Los profesionales pueden ayudar a reforzar estos conceptos; en enfoques recientes los nutricionistas cumplen con los cuidadores al responder preguntas en lugar de trabajar con los pacientes individualmente. Los cuidadores deben evitar diferir todas las decisiones nutricionales al dietista, sino más bien utilizar esta consulta para ponderar mejor sus esfuerzos en la realimentación.

Prevención

El desarrollo efectivo de los esfuerzos de prevención primaria y secundaria es fundamental en los TAs debido a su alta tasa de futuras complicaciones médicas, comorbilidades psiquiátricas y  riesgo de suicidio y recaídas. Varias características de programas de prevención de TAs exitosos a partir de un meta-análisis reciente se describen en la Tabla 5; los esfuerzos de prevención secundaria pueden beneficiarse a partir de la orientación de los cuidadores.

La Tabla 6 delinea algunas recomendaciones de salud pública destinadas a cambiar el foco del peso a la promoción de un estilo de vida saludable para los adolescentes y sus familias y así facilitar la creación de una imagen corporal positiva en los adolescentes.

Hay una preocupación creciente sobre la posibilidad de que un enfoque anti-obesidad en la salud pública pediátrica pueda resultar en un aumento de los TAs, y las futuras medidas en la prevención y el tratamiento de la obesidad deben contar con un seguimiento de las cogniciones de los TAs, así como de las conductas extremas del control del peso.

Tabla 6. Recomendaciones sobre prevención de los TAs y la obesidad a partir de la alimentación de los adolescentes para los profesionales de la salud

1. Informar a los adolescentes que la dieta, y en particular las conductas de control de peso no saludables, pueden ser contraproducentes. En su lugar, animar a realizar una alimentación positiva y comportamientos físicos que puedan ser mantenidos sobre una base regular.

2. No utilizar la insatisfacción corporal como un motivador para cambiar. En su lugar, ayudar a los adolescentes a que cuiden sus cuerpos a través de una alimentación saludable, actividad física, y auto-evaluaciones positivas.

3. Animar a las familias a tener comidas familiares regulares y agradables.

4. Animar a las familias a evitar hablar de peso. Hablar menos sobre el peso y hacer más para ayudar a los adolescentes a alcanzar un peso que sea saludable para ellos.

5. Asumir que los adolescentes con sobrepeso han experimentado un maltrato de su peso y evaluar la situación con los adolescentes y sus familias

Conclusiones

Los TAs en niños y adolescentes son prevalentes y tienen consecuencias médicas y psicológicas graves. Los niños y adolescentes tienen aumentado el potencial para complicaciones a largo plazo, por lo que es imperativo que los profesionales reconozcan los factores de riesgo y detecten estos trastornos en sus pacientes. Es necesario el reconocimiento temprano y el tratamiento agresivo para prevenir las complicaciones y la cronicidad.

Los esfuerzos de tratamiento que se centran en la restauración del peso, la reducción de la culpa, y que incorporan activamente a los cuidadores y a sus familias han emergido como particularmente efectivos. La base de evidencia para las modalidades de tratamiento de los TAs sigue creciendo, pero para tener éxito, el equipo de tratamiento, la familia y el PAP deben trabajar en colaboración para promover la remisión y prevenir la recaída en esta población.

Se requiere investigación adicional para refinar el tratamiento en los pacientes pediátricos con TAs y para aclarar el papel de la farmacoterapia en el tratamiento de estos trastornos. La prevención primaria y secundaria de los TAS es también importante en la mejora de la salud de los niños, adolescentes y sus familias.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

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