¿Puede haber sensibilidad al gluten en ausencia de enfermedad celíaca?
Nueva nomenclatura y clasificación para las reacciones al gluten, que no siempre corresponden a la enfermedad celíaca.

Dres. Imran Aziz, Marios Hadjivassiliou, David S Sanders
BMJ 2012;345:e7907  www.intramed.net

Artículo

La enfermedad celíaca (EC) es un proceso inflamatorio crónico del intestino delgado que afecta al 1% de la población. La enfermedad puede definirse como un estado de respuesta inmunológica exacerbada a la ingesta de gluten (de trigo, cebada o centeno) en individuos genéticamente susceptibles. El estándar de oro para el diagnóstico de EC son las biopsias duodenales, y serología celíaca positiva (anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular).

El fundamento terapéutico es el cumplimiento estricto de una dieta libre de gluten durante toda la vida, con lo cual se logra la mejoría clínica, bienestar psicológico y mejor calidad de vida.  Sin embargo, el número de pacientes que consume una dieta libre de gluten aparenta ser desproporcionado  si se tiene en cuenta el número de pacientes con EC. Se ha estimado que el 15-25% de los norteamericanos consume alimentos sin gluten, aunque datos recientemente publicados en EE. UU. y Nueva Zelanda indican que puede haber una sobrestimación.

De todos modos, en la actualidad, esta dieta es un “gran negocio”, como lo muestra Reuters, que proyecta un aumento de las ganancias en el mercado estadounidense de los alimentos libres de gluten de $1.31 mil millones en 2011 a $1.68 mil millones en 2015.

Al mismo tiempo ha surgido un problema en la práctica clínica referido al diagnóstico y el manejo de los pacientes intolerantes al gluten que tienen síntomas en ausencia de marcadores diagnósticos de EC, como la serología negativa para EC y las biopsias duodenales normales. Estos pacientes presentan un dilema clínico para el gastroenterólogo, el médico general y los dietistas, lo que en el pasado le ha valido el concepto de ser “tierra de nadie” debido a la incertidumbre diagnóstica.

¿Qué hacer ante la duda?

Una búsqueda en PubMed solo halló 170 publicaciones relacionadas con la sensibilidad al gluten en pacientes sin EC. En el presente estudio los autores se limitaron a las revisiones sistemáticas, series de casos, estudios de casos y controles y trabajos clínicos aleatorizados y controlados en adultos.

Síntomas relacionados con el gluten en pacientes sin enfermedad celíaca

Existen datos de observación de pacientes que relatan síntomas relacionados con el gluten pero que no tienen evidencia de EC. Por ejemplo, en una serie prospectiva de 94 adultos con síntomas abdominales luego de la ingestión de cereal, el 63% no tenía EC ni alergia al cereal o pruebas histológicas o inmunológicas positivas. A pesar de ello, estos individuos sintomáticos se beneficiaron con la dieta libre de gluten, aunque dicha dieta no fue probada en un grupo separado de 30 controles.

Históricamente, también se ha notado que parece haber mayor prevalencia de anticuerpos antigliadina en las personas que se quejan de síntomas relacionados con el gluten  (40%) y en los pacientes con el síndrome del colon irritable (SCI) (17%), comprados con los controles sanos (12%), a pesar de haber excluido la EC por la normalidad de las biopsias duodenales y la ausencia de anticuerpos antiendomisio y anti transglutaminasa tisular. Un gran estudio reciente, doble ciego, controlado con placebo, de sección transversal, ha demostrado la existencia de sensibilidad al trigo en pacientes sin EC: 920 pacientes con síntomas de SCI suspendieron durante 4 semanas el gluten de la dieta (trigo, leche de vaca, huevos, tomate, chocolate y cualquier otro alimento con hipersensibilidad reconocida); a continuación se hizo una provocación de 2 semanas con un período de lavado de 1 semana. Un tercio de los pacientes (n=276) mostró una sensibilidad clínica y estadísticamente significativa al trigo y no al placebo, con empeoramiento del dolor abdominal, meteorismo y heces consistentes. Por lo tanto, la evidencia indica que, aun en ausencia de EC, la dieta con gluten provoca síntomas abdominales lo cual puede remedar al SCI.

En 2012, un panel de 15 especialistas internacionales reconoció, en un documento consensuado, que las reacciones al gluten no están limitadas a la EC. Se ha sugerido una nueva nomenclatura y clasificación, con 3 condiciones inducidas por el gluten: EC, alergia al gluten y sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). La alergia al gluten está definida como una reacción inmunológica adversa a las proteínas de trigo, mediada por la IgE—puede presentar síntomas respiratorios (asma o rinitis del panadero, más común en los adultos), alergia alimentaria (síntomas gastrointestinales, urticaria, angioedema o dermatitis atópica; principalmente en niños) y urticaria por contacto. Las pruebas para alergia al trigo comprenden el análisis de la IgE sérica o el test cutáneo con trigo. La SGNC es una forma de intolerancia al gluten que se acepta una vez que la EC y la alergia al gluten han sido descartadas.

Según la experiencia de la clínica Maryland (donde se atendieron 5.896 pacientes entre 2004 y 2010, la prevalencia de la SGNC es del 6% correspondiente a 347 pacientes que cumplían con los criterios de SGNC. Sin embargo,  se desconoce cuál es la prevalencia verdadera en la población. Por otra parte, actualmente no se cuenta con biomarcadores específicos que identifiquen la SGNC y se desconoce cuál es la evolución a largo plazo de esos pacientes. La SGNC es un término muy amplio que puede incorporar a un rango extenso de posibles cuadros clínicos. Los datos de la clínica Maryland (n=347) y la evaluación de 78 pacientes italianos con SGNC muestran que los sujetos pueden asociar la ingesta del gluten a síntomas intestinales (malestar abdominal, dolor y diarrea, que también coinciden con los síntomas del SCI) o a una variedad de síntomas extraintestinales como cefalea, confusión mental, depresión, fatiga, dolores musculoesqueléticos y erupción cutánea. Algunos investigadores han sugerido que mientras que los pacientes con EC tienen respuestas inmunes a la exposición al gluten que son innatas (inespecíficas) y de adaptación (específicas, mediada por células T y anticuerpos), las personas con SGNC tienen solamente una respuesta innata.

Gluten versus otros componentes del trigo

También existe cierta duda en cuanto a si la suspensión de la ingesta de gluten es la que específicamente beneficia a los pacientes o si hay otro componente del trigo responsable de los síntomas. La opinión especializada y un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de respuesta a la reprovocación con gluten, indica que hay fructanos fermentables  (carbohidratos del trigo) que pueden provocar síntomas gastrointestinales en los pacientes con SCI. Por lo tanto, al suspender el gluten también podría estar suspendida en forma inadvertida la ingesta de fructanos, lo cual influye en la microbiota intestinal, la producción de gas y la fermentación.

La evidencia actual sostiene que en el SCI deben suspenderse los oligosacáridos fermentables, los disacáridos, los monosacáridos y los polioles (FODMAP), dieta que puede superponerse a la dieta libre de gluten. Un estudio de reprovocación reciente, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, evaluó a 34 pacientes con SCI en quienes se había excluido la EC y cuyos síntomas habían sido bien controlados con una dieta libre de gluten. Durante un período de 6 semanas, significativamente más individuos del grupo expuesto a los productos que contienen gluten, pero específicamente libres de FODMAP (y por tanto de fructanos), informaron un deterioro clínicamente significativo de los síntomas, incluyendo el dolor abdominal, la distensión abdominal, la satisfacción con la consistencia de las heces y el cansancio.

Los individuos no mostraron signos de inflamación o daño intestinal y por lo tanto, no hay indicios del mecanismo fisiopatológico suscitado. Aunque el número de participantes en ese estudio fue pequeño, los resultados indican que el gluten por sí mismo induce los síntomas gastrointestinales en los individuos con SGNC. Un estudio multicéntrico más grande ayudaría a justificar y quizás  delinear la sensibilidad de los pacientes al gluten y los fructanos.

¿Se pueden esperar evidencias importantes0.gluten.Keeping it simple de la investigación en curso?

Una búsqueda en el metaRegister of Controlled Trials (metaRegistro de Ensayos Controlados) y la base de datos de Estudios Clínicos de EE.UU. (www.clinicaltrials.gov/) halló un importante estudio multicéntrico que actualmente recluta pacientes sensibles al gluten sin EC. Los pacientes reciben una dieta libre de gluten durante 2 semanas y luego se asignan al azar (doble ciego) a una dieta de 2 semanas, ya sea con gluten o placebo, seguida de una dieta libre de gluten durante otras 2 semanas. Los resultados principales son los puntajes globales de los síntomas, mientras que los resultados secundarios son los posibles marcadores que pueden diferenciar la SGNC de la EC (serológica, función de barrera intestinal, inmunológica y expresión de proteínas constitutivas de unión estrecha).

¿Qué debemos hacer ante la duda?

Con el aumento del consumo mundial de la “dieta mediterránea” es evidente que los médicos ven cada vez más a pacientes con trastornos relacionados con la exposición al gluten. Para los pacientes con síntomas manifiestos de intolerancia o sensibilidad al gluten de trigo se debe excluir la EC (mediante los anticuerpos antiendomisio y/o transglutaminasa tisular y las biopsias duodenales) y la alergia al trigo (análisis de la IgE sérica o pruebas cutáneas para el trigo). Los pacientes con resultados negativos deben recibir el diagnóstico de SGNC. Estos pacientes mejoran sus síntomas con una dieta libre de gluten y se les debe explicar que la SGNC es una entidad clínica recientemente reconocida de la que todavía no se conoce por completo su curso natural o fisiopatología.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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