Emociones Negativas que Bloquean tu Energía y te Hacen Sentir Angustia

7 EMOCIONES QUE TE PUEDEN BLOQUEAR LOS CHAKRAS

Si bien hay maneras de cuidar las energías particulares y recibir una mayor energía universal –chi, prana u orgón– positiva, también las hay para prevenir que nuestra esencia se bloquee.

Sin darnos cuenta, la energía que fluye a nuestro alrededor y en el interior impactando en las sensaciones, emociones, sentimientos, pensamientos, creencias, conductas y actitudes del día a día. Desgraciadamente hay ocasiones en que la energía comienza a bloquearse, provocando que también lo hagan los chakras; esto inevitablemente mermará la vitalidad tanto del cuerpo aural como del físico, que es necesaria para desarrollar diversos aspectos de la autoconciencia y plenitud.

Si bien hay maneras de cuidar las energías particulares y recibir una mayor energía universal –chiprana u orgón– positiva, también las hay para prevenir que nuestra esencia se bloquee. El principal método para hacer esto es tomando conciencia de las acciones que nos afectan negativamente en cada parte del cuerpo; luego hay que comprenderlas y, en la medida de lo posible, ponerles límites. Este método, enfocado en la teoría mindfulness y la meditación, ayudará a alinear los chakras.

Conoce siete razones por las que tus chakras se pueden bloquear:

– Por miedo y paranoia. Estas emociones pueden provocar un sentido de desconexión y desbalance con nuestra vida, pues están fuertemente relacionadas con el chakra de la tierra. Al crecer en una cultura dualista en la que se separa a la naturaleza de la sociedad, se suele creer que el humano existe para dominar a la tierra y su biodiversidad, lo cual provoca que exista una serie de disfunciones y bloqueos relacionados con ansiedad y depresión.

– Por culpa. Cuando el sentimiento de la culpa impacta gravemente en el cuerpo y la mente, el chakra sacral se bloquea, provocando un dolor abrumador o anhedonia. Para desbloquear este chakra lo ideal es aprender a vivir el momento en la plenitud de la resiliencia, el autoperdón y la autoaceptación.

– Por vergüenza. El chakra del plexo habla acerca de la introspección para elaborar las creencias relacionadas con la vergüenza y la humillación, la inseguridad y la duda. Si bien la vergüenza es una emoción difícil de resolver, es importante mantenerse enfocados en el aquí y el ahora de la vida, en la pasión del momento, para convertir las cenizas en emociones positivas.

– Por duelo. Esta es una emoción del chakra del corazón y provoca angustia, duelo y una sensación miserable de ennui. Ya sea por la pérdida de un amor, la muerte de un ser querido o el incumplimiento de una expectativa, este chakra requiere el aprendizaje del desapego del ego. La manera de sanar este chakra es liberar el dolor y permitir que la energía amorosa del cosmos entre al cuerpo, a través de la respiración de la meditación. Abrazar la angustia y el dolor permitirá liberarlo.

– Por mentiras. Un signo de que el chakra de la garganta está bloqueado es la sensación de deshonestidad y falta de autenticidad, incluso claustrofobia e inseguridad. Muchas personas padecen el bloqueo de este chakra debido a un estilo de vida fuera de la realidad, con expectativas o creencias más allá de lo que genuinamente desean.

– Por la ilusión. Uno de los grandes signos del bloqueo del tercer ojo es la sensación de disociación, como si se estuviera viviendo en un lejano mundo de sueños, lo cual bloquea la intuición y el sentido de identidad. El objetivo es lograr sentir que todo está conectado con todo.

– Por apego o ambición. La angustia existencial puede derivar en una sensación de desconexión entre mente, cuerpo y alma. Esto quiere decir que al expandir nuestras premisas sobre la vida y la muerte, la esencia misma del humano, se creará un sentido de infinidad y eternidad. Al inhalar y exhalar se puede dejar el mundo físico, mental y espiritual para dejarse llevar por la unión divina y el amor cósmico.

Fuente: https://ecoosfera.com/2017/01/7-emociones-que-pueden-bloquear-los-chakras/

 

 

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Cómo te afectan los Bloqueos Energéticos…

BLOQUEOS ENERGÉTICOS: CÓMO TE AFECTAN

Fuente: https://www.facebook.com/notes/re-conectando-tu-conciencia/bloqueos-energeticos-como-te-afectan-y-como-solucionarlos/1141307395998097/

Síntomas De Bloqueos Energéticos.- Bloqueo cerebral. Se localiza en los lóbulos parietales y se forma por no expresar verbalmente lo que se piensa o se siente (es consecuencia del bloqueo de comunicación). A nivel físico, genera dolores de cabeza, migrañas y vértigos. En cuanto a los trastornos emocionales, provoca pensamientos circulares y obsesivos, dispersión, pensamientos encadenados que no permiten focalizar la atención, déficit de atención e hiperactividad (TDAH) e insomnio.

Bloqueo de comunicación. Se forma en el cuello y su causa es el hecho de no expresar verbalmente los sentimientos. Como trastornos físicos, afecta al sistema inmunológico (glándulas tiroides y timo), además de problemas hormonales y en las cuerdas vocales. A nivel emocional, los bloqueos de comunicación social causan inseguridad y falta de autoestima. Los de comunicación íntima, formados en la infancia, dificultan comunicarse de manera fluida y expresar sentimientos.

Bloqueo de plexo. Se forma en el plexo por la acumulación de angustia y ansiedad a lo largo de la vida. De hecho, una parte de cualquier bloqueo energético va a parar al plexo. A nivel físico, da problemas respiratorios (asma) y de piel (alergias). En cuanto a los trastornos emocionales, altera el sistema nervioso (estrés, ansiedad, angustia…)

Bloqueo de pareja. Se origina en el hígado y en la vesícula biliar como consecuencia de desengaños y frustraciones en las relaciones de pareja. Provoca inflamaciones en el hígado y en la vesícula, colesterol, piedras de vesícula, transaminasas y problemas digestivos, así como relaciones difíciles con la pareja actual.

Bloqueo paterno. Se forma en la zona inguinal derecha por la falta de entendimiento o conflictos con el padre. También se puede dar por haber sufrido por el padre a causa de una enfermedad o por una muerte no superada. Provoca problemas hormonales y reproductores (eyaculación precoz, próstata…). También dificulta materializar proyectos de vida y en el trabajo.

Bloqueo materno. Origina en la parte inguinal izquierda y tiene las mismas causas que el anterior. A nivel físico, provoca frigidez, problemas hormonales y de menstruación. A nivel emocional, causa bloqueos en la creatividad, la ilusión y la intuición, además de dificultad para demostrar afecto.

Bloqueo con los hijos. Se forma en la zona del páncreas por la enfermedad grave o la muerte de un hijo. Puede provocar problemas digestivos y al sistema inmunológico, además de diabetes. A nivel emocional, es la causa de grandes depresiones.

Bloqueo familiar de raíz. Se forma en la infancia o en la adolescencia en la zona del medio vientre. Tiene como causa los conflictos de convivencia familiar (por ejemplo, los celos entre hermanos) o en la escuela (bullying). A nivel físico, provoca problemas reproductores y hormonales. A nivel emocional, inseguridad, falta de autoestima, timidez, etc.

Bloqueo familiar actual. Se origina en la parte alta del vientre debido a los problemas de convivencia en el entorno inmediato (familia, trabajo o escuela). A nivel físico puede traer problemas digestivos (hernias de hiato, intolerancias alimentarias…). En cuanto a los trastornos emocionales, son los mismos que los del bloqueo familiar de raíz, pero aumentados.

Bloqueo de impotencia. Se forma en los riñones y tiene que ver con el miedo, los sentimientos de impotencia respecto a temas emocionales, o bien respecto al trabajo y el dinero o la escuela. Provoca el debilitamiento y la inflamación de las lumbares, lo que da problemas en los riñones, el conducto urinario y la vejiga (retenciones de líquidos, formación de piedras en el riñón, cólicos…). El riñón deja de fabricar energía vital y esto se traduce en sensación de cansancio, sentimientos de cobardía, falta de alegría y de ilusiones.

Los bloqueos son los resultados de un mal estado energético. Ese mal estado energético es debido a una mala canalización continuada, a un Aura baja que no cumple su función de protección e imán o a situaciones difíciles, preocupaciones continuadas o personas negativas que quitan energía.

Todos en alguna fase de nuestra vida hemos estado bloqueados, incapaces de tomar decisiones, sin capacidad de desarrollar proyectos. Esta situación afecta a muchos ámbitos, entre ellos, la relación de pareja, familiar, relaciones sociales en general.

Las energías vitales no fluyen, nuestro interior, cuerpo, mente y espíritu no recibe lo suficiente y si el bloqueo es continuado los daños aparecen. Tristeza continuada, incluso estados depresivos y ansiedades. La autoestima también se daña en ese estado, pues la incapacidad de realizar acciones, la sensación de pérdida de días, meses incluso años, hacen mella en ella.

Los que buscan un crecimiento interior, paradójicamente están más expuestos a esos bloqueos. El deseo de avanzar, de notar, de ver más, de ayudar pueden bloquear de tal manera, que incluso personas muy cualificadas espiritualmente, abandonan durante años o para siempre ese camino.

Como siempre, tengo que advertir que las soluciones son tan variadas como casos de bloqueos.

EL EJERCICIO FÍSICO REDUCE EL RIESGO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

Revisión sistemática y metanálisis de dosis-respuesta | 18 FEB 18

La actividad física reduce el riesgo de Diabetes Mellitus Tipo 2

No se ha encontrado un umbral en el que no exista un beneficio al aumentar la intensidad o el tiempo del ejercicio

Autor: Smith A, Crippa A, Woodcock J, Brage S Diabetologia 59(12):2527-2545, Dic 2016 Fuente:
 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90372&uid=609377&fuente=inews

► Introducción 

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es responsable por cerca del 7% de la mortalidad global y se estima que llegará a haber 600 millones de casos para 2035, con una sustancial carga económica a los sistemas de salud. Se ha demostrado el efecto de la actividad física (AF) sobre el riesgo de desarrollo de DM2 en estudios intervencionales y observacionales, con resultados alentadores.

Sin embargo, debido a que estos estudios combinan intervenciones nutricionales con AF es muy complejo discriminar el efecto que produce cada factor. Además, muchos estudios estudian el cambio de comportamiento en los participantes en vez de evaluar el beneficio que produce el aumento de la AF. En cambio, las pruebas científicas de estudios de cohorte en la población podrían aportar evidencia sobre la relación dosis respuesta entre AF y DM2.

Las normativas clínicas recomiendan un mínimo de actividad física moderada semanal de 150 minutos o 75 minutos de actividad física vigorosa; se estima que cerca del 30% de los adultos no cumple con estos requisitos.

La relación entre AF y resultados beneficiosos sobre la salud en general ha demostrado tener una curva dosis respuesta no lineal, con un beneficio muy alto cuando se realiza poca actividad física comparado con un modo de vida totalmente sedentario, y con poco beneficio en general cuando se supera este límite. Algunos estudios recientes sugieren resultados similares para la relación entre AF y DM2, aunque la falta de armonización entre estudios vuelve dificultosa esta evaluación. Es necesario obtener estimados de la relación dosis respuesta para conocer cómo los cambios en la AF de la población impactarían en la incidencia de esta patología, para tener resultados que respalden este tipo de intervenciones.

Esta revisión investiga la relación dosis respuesta entre AF y DM2 mediante una revisión bibliográfica sistemática y un metanálisis de la relación dosis respuesta, y reporta resultados que cuantifican la cantidad de AF mediante la exclusión o inclusión, según corresponda, de la tasa metabólica en reposo.

► Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios de cohorte prospectivos de la asociación entre AF y DM2 en las bases de datos PubMed y EMBASE. Se incluyeron los estudios que se realizaron en pacientes adultos sin DM2 al comienzo del estudio y midieron la cantidad de AF realizada.

Se extrajeron datos como fecha de publicación, tamaño de cohorte, edad, sexo, tasa de incidencia de DM2, cantidad de casos por categoría de exposición a AF, cantidad de personas por categoría de AF, método de medición de AF y niveles de exposición a AF. Se calculó el volumen de AF multiplicando la mediana por el equivalente metabólico de la tarea (MET pos su sigla en inglés) realizada.

Se empleó el método de los cuadrados mínimos para estimar la curva dosis respuesta. Los coeficientes de dosis respuesta de cada estudio fueron agrupados utilizando el estimador de DerSimonian-Laird en un modelo de efectos aleatorios. Se analizó el papel del índice de masa corporal (IMC) calculando el grado de ajuste de esta variable y la obesidad de los participantes. Se analizó el sesgo de las publicaciones mediante un gráfico de embudo y el test de Egger para asimetría.

► Resultados

No se ha encontrado un umbral en el que no exista un beneficio al aumentar la intensidad o el tiempo del ejercicio

Se seleccionaron 28 estudios de cohorte y un tamaño de muestra que fue desde 916 hasta 67 5496 individuos, de los cuales 24 informaron la asociación entre AF recreativa y DM2, en tanto que 4 cohortes informaron sobre la AF total. Se abarcó un total de 1 261 991 pacientes y 84 134 casos incidentales de DM2. En dichos trabajos la incidencia acumulativa de DM2 fue desde 1.6% hasta 27.5%.

Se realizó seguimiento por un tiempo no menor de los tres años, y un estudio llegó a tener un seguimiento de 23 años. La mayoría de los ensayos se realizaron en Estados Unidos (12), seguido por Europa (8), Asia (6) y Australia (2). En todos los casos se evaluó la AF mediante el uso de cuestionarios. En todas las cohortes se encontró una asociación inversa entre la incidencia de la DM2 y la AF.

El promedio de la reducción de riesgo para DM2 fue de 13% (intervalo de confianza [IC] 95%: 11%, 16%) por cada aumento en la AF de 10 MET/hora, aunque se observó una heterogeneidad alta que no cambió al excluir estudios, aunque fueran de un diseño de alta calidad.

Esta reducción de riesgo fue mayor al considerar la AF recreativa respecto de la AF total; con cada 10 MET/hora más de AF recreativa hubo un descenso en la incidencia del 17%, en tanto que igual aumento de la AF total produjo una mejora del 5%. Estos efectos además son más pronunciados en mujeres, con un riesgo relativo (RR) de 0.83 contra un RR de 0.89 en hombres cada 10 MET/hora por semana. Este beneficio se observó menos en individuos de la etnia asiática, con un RR promedio de 0.97. Ante la misma cantidad de ejercicio, los pacientes estadounidenses y europeos tuvieron un RR de 0.85 y 0.83, respectivamente.

El ajuste por el IMC disminuyó el efecto protector en un 30%, de 0.81 a 0.87; al ordenar los pacientes según esta variable, se observó un mayor efecto protector en los pacientes con IMC < 30, con un RR de 0.75 contra un valor de 0.88 para individuos obesos. Los ensayos de Egger y de embudo no encontraron sesgos debido a la publicación o al tamaño del estudio.

En cuanto al análisis de la relación dosis respuesta, se recolectaron datos de 23 estudios para un análisis de ranura cúbica y su agrupación en un modelo multivariado de dosis respuesta de dos etapas. Se observó una relación dosis respuesta no lineal significativa (p < 0.001), con una mayor reducción del riesgo a AF moderada respecto de AF intensa.

Los individuos que acumulan más de 11.25 MET hora/semana, equivalente a 150 minutos de actividad a 4.5 MET, tienen una reducción de riesgo para DM2 del 26% al ser comparados con individuos inactivos. Sin embargo, no se encontró un valor umbral para el beneficio al incrementar la cantidad de AF, y hacer el doble de la AF antes indicada (22.5 MET hora/ semana) genera una reducción del 36%. Una AF de 60 MET hora/semana tiene una reducción de riesgo para DM2 del 53%.

► Discusión

Los resultados aquí presentados demuestran una asociación inversa entre AF y la incidencia de la DM2 entre las cohortes de los estudios revisados. El análisis de ranura cúbica demuestra que el nivel de AF recomendado por las normativas clínicas está asociado con una reducción del 26% del riesgo.

Esto sugiere que los beneficios de un nivel alto de AF están más allá de las recomendaciones mínimas, ya que duplicar el nivel mínimo antes mencionado disminuye el riesgo en un 36%. Si bien se empleó un nivel de intensidad de 4.5 MET, habría un mayor disminución de la incidencia a mayores intensidades.

Uno de los problemas principales de este estudio fue la incertidumbre en la forma en que se midió la AF en los pacientes; el autorreporte tiene una correlación significativa con los métodos de medición más precisos, con una variación de hasta un 10%. Una limitación de este trabajo fue la heterogeneidad de las mediciones, junto con las diferencias en los objetivos de cada ensayo. Debido a esto, podría existir un sesgo en el diagnóstico.

La mayoría de los estudios se realizaron en poblaciones de individuos caucásicos de buen nivel socioeconómico de países desarrollados. Otros autores han reportado que los individuos asiáticos e hindúes necesitan un mayor nivel de AF para obtener una disminución similar.

La mayoría de los ensayos clínicos revisados no fueron diseñados para medir AF, con lo que la escasez de datos sobre el comportamiento de esta variable podría haber afectado el análisis.

Una revisión sistemática publicada con anterioridad a este trabajo documenta una relación dosis respuesta similar, aunque con una menor armonización de los datos revisados y una curva lineal. Los resultados de este estudio sugieren mayores beneficios para el mismo nivel de AF. Investigaciones previas han encontrado una relación dosis respuesta curvilínea, aunque la falta de certezas respecto de la forma de esta curva afecta a la incertidumbre general de las mediciones.

Si bien los estimados de efecto de este estudio son conservadores, dado el error que existe en la medición de la AF en los distintos estudios, son útiles para establecer políticas de salud pública y disminuir no sólo la incidencia de la DM2, sino de enfermedades crónicas no transmisibles en general.

En conclusión, este metanálisis demuestra la asociación existente entre la AF y la disminución del riesgo de DM2 y con el mantenimiento de la salud en general. Favorece la noción de que a mayor AF mejores resultados, ya que no se ha encontrado un umbral en el que no exista un beneficio al aumentar la intensidad o el tiempo del ejercicio. Dada la epidemia de diabetes y obesidad a nivel mundial, una estrategia de este tipo podría mejorar la salud de la población.

 

EL CEREBRO Y EL ESTRÉS

El cerebro y el estrés
Efectos de la alostasis y de la sobrecarga alostática | 11 JUN 17

La carga alostática ejerce sus efectos sobre el cuerpo entero, no solo en el cerebro, lo que puede explicar la carga de enfermedad asociada a las enfermedades psiquiátricas

Autor: Bruce S. McEwen Fuente: JAMA Psychiatry. Published online April 26, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0270 Allostasis and the Epigenetics of Brain and Body Health Over the Life CourseThe Brain on Stress

Visión de conjunto

El cerebro es el órgano central de la respuesta al estrés y es vulnerable pero resiliente; se comunica recíprocamente en un diálogo cruzado con el resto del cuerpo. Este artículo explica los conceptos de alostasis y de carga alostática y cómo afectan epigenéticamente los procesos neurales y sistémicos a lo largo del curso de la vida.

Los conceptos revelan cómo el cerebro y el cuerpo se influyen mutuamente durante el curso de los trastornos psiquiátricos y de sus frecuentes multimorbilidades, un aspecto que requiere de mayor reconocimiento en la matriz de los criterios de investigación dominantes.

Las experiencias estresantes pueden precipitar trastornos como la esquizofrenia, la enfermedad bipolar, la ansiedad y depresión mayor. El cerebro percibe y determina lo que es amenazador así como el comportamiento y respuestas fisiológicas frente al estresor, que no sólo se utilizan para la adaptación (“alostasis”) sino también contribuyen a la fisiopatología (“carga alostática / sobrecarga “) cuando esas respuestas son sobreutilizadas y disreguladas.

Los comportamientos promotores de la salud son un componente esencial para una alostasis exitosa junto con un sueño y función circadiana normales y una función energética eficiente. Los comportamientos deletéreos para la salud contribuyen a una sobrecarga alostática.

La alostasis se refiere a la estrategia de adaptación y supervivencia que promueve múltiples procesos sistémicos y neurales que se activan por experiencias nuevas y potencialmente amenazadoras. Por mediadores, nos referimos no sólo al cortisol y a la adrenalina, sino también al sistema nervioso parasimpático, a las citoquinas pro y anti-inflamatorias y a las hormonas con acciones metabólicas. Por otra parte, el cerebro utiliza la interacción de mediadores para alterar los circuitos y las funciones neuronales3,5.

La carga y sobrecarga alostática representan los grados de un efecto acumulativo en el cuerpo y el cerebro, son términos que reconocen que los mismos mediadores, cuando son excesivamente utilizados y desregulados entre sí (por ejemplo, demasiado o muy poco cortisol o inflamación, o insuficiente tono parasimpático o resistencia a la insulina), causa una fisiopatología, en especial si se sostiene en el tiempo1. Esto representa estados alostáticos de disregulación de la actividad en el cerebro y el cuerpo que pueden ocurrir en el desarrollo de enfermedades psiquiátricas y conducir a la sobrecarga alostática.

No es posible “volver el reloj hacia atrás” después de una experiencia estresante y es más apropiado hablar de “resiliencia” o de “recuperación” que de “reversión”

Los mecanismos cerebrales de plasticidad alostática y las influencias hormonales proporcionan a los cerebros adultos, así como a los cerebros en desarrollo, una notable capacidad de adaptación a través de la plasticidad estructural y funcional en respuesta al estrés y otras experiencias, incluyendo el reemplazo neuronal, la remodelación dendrítica y el turnover o remplazo de sinapsis.

Los cambios en la arquitectura neural influencian no solo el comportamiento sino también la fisiología sistémica que se retroalimenta con el cerebro de manera epigenética5. Estos cambios epigenéticos se refieren a la regulación de la expresión de genes mediante la vía de procesos moleculares que promueven cambios post-traslacionales de histonas, metilación de bases del ADN, acciones de regulación de la transcripción del ARN mediante separación y edición.  Los elementos transponibles representan hasta el 40% del genoma humano y desempeñan un papel importante en la regulación del estrés y el envejecimiento del cerebro humano 3-5.

Por lo tanto no es posible “volver el reloj hacia atrás” después de una experiencia estresante y es más apropiado hablar de “resiliencia” o de “recuperación” que de “reversión”, las cosas no serán como eran antes. Sin embargo las alteraciones en la estructura y función neuronal pueden parecer como que presentan “reversión” pero ya no serán las mismas que antes.

El stress agudo y crónico puede causar un disbalance en los circuitos neuronales que intervienen en la cognición, toma de decisiones, ansiedad, humor con un incremento o una disminución de su expresión en la conducta. Este disbalance afecta la fisiología sistémica neuroendócrina, autonómica, inmune y metabólica a través de distintos mediadores1 3.

En el corto plazo, ya sea por un incremento del miedo, la vigilancia o la ansiedad en un ambiente amenazante, estos cambios pueden resultar adaptativos. No obstante, si la situación amenazante se supera pero el estado conductual y de los circuitos neurales persisten “atascados”, esa maladaptación requiere de una intervención combinada de fármacos y terapias conductuales para “desatascarlas”, como en los casos del trastorno crónico de ansiedad, o el trastorno depresivo mayor 1 3 5.

La plasticidad estructural y funcional alostática es particularmente evidente en el hipocampo, una estructura clave para la memoria espacial y episódica y la regulación del humor en la que se han reconocido los tres tipos de plasticidad estructural mediante investigaciones con metodologías que emplearon abordaje morfológico, molecular, farmacológico, electrofisiológico y conductual.

El hipocampo fue la primera estructura cerebral por fuera del hipotálamo en la que se encontraron receptores de hormonas sexuales y del stress y constituyó la puerta de entrada para el estudio de la sensibilidad hormonal del resto del cerebro3.

La amígdala, que es mediadora del miedo, la ansiedad y la agresión con la corteza prefrontal, importante para la memoria de trabajo, las funciones ejecutivas y la regulación celular, también muestra plasticidad estructural. Las neuronas basolaterales de la amígdala expanden sus dendritas en el stress crónico5, mientras que las neuronas de la región prefrontal media y las del hipocampo muestran contracción de las dendritas durante la misma experiencia estresante7.

Los aminoácidos excitatorios y el factor neurotrófico derivado del cerebro son mediadores de la plasticidad alostática a través de los endocanabinoides, el factor liberador de corticotrofina, noradrenalina, serotonina y otros mediadores celulares y procesos 3 5. Estos mediadores proveen el fundamento para desarrollar tratamientos más efectivos y que produzcan un alivio más rápido de la depresión y un enlentecimiento de la demencia 2 3 4 5.

Los disruptores de los ritmos circadianos afectan tanto al cerebro como a la fisiología sistémica conduciendo al acortamiento de las neuronas prefrontales, a la rigidez cognitiva así como a la resistencia a la insulina y a la leptina1. Las alteraciones del sueño deterioran en equilibrio simpático / parasimpático, incrementan la inflamación sistémica y la regulación de la glucosa 1 3 7.  La diabetes y la resistencia a la insulina son factores de riesgo de depresión y demencia2. Diabetes

Las mitocondrias, que tienen su propio AND heredado de la madre, son sensibles a los glucocorticoides y a los estrógenos regulando el secuestro de calcio y el balance de radicales libres con lo que hacen su propia contribución a la alostasis, a la carga alostática y a la sobrecarga5.

Existen importantes diferencias entre los sexos en el modo mediante el cual el cerebro responde a los estresores y en la plasticidad estructural y funcional7lo que contribuye al concepto de que hombres y mujeres en las estrategias que emplean antes las mismas situaciones3.  El cerebro entero tiene diferencias respecto de los receptores de hormonas sexuales3.

Finalmente, la pobreza y la adversidad en etapas tempranas de la vida interaccionan con alelos de ciertos genes que afectan al cerebro y el resto del cuerpo por mecanismos epigenéticosocasionando la carga de multimorbilidad de trastornos mentales y físicos1. Los factores epigenéticos pre-concepción2 y gestacionales1 2 también ejercen una importante influencia. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90800&uid=609377&fuente=inews

 

 

Enfermedad Celíaca y Sensibilidad al Gluten No Celíaca

Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca

Actualización de la detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca

Autor: Maureen M. Leonard, Anna Sapone, Carlo Catassi, Alessio Fasano.  JAMA. 2017; 318(7):647-656.

Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91368&uid=609377&fuente=inews

Introducción.- La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad crónica; es una enteropatía inmunológica del intestino delgado iniciada por la exposición al gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos específicos contra la transglutaminasa tisular 2 (anti-tTG2), el endomisio y/o la gliadina.

Aunque hasta el 40% de la población es portadora de los genotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8, requeridos para el desarrollo de la EC, solo el 2% al 3% de los portadores desarrollan la enfermedad. La EC, antes considerada una condición gastrointestinal relativamente rara, afecta casi exclusivamente a niños de raza blanca; puede aparecer a cualquier edad y afectar a casi cualquier raza. Fue descrita por primera vez en 1887. En 1941, se planteó la hipótesis de que el agente agresor posible era el trigo.

La epidemiología, la presentación clínica, la fisiopatología y el manejo de la enfermedad han cambiado desde su descripción inicial. Hay fuertes indicios de que la EC es una enfermedad autoinmune provocada por la ingestión de gluten presente en el trigo, la cebada y el centeno, en individuos genéticamente predispuestos. Su prevalencia en la población general es del 1%, con diferencias regionales. La EC puede afectar a cualquier órgano o tejido humanos.

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es un término utilizado para describir a los individuos que tienen signos o síntomas intestinales o extraintestinales, o ambos, relacionados con la ingestión de granos que contienen gluten, y que mejoran cuando éstos se eliminan de la dieta. La frecuencia de la SGNC se desconoce debido a la falta de biomarcadores validados, pero se piensa que es más común que la EC.

La alergia al trigo, el tercer trastorno relacionado con el gluten se define como una reacción inmunológica adversa de las células T helper tipo 2 a las proteínas del trigo y típicamente se presenta poco después de la ingestión de trigo, con signos de anafilaxia como hinchazón o picazón de la boca, garganta y piel; congestión nasal; ojos llorosos y dificultad respiratoria. La alergia al trigo es más común en los niños, con una prevalencia del 2% al 9%; en los adultos la prevalencia es del 0,5% al 3%.

► Métodos
Se hizo una revisión bibliográfica utilizando Cochrane Library MEDLINE y Google Académico.

►Resultados

 Fisiopatología

 El gluten como desencadenante ambiental de los trastornos relacionados con el gluten

El gluten es una mezcla de gliadinas y gluteninas, proteínas complejas inusualmente ricas en prolinas y glutaminas que no son completamente digeridas por las enzimas intestinales. El producto final de esta digestión parcial es una mezcla de péptidos que pueden desencadenar respuestas del huésped (aumento de la permeabilidad intestinal y respuesta inmune adaptativa +/- innata) que se asemejan mucho a las desencadenadas por la exposición a patógenos gastrointestinales.

♦ Eventos fisiológicos normales que contribuyen a la patogénesis de la enfermedad celiaca y la sensibilidad al gluten no celíaca

♦ Translocación del gluten desde la luz a la lámina propia (paracelular vs. transcelular).

Estudios previos han demostrado que la gliadina puede provocar un aumento inmediato y transitorio de la permeabilidad intestinal. Este efecto de permeado es secundario a la unión de fragmentos de gliadina no digeribles específicos al receptor de quimiocina CXCR3, con la consiguiente liberación de zonulina, un modulador de las uniones estrechas intercelulares. Este proceso tiene lugar en todos los individuos que ingieren gluten.

En la mayoría, estos eventos no tienen consecuencias anormales. Sin embargo, en los individuos genéticamente predispuestos, si el sistema de vigilancia inmunológica reconoce al gluten erróneamente como un patógeno, estos mismos eventos pueden conducir a un proceso inflamatorio.

Por lo tanto, este proceso fisiológico normal también es esencial para el desarrollo de la EC y la SGNC en individuos en riesgo. Por otra parte, hay evidencia de que durante la fase aguda de la EC, una vez que se ha perdido la tolerancia al gluten, éste también puede atravesar la barrera intestinal por la vía la transcelular a través del receptor de transferrina CD71.

 Respuesta Inmunológica innata.

La inmunidad innata juega un papel importante al inicio de la EC y posiblemente también la SGNC. Citocinas como la interleucina (IL) y el interferón α pueden intervenir en la respuesta inmune innata a través de la polarización de las células dendríticas y la función de los linfocitos intraepiteliales.

Estos eventos mucosos junto con la brecha en la función de barrera epitelial secundaria a la liberación de gliadina mediada por la zonulina provoca el pasaje de péptidos no digeridos de la luz intestinal a la lámina propia. Una vez que la gliadina cruza la barrera epitelial, el reclutamiento de neutrófilos a través de la producción de IL8 o el efecto quimiotáctico de los neutrófilos provoca la pérdida de la tolerancia al gluten en individuos genéticamente susceptibles.

► Eventos específicos en la patogénesis de la enfermedad celiaca

♦ Respuesta inmune adaptativa en la enfermedad celíaca

La respuesta inmune adaptativa es la consecuencia de una interacción específica entre determinados péptidos del gluten y el antígeno de células T8 restringido al complejo de histocompatibilidad mayor clase II HLA-DQ2/8 y desempeña un papel en la patogénesis de la EC.

Las células de contacto T CD4+ en la lámina propia con gluten inducen su activación y proliferación, lo que lleva a la producción de citocinas proinflamatorias, metaloproteasas y factor de crecimiento de los queratinocitos, lo cual induce una hiperplasia de las criptas y el aplanamiento de las vellosidades secundario a la muerte de las células epiteliales intestinales inducida por los linfocitos intraepiteliales.

Se piensa que la hiperplasia de las criptas es la consecuencia de un desequilibrio entre el daño continuo a los tejidos debido al insulto autoinmune a la mucosa y la incapacidad de las células madre de compensarlo.

Eventos específicos en la patogénesis de la sensibilidad al gluten no celíaca

La fisiopatología de la SGNC sigue siendo en gran medida desconocida. Además del gluten, se ha sugerido que los inhibidores de la α-amilasa/tripsina desempeña un papel clave en la respuesta inmune inmediata de los trastornos relacionados con el gluten.

Un estudio realizado por Sapone y col. halló que la sensibilidad al gluten individuos sin EC tiene una reducción importante de los marcadores de células  T reguladoras en comparación con los pacientes de control y los pacientes con EC y, un aumento de los linfocitos intraepiteliales α y ß, sin aumento de la expresión de genes relacionados con la inmunidad adaptativa de la mucosa intestinal.

Estos hallazgos sugieren un importante papel del sistema inmune innato intestinal en la patogénesis de la SGNC sin un aumento de la respuesta inmune adaptativa. Esta hipótesis también está avalada por la falta de enteropatía con aplanamiento de las vellosidades en la SGNC, una característica detectada en la EC como una señal de respuesta inmune adaptativa impulsada por el HLA.

Presentación clínica

La enfermedad apareció con la introducción del gluten, mientras que el momento de la presentación de los síntomas varió de acuerdo con la intensidad de la respuesta inmune.

♦ Enfermedad celíaca

Históricamente, la presentación clásica de la EC ha sido la malabsorción que se manifiesta como diarrea y retraso del crecimiento en la infancia. Se presume que la enfermedad apareció con la introducción del gluten, mientras que el momento de la presentación de los síntomas varió de acuerdo con la intensidad de la respuesta inmune.

Sin embargo, el desarrollo de pruebas específicas no invasivas de elevada sensibilidad facilita una medición más precisa de la prevalencia de la EC, identificada en individuos y grupos en riesgo, y ayudó a establecer que la EC es una enfermedad sistémica autoinmune y que puede comenzar a cualquier edad, con  manifestaciones gastrointestinales, extraintestinales, o ambas.

♦ Manifestaciones intestinales

Los síntomas gastrointestinales son más frecuentes en la población pediátrica. Es probable que los niños ❤ años presenten diarrea, anorexia, distensión abdominal y retardo del crecimiento.

Los niños mayores y los adultos pueden presentar diarrea, distensión abdominal, estreñimiento, dolor abdominal o pérdida de peso.

♦ Manifestaciones extraintestinales

La etiología de las manifestaciones extraintestinales es atribuible a una combinación de inflamación crónica, deficiencias nutricionales y, posiblemente, una respuesta inmune adaptativa que se extiende desde la mucosa intestinal a otros tejidos y órganos.

  • El retardo del crecimiento, la baja estatura o el retraso de la pubertad puede ser la única manifestación de la EC en los niños.
  • Los defectos del esmalte dental son comunes en los niños con EC desarrollada antes de los 7 años.
  • La anemia ferropénica es una presentación común de la EC y se observa en el 32% de los adultos y el 9% de los niños.
  • En las mujeres, los estudios sugieren un aumento del riesgo de aborto.
  • Además de la dermatitis herpetiforme, las afecciones dermatológicas como urticaria, psoriasis y piel seca son más frecuentes en los pacientes con EC.
  • Hasta el 22% de los pacientes con EC tienen manifestaciones neurológicas o psiquiátricas, o ambas.
  • La neuropatía periférica es frecuente, en comparación con los controles sanos. La etiología puede ser atribuible a deficiencias nutricionales (como la deficiencia de vitamina B12), la inflamación crónica o un mecanismo inmunológico. En un estudio, la neuropatía fue diagnosticada en el 0,7% de los pacientes diagnosticados con EC, en comparación con el 0,3% de los controles.

La EC refractaria se define como la presencia de síntomas de malabsorción persistentes o recurrentes y atrofia de las vellosidades, a pesar de la adherencia estricta a una dieta libre de gluten durante un mínimo de 6 a 12 meses. Los pacientes con EC refractaria pueden llegar a desarrollar complicaciones graves aunque poco frecuentes como la yeyunitis ulcerosa y el linfoma de células T asociado a enteropatía.

♦ Sensibilidad al gluten no celíaca

La los síntomas de la SGNC clínica comienzan después de la ingestión de granos que contienen gluten. Los síntomas mejoran o desaparecen con la abstinencia de estos granos de la dieta, y los síntomas reaparecer después de la exposición al gluten, por lo general al cabo de horas o días.

La presentación clínica gastrointestinal de la SGNC se caracteriza por dolor abdominal, hinchazón, irregularidad intestinal (diarrea, estreñimiento, o ambos), mientras que las manifestaciones extraintestinales incluyen un síntoma que el paciente describe como“cerebro nublado” expresando lentitud del pensamiento, alteración de la memoria o reducción del nivel de alerta, junto con cefalea, artralgias y mialgias, fatiga, depresión, entumecimiento de los brazos o las piernas, dermatitis (eczema o erupciones) y anemia.

Manifestaciones intestinales y extraintestinales de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca
Presentación de síntomas
Síntomas _Enfermedad celíaca Sensibilidad al gluten no celíaca
INTESTINALES
Dolor abdominal % + (27,8) +
Anorexia + +
Hinchazón + +
Constipación %  + (20,2) +
Diarrea % + (35,3) +
Flatulencia + +
Intolerancia a la lactosa + +
Náusea + +
Reflujo gastroesofágico + +
Pérdida de peso + +
Vómitos + +
EXTRAINTESTINALES + +
Anemia % + (32) +
Ansiedad  + +
Artralgias %  + (29,3) +
Artritis % + (1,5) +
Ataxia + +
Hipoplasia del esmalte dental +
Retardo puberal +
Dermatitis herpetiforme +
Depresión + +
Elevación de enzimas hepáticas +
Erupción (por ej., eczema) + +
Fatiga %    + (26,3) +
“Nubosidad de conciencia” + +
Cefalea + +
Infertilidad +
Irritabilidad + +
Anemia ferropénica +
Úlceras bucales +
Mialgias + +
Osteoporosis %    + (5,5)
Pancreatitis +
Neuropatía periférica %   + (0,7) +
Baja estatura +  (1.0)

► Evaluación y diagnóstico

♦ Enfermedad celíaca

El aplanamiento de las vellosidades en la biopsia del intestino delgado puede establecer definitivamente el diagnóstico de EC

En los últimos 20 años hubo un incremento en la disponibilidad y uso de herramientas de precisión no invasivas para el diagnóstico de EC y su rendimiento ha sido revisado en forma global.

En la práctica, la medición de los anticuerpos IgA en el suero para la transglutaminasa tisular (anti-tTG) (o la clase IgG en pacientes con deficiencia de IgA) es un excelente procedimientos de detección con elevada sensibilidad y especificidad, siendo considerada la prueba de primera selección para los pacientes con sospecha de EC.

La determinación del anticuerpo antiendomisio IgA tiene un 98% de especificidad para la EC activa, pero debe utilizarse solo como prueba confirmatoria debido a su costo y la subjetividad de su interpretación, lo que puede contribuir a una sensibilidad más variable. Los anticuerpos IgA antigliadina tienen una sensibilidad y especificidad parecida a la de los anticuerpos IgA anti-tTG y deben ser utilizados como prueba de cribado inicial para los pacientes con deficiencia de IgA.

Dada la elevada precisión de las pruebas disponibles, para evaluar la EC ya no se recomienda utilizar la primera generación de anticuerpos antigliadina nativa. La determinación de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 para evaluar una posible EC puede ser útil cuando hay discrepancias en los hallazgos serológicos e histológicos, porque la enfermedad, excepto en raros casos, no puede desarrollarse en individuos con HLA-DQ2 y HLA-DQ8 negativos.

El aplanamiento de las vellosidades en la biopsia del intestino delgado puede establecer definitivamente el diagnóstico de EC por lo que la North American Society for Pediatric Gastroenterology, la Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) y el American College of Gastroenterology (ACG) recomiendan tener este signo en consideración. Los cambios histológicos característicos asociados a la EC son el mayor número de linfocitos intraepiteliales (>25/100 enterocitos), el alargamiento de las criptas y la atrofia parcial o total de las vellosidades.

La European Society for Pediatric Gastroenterology and Hepatology (ESPGHAN) propuso un algoritmo para niños que cumplen con los criterios específicos, en quienes la biopsia no está recomendada. Para omitir la biopsia, los niños deben tener signos y síntomas de EC, anticuerpos anti-tTG positivos en un mayor a 10 veces el límite superior normal, con anticuerpos antiendomisio positivos obtenidos en otro momento diferente del que se hallaron los anticuerpos anti-tTG y, un genotipo HLA compatible con EC.

Los procedimientos diagnósticos específicos como la enteroscopia con doble balón, la videoendoscopia con cápsula y la resonancia magnética se utilizan raramente y pueden estar indicadas en el estudio diagnóstico de la EC complicada, cuando existen discrepancias entre los resultados de la serología y la histología o cuando un paciente con EC tiene persistencia o empeoramiento de los síntomas a pesar de seguir una dieta libre de gluten.

♦ Sensibilidad al gluten no celíaca

Aún no se han identificado biomarcadores específicos y validados para la SGNC. Los médicos deberían sospechar esta patología en pacientes que presentan síntomas gastrointestinales o extraintestinales que parecen mejorar con una dieta libre de gluten. Puesto que estos síntomas también se pueden ver en los pacientes con EC y, en menor medida con alergia al trigo, estas condiciones tiene que ser excluidas primero mediante pruebas serológicas e histológicas para luego centrarse en la sospecha de la SGNC.

Hasta que se identifiquen y validen biomarcadores, el diagnóstico de SGNC se confirma mediante estudios con reto de gluten doble ciego. En un contexto clínico, los médicos pueden solicitar una prueba de gluten cegada durante la cual al paciente se le da alrededor de 8 g de gluten (aproximadamente 2 rebanadas de pan) o placebo durante 1 semana, cada uno separado por un período de lavado de gluten de 1 semana.

Los síntomas se monitorean a lo largo del reto. En general, el reto no cegado no es factible en un entorno clínico; por lo tanto, para los pacientes con síntomas fluctuantes se puede hacer la evaluación sintomática comparando a pacientes adherente vs. no adherentes que siguen una dieta libre de gluten durante al menos 1 semana.

Tratamiento

Actualmente, el único tratamiento para los trastornos relacionados con el gluten sigue siendo la dieta estricta sin gluten, pero la duración es diferente según sea el trastorno. Se ha sugerido que la SGNC puede ser una condición transitoria. Por lo tanto, el consejo de los expertos es que antes de probar de nuevo la tolerancia al gluten, la dieta libre de gluten debe cumplirse durante un lapso determinado, por ejemplo, 12 a 24 meses. Según la gravedad de los síntomas, algunos pacientes sensibles sin EC pueden optar por una dieta sin gluten indefinidamente.

Para los pacientes con EC, la implementación de una dieta libre de gluten estricta es la única opción; pero la adherencia a dicha dieta puede ser difícil debido a las cantidades de gluten que pueden estar presentes en alimentos sin gluten.

Los vestigios de gluten en estos alimentos pueden ser tan dañinos como la falta de adherencia a la dieta libre de gluten. Según la opinión de expertos, los pacientes con diagnóstico de trastorno relacionado con el gluten deben ser monitoreados por un gastroenterólogo o un dietista experimentado, para asesorar al paciente y a la familia acerca de la adopción de dicha dieta.

♦ Manejo agudo y a largo plazo: seguimiento y resultados en los pacientes con enfermedad celíaca

En los pacientes con EC se deben evaluar los marcadores nutricionales al momento del diagnóstico, y los hallazgos anormales deben volver a evaluarse después de 1 año de adherencia a la dieta libre de gluten. En el momento del diagnóstico, hasta el 28% de los niños con EC presentan una deficiencia nutricional, como la deficiencia de hierro (28%), folato (14%), vitamina B12 (1%) o vitamina D (27%).Es probable que los adultos con EC tengan deficiencia nutricional, como folato (20%), B12 (19%) o zinc (67%).

En un estudio, el 32% presentaba anemia ferropénica. El crecimiento debe ser monitoreado rutinariamente. Las pautas actuales recomiendan el seguimiento de las pruebas serológicas para evaluar como marcadores alternativos la recuperación mucosa en los niños. Las recomendaciones también apoyan el uso de la absortometría de rayos X de energía dual para mujeres y hombres >30 años con diagnóstico de EC.

♦ Seguimiento serológico en pacientes con enfermedad celíaca

Los niveles de autoanticuerpos específicos para EC deben medirse cada 6 a 12 meses después del inicio de la dieta sin gluten, hasta que se han normalizado. Una vez normalizados, se asume que la mucosa se ha recuperado secundariamente a la adherencia diaria.

Aunque las guías actuales de la ACG, NASPGHAN y ESPGHAN avalan y recomiendan el uso de la serología como un marcador de la adherencia a la dieta y la recuperación mucosa, estas pruebas no han sido validadas para este propósito. Por otra parte, se ha informado que la sensibilidad del tTG IgA para identificar la enteropatía persistente después de que un paciente con EC ha comenzado la dieta sin gluten es del 43% al 83%.

♦ Biopsia Intestinal en pacientes con enfermedad celíaca

Las pruebas serológicas disponibles actualmente pueden ser inadecuadas para predecir la recuperación mucosa en pacientes con EC que cumplen con la dieta sin gluten. En EE. UU., la Food and Drug Adminstration ha dado prioridad a la necesidad de desarrollar puntos finales para evaluar la recuperación mucosa en pacientes con EC. Aunque los datos de la recuperación mucosa en los niños son limitados, los datos anteriores sugirieron una curación más completa y más rápida en los niños que en los adultos.

Los datos más recientes sugirieren que el 5% al 19% de los niños con EC que siguen una dieta sin gluten pueden tener una enteropatía persistente a pesar del cumplimiento de dicha dieta durante al menos 1 año. Independientemente del tTG IgA, el 25% al 40% de los adultos no alcanzaron la recuperación mucosa después de 2 años de seguir una dieta libre de gluten. El aplanamiento velloso fue más común en los pacientes mayores y hombres y menos frecuente en los pacientes con mayor nivel educativo.

Dados estos hallazgos, en algunos centros especializados se recomienda hacer el seguimiento endoscópico para asegurar la recuperación en pacientes adultos. Actualmente, las opciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de EC y persistencia del aplanamiento de las vellosidades a pesar de la dieta libre de gluten incluyen la aplicación de la dieta de eliminación de la contaminación con gluten, solo compuesta por frutas frescas, verduras, carne y pocos condimentos o, el tratamiento con inmunosupresores como la budesonida.

Estas intervenciones deben ser aplicadas y monitoreadas por un gastroenterólogo experimentado en EC, porque para evaluar la respuesta al tratamiento se consideran tanto la mejoría de los síntomas como la resolución de la enteropatía.

► Pronóstico de la enfermedad celíaca

La aplicación de la dieta libre de gluten es el único tratamiento de la EC y, por lo tanto, previene una posible morbilidad y mortalidad asociadas a ella si no es tratada.

♦ Morbilidad

Las investigaciones de Cosnes et al. sugieren que la dieta sin gluten en pacientes con EC puede ir asociada a un efecto protector contra enfermedades autoinmunes como la enfermedad tiroidea. Los investigadores informaron un menor riesgo acumulado de desarrollar enfermedad autoinmune posterior en pacientes que siguieron una dieta libre de gluten en comparación con los pacientes diagnosticados con EC que no siguieron una dieta libre de gluten durante al menos 10 años.

Por otra parte, 2 estudios italianos muestran que una dieta libre de gluten puede disminuir la prevalencia de autoanticuerpos tiroideos; sin embargo, si esta conducta protege contra el hipotiroidismo o el hipertiroidismo aún  no tiene respuesta.

Los hombres con EC no diagnosticada tienen una tasa más elevada de osteoporosis e hipotiroidismo y menor índice de masa corporal, y niveles inferiores de ferritina y colesterol en comparación con las mujeres con EC no diagnosticada. Por último, como posibles resultados adversos del embarazo se ha informado infertilidad y aborto recurrente.

♦  Mortalidad

Varios estudios han examinado la mortalidad en la EC no diagnosticada. Algunos mostraron una mayor mortalidad, mientras que otros no. Recientes metanálisis sugirieron que el riesgo de malignidad general en pacientes con EC no diagnosticada fue elevado, en comparación con el riesgo general de los controles de la población general. Sin embargo, algunos cánceres, como los linfoproliferativos y gastrointestinales se siguen asociando a la EC.

► Preguntas prácticas

 ¿Deben hacerse estudios de detección en los familiares de un paciente con enfermedad celíaca?

Los familiares de primer grado de los pacientes con EC tienen de 15 a 25 veces mayor frecuencia de desarrollo de  la enfermedad, según su genética, en comparación con las personas sin familiares de primer grado con EC. Por esta razón, la ACG, la NASPGHAN, y la ESPGHAN sugieren hacer el cribado en los familiares del primer grado con o sin signos o síntomas relacionados con la EC.

Las recomendaciones incluyen la iniciación de los estudios a los 3 años de edad y si los resultados de las pruebas serológicas son negativos, repetir la prueba a lo largo de la vida del paciente. LA US Preventive Services Task Force recientemente ha recomendado no hacer el cribado en pacientes asintomáticos con o sin mayor riesgo conocido de EC, incluyendo a los familiares, debido a la escasa evidencia sobre los beneficios y daños que trae este cribado.

≈ ¿Cuándo se debe verificar HLA-DQ2 y HLA-DQ8?

Clínicamente, las pruebas genéticas para HLA-DQ2 y HLA-DQ8 pueden ser útiles para determinar si el cribado será útil en pacientes de grupos de alto riesgo, como los familiares o pacientes con afecciones comórbidas como la enfermedad tiroidea autoinmune. También es posible utilizarlo para los pacientes que ya siguen una dieta libre de gluten y en quienes no se ha evaluado con exactitud la presencia de EC y en quienes el gluten va a ser reintroducido en su dieta para una reevaluación diagnóstica exacta. En estos casos, si los pacientes no son portadores de los genes HLA-DQ2 o HLA-DQ8, entonces no requieren más estudios diagnósticos para evaluar la EC.

Las pruebas genéticas celíacas pueden ser útiles en casos complicados como los pacientes con signos y síntomas sugestivos de EC e histología compatible pero sin serología positiva para solidificar un diagnóstico. Si se descubre que los pacientes tienen rasgos genéticos compatibles pero los otros resultados de las pruebas son normales, esto los ubica entre casi el 40% de la población general portadora de estos genes. Estos pacientes deben continuar con una dieta que contenga gluten a menos que se les diagnostique un trastorno relacionado con el gluten.

≈ ¿Cómo hacer el diagnóstico de enfermedad celíaca? ¿Qué estudio serológico debe hacerse?

En los pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con EC o que pertenecen a un grupo de alto riesgo, los clínicos deben comenzar con pruebas serológicas. Para evaluar la EC y la SGNC deben considerarse los signos, síntomas, historia familiar, historia clínica y resultados serológicos. En el momento en que se hacen las pruebas serológicas, los pacientes deben haber estado siguiendo una dieta con contenido de gluten durante al menos unos meses.

≈ ¿Cuáles son las manifestaciones más comunes en la presentación de la enfermedad celíaca?

La presentación clínica de la EC es heterogénea; por lo tanto, no hay una presentación “típica”. Las pruebas para la EC deben ser consideradas en pacientes con manifestaciones gastrointestinales como dolor abdominal, hinchazón, diarrea y constipación. Las manifestaciones como anemia, artralgias, osteoporosis, neuropatía, fatiga y cefalea son frecuentes.

En los pacientes pediátricos, las pruebas están indicadas en aquellos con retraso del crecimiento, pubertad tardía o defectos del esmalte dental.

≈ ¿Qué tan comunes son los signos y síntomas de anemia ferropénica u osteoporosis? ¿Qué pacientes con anemia ferropénica u osteoporosis deben ser evaluados para la enfermedad celíaca?

Al momento del diagnóstico, casi el 28% y el 9% de los niños puede presentar deficiencia de hierro y anemia ferropénica, respectivamente. Hasta el 32% de los adultos se presenta con anemia ferropénica, siendo la segunda presentación clínica más común después de la diarrea. En los pacientes con anemia ferropénica inexplicada o que no responden a la terapia con hierro se debe investigar la presencia de EC.

En los adultos, la osteoporosis puede estar en el 10% de los pacientes con diagnóstico de EC. Sin embargo, la frecuencia a la cual los pacientes se presentan con osteoporosis es probable que no sea reportada, dado que la mayoría de los casos de osteoporosis no se hará evidente hasta e que se produzca una complicación clínica como puede ser una fractura espontánea. Por lo tanto, los médicos deben tener un umbral bajo para hacer las pruebas de EC en niños y adultos con síntomas inexplicables, con fracturas reiteradas o espontáneas.

≈ ¿La dieta libre de gluten puede ser un tratamiento para las situaciones que no pertenecen a los trastornos relacionados con el gluten?

No hay evidencia científica que sugiera que una dieta sin gluten es parte de un estilo de vida saludable o que puede ser útil para tratar el sobrepeso o la obesidad. La digestibilidad incompleta del gluten puede explicar por qué algunas personas experimentan una mejoría inespecífica después de comenzar la dieta sin gluten.

Por otra parte, los cereales que contienen gluten, especialmente el trigo, también son fuente de FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos y monosacáridos y polioles), un grupo de alta fermentabilidad, pero los carbohidratos y los polioles de cadena corta son mal absorbidos.

La reducción de FODMAP asociada a la dieta libre de gluten explica, al menos en parte, por qué algunos pacientes afectados con síntomas del intestino irritable dicen mejorar después de Iniciar una dieta sin gluten. El autodiagnóstico de SGNC debe ser desalentado para evitar diagnósticos erróneos y un tratamiento inapropiado.

 Conclusiones

La EC y la SGNC son comunes. Aunque ambas condiciones se tratan con una dieta libre de gluten, la distinción entre ambas es Importante para la terapia a largo plazo Los pacientes con EC deben ser seguidos de cerca para supervisar la adherencia a la dieta, las deficiencias nutricionales y el desarrollo de posibles comorbilidades.       

 

INFLUENCIA DE LA MICROBIOTA EN ALERGIAS ALIMENTARIAS

Microbiota, eczema y alergia alimentaria | 13 MAR 17

¿Cómo influye la microbiota en el desarrollo del eczema y la alergia alimentaria?

Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90113
El eczema aumenta el riesgo de sensibilización, alergia alimentaria y asma. Se desconoce la asociación con la microbiota cutánea

Autor: Tom Marrs and Carsten Flohr The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 35, Number 11, November 2016http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90113&uid=609377&fuente=inews

 ¿QUÉ FACTORES PREDISPONEN A LOS LACTANTES PARA DESARROLLAR ECZEMA Y ALERGIAS ALIMENTARIAS?

El eczema (lo que es lo mismo, eccema atópico o dermatitis atópica) afecta al menos a una quinta parte de la población pediátrica en países industrializados, a menudo surge en la primera infancia y aumenta el riesgo de desarrollar posteriormente sensibilización, alergia alimentaria y asma. Los estudios de pedigrí de las familias que llevan mutaciones de pérdida de función filagrina demuestran un patrón de herencia semi dominante para el eczema. 1

Las variantes de pérdida de función de la filagrina alteran la diferenciación de los queratinocitos y reducen la capacidad de retención de agua de la piel, conduciendo a una mala función de barrera cutánea y a la piel seca.2 Sin embargo, no se sabe qué es lo que induce la inflamación cutánea asociada con el eczema, y los cambios en la diversidad de la microbiota cutánea pueden jugar un papel. Staphylococcus Aureus es, por ejemplo, comúnmente encontrado en la piel de los pacientes con eczema, especialmente en aquellos con enfermedad más grave.

Sin embargo, sigue siendo incierto si la disbiosis bacteriana (desequilibrio microbiano asociado con la reducción de la diversidad y prominencia de cepas patógenas) sobre la piel juega un papel causal en el desarrollo de eccema y brotes de enfermedad, o si la expansión observada de S. Aureus y la reducción de la diversidad de bacterias son principalmente un epifenómeno resultante de una barrera cutánea alterada e inflamada.

De los lactantes que desarrollan eczema, una proporción significativa se sensibiliza a los alimentos y continúa desarrollando alergia alimentaria clínica.3 La alergia alimentaria afecta a alrededor del 6% de los niños pequeños en todo el Reino Unido. Desde el nacimiento, el tracto gastrointestinal debe aprender a distinguir entre alérgenos alimentarios y antígenos asociados con patógenos. Los modelos animales libres de gérmenes que se crían sin contacto con microorganismos redujeron drásticamente el tejido linfoide asociado al intestino y desarrollaron una fuerte tendencia hacia el desarrollo de alergias alimentarias.

Las alergias surgen después de que el alérgeno alimentario ha sido testeado por las células dendríticas y presentado al sistema inmune adaptativo, promoviendo el desarrollo de células B que producen IgE específica los cuales realizan enlaces cruzados en la superficie del alérgeno.

El tejido linfoide asociado al intestino evolucionó con el fin de distinguir entre comensales simbióticos residentes en el tracto gastrointestinal y posibles microorganismos patógenos. La compleja interacción entre el sistema inmune adaptativo del huésped, su microbiota comensal y el reconocimiento inmunológico de alergenos alimentarios demuestra cómo los microorganismos residentes de los compartimentos cutáneo y gastrointestinal pueden influir en el huésped y su predisposición inmunológica. La disbiosis, por lo tanto, puede abrogar la tolerancia oral permitiendo que se desarrollen las respuestas alérgicas.

La “hipótesis de la higiene” nació de la observación de que el riesgo de fiebre del heno y el eczema están inversamente asociados con el número de hermanos.4 En ese momento, David Strachan postuló que los niños que vivían en familias más grandes estaban protegidos para desarrollar eccema y alergias por mayor exposición a patógenos. El trabajo basado en cultivo bacteriano convencional ha sugerido que las bacterias comensales y los patógenos pueden influir en el desarrollo de eczema. Por ejemplo, las muestras fecales de niños estonios y suecos con eccema o sensibilización alérgica demostraron una prevalencia significativamente mayor de S. aureus con menor frecuencia de enterococos y colonización de bifidobacterias durante la infancia.5

Recientemente, los estudios que utilizaron métodos moleculares tales como la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real sobre muestras fecales recogidas al mes de edad han demostrado que la colonización con Escherichia Coli se asocia con un mayor riesgo de eczema a los 2 años, y que la colonización por Clostridium difficile en el intestino es más común entre los niños con eccema durante los primeros 6 años de vida (Cohorte de Nacimiento Holandés, Padres y Salud: Estilo de Vida y Constitución Genética (KOALA)​​.6,7

Con el advenimiento de la tecnología de pirosecuencia, que es capaz de identificar alrededor de un 80% más cepas bacterianas que los métodos convencionales basados ​​en el cultivo, se ha demostrado una mayor complejidad y diversidad de la microbiota intestinal y cutánea. En parte a través de esta novedosa tecnología, la hipótesis de la higiene se ha metamorfoseado en la “hipótesis de la biodiversidad”, que propone que la diversidad de la microbiota intestinal y cutánea son de mayor importancia que la identificación de cepas bacterianas individuales. Se considera que la diversidad de microbiota ayuda al desarrollo de una red reguladora de células T, citoquinas y complemento, que protegen contra las enfermedades autoinmunes, las alergias y el eczema.8

Por lo tanto, los autores realizaron una búsqueda sistemática en línea de la literatura en Medline para identificar y evaluar las pruebas actuales sobre el rol de la piel y la microbiota intestinal en el desarrollo y la historia natural de eczema y alergia a los alimentos. Se incluyeron ambos estudios que analizaron el riesgo de eczema futuro y el desarrollo de alergia alimentaria, así como la investigación que estudió la asociación entre la piel y la microbiota intestinal en la enfermedad ya establecida.

► ESTUDIOS PROSPECTIVOS RELATIVOS A LAS CARCACTERISTICAS DE LA MICROBITOA FECAL TEMPRANA Y DESARROLLO DE ECZEMA

La diversidad o riqueza de los constituyentes bacterianos del intestino del lactante se han reportado en 6 cohortes de nacimiento, y cada una apoya la relación inversa con eczema y / o enfermedad alérgica. Dos estudios utilizaron rRNA  ribosomal 16S del gen de pirosecuencia de ADN fecal entre los casos y controles seleccionados de cohortes más grandes. Por ejemplo, Abrahamsson y colaboradores encontraron que 20 niños con eczema y sensibilización alérgica seleccionados a los 18 meses tenían una microbiota fecal menos diversa al mes de edad en comparación con los controles sanos.

En un estudio canadiense, los niños con menor riqueza microbiana intestinal a los 3 meses de edad tenían más probabilidades de desarrollar sensibilización alimentaria en su primer año de vida, en comparación con los controles.10 Los 4 estudios restantes utilizaron técnicas basadas en gel para evaluar la diversidad de la microbiota fecal, y 3 de ellos (el proyecto colaborativo europeo y de estudios australianos y americanos de la Flora de la Alergia) también divulgaron la diversidad reducida entre los casos de eczema.11-13

Bisgaard y colaboradores 14 encontraron una diversidad reducida entre las muestras fecales suministradas por el estudio prospectivo de Copenhague sobre asma en la niñez (Copenhagen Prospective Study on Asthma in Childhood – COPSAC) al mes de edad entre los niños que desarrollaron cualquier sensibilización alérgica hasta los 6 años de edad, aunque no hubo asociaciones con eczema.

Los estudios también investigaron componentes específicos de la microbiota del intestino antes del desarrollo de la enfermedad alérgica. Por ejemplo, la cohorte de nacimiento holandesa KOALA encontró una mayor prevalencia de E. Coli y Clostridium difficile en aquellos que más tarde desarrollaron eczema.7 Los lactantes portadores de Lactobacillus paracasei tuvieron significativamente menos probabilidades de desarrollar eccema a los 2 años. Otros grupos evaluaron la “madurez” de la microbiota intestinal mediante la comparación de los constituyentes. Por ejemplo, una cohorte poblacional de Winnipeg en Canadá (mencionada anteriormente) encontró mayor  Enterobacteriaceae y menor Bacteroidaceae a los 3 meses entre los 12 lactantes que eran sensibles a los alimentos al año de edad en comparación con los controles.10

Los autores racionalizaron que la relación Enterobacteriaceae / Bacteroidaceae puede representar la madurez de la microbiota intestinal, y encontraron que cada aumento de cuartil en la relación Enterobacteriaceae / Bacteroidaceae se asoció con un aumento de 2 veces en el riesgo de sensibilización alimentaria. Abrahamsson y colaboradores 9secuenciaron muestras fecales tomadas en la primera semana, primer mes y 1 año de edad de 20 casos, con eczema y sensibilización (diagnosticados por punción de piel o IgE sérica específica) por 2 años y compararon estos con los controles que estaban participando en un estudio de probióticos en Suecia. Observaron que las muestras tomadas al mes de edad de los casos que más tarde desarrollaron eccema tuvieron una menor diversidad de microbiota fecal y también produjeron mayores proporciones de anaerobios obligatorios, como Bacteroides phylum y otros géneros de Bacteroides.

De forma similar, los casos de eccema y controles seleccionados del grupo placebo de un ensayo probiótico en Singapur mostraron una mayor abundancia de Enterobacteriaceae y Clostridium perfringens por hibridación fluorescente in situ combinada con citometría de flujo en aquellos que desarrollaron eccema en los 2 primeros años de vida. Así, la reducción de la diversidad microbiana intestinal en la primera infancia aparece constantemente asociada con un mayor riesgo de eczema, y el estudio holandés y el singapurense también informan una mayor prevalencia de Clostridium entre los casos con eccema, y los ​​estudios canadienses, suecos y singapurenses destacan la abundancia relativa de Enterobacteriaceae. Sin embargo, el cuadro es menos claro con respecto a los géneros Bacteroides, ya que la cohorte sueca encontró una mayor abundancia de Bacteroides phylum y otros géneros de Bacteroides entre los casos de eczema con sensibilización, mientras que el estudio canadiense parece inferir que el aumento de la abundancia relativa de Bacteroidaceae se asocia con protección posterior de la sensibilización alimentaria.

► ESTUDIOS TRANSVERSALES QUE EVALUAN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA MICROBIOTA FECAL ENTRE NIÑOS CON ECZEMA ESTABLECIDO Y ALERGIA A LA LECHE

Mientras que las muestras fecales de niños pequeños han demostrado menor diversidad de microbiota fecal entre los lactantes que más tarde desarrollaron eccema y / o sensibilización alimentaria, estudios transversales entre los participantes con enfermedad establecida denotan una imagen menos consistente. El mayor estudio transversal evaluó a 226 niños estadounidenses con alergia a la leche establecida y comparó la diversidad de su microbiota fecal según si su alergia a la leche se resolvió o no a los 8 años. De los niños que se inscribieron entre los 3 y 6 meses de edad, las muestras fecales de los niños alérgicos a la leche que se inscribieron entre los 3 y los 6 meses de edad demostraron una mayor diversidad y enriquecimiento de Clostridium y Firmicutes phyla si crecieron fuera de su alergia a la leche a los 8 años.

15 El siguiente estudio transversal de mayor envergadura reclutó a 90 niños y adultos con eczema de las clínicas ambulatorias en Corea del Sur, así como 42 controles sanos y no encontró diferencias en la diversidad general de la microbiota intestinal.16 Sin embargo, se detectó una mayor abundancia de Faecalibacterium prausnitzii y reducción de la cadena corta de los ácidos grasos entre los pacientes con eczema menores de 1 año de edad. Por consiguiente, se realizó una secuenciación metagenómica de escopeta en una pequeña sub muestra, lo que sugirió una mayor capacidad de respuesta funcional hacia el estrés oxidativo y el manejo de un componente mayor de la mucina, la N-acetilgalactosamina, en pacientes con eczema16.

Otros tres estudios evaluaron las características de la microbiota intestinal con un estudio reciente de pirógenos de Nápoles informando un aumento en la diversidad fecal entre 19 lactantes de 1 a 12 meses de edad con alergia a la leche de vaca mediada por IgE en comparación con la edad de los controles pareados (índices de Shannon de lactantes alérgicos 2,6 ± 0,4 frente a los controles 1,7 ± 0,8, P <0,001) 17. Otro estudio investigó pacientes que se presentaron en un hospital de Taiwán y encontró menor diversidad bacteriana fecal entre los niños sensibilizados a los alimentos de 6 a 24 meses de edad comparados con los de 22 controles. En la última serie se investigó la alergia a la leche de vaca mediada por IgE y no IgE frente a los lactantes sanos y no se reportaron diferencias en la diversidad bacteriana fecal.

La evidencia actual que relaciona las características de la microbiota fecal con la enfermedad alérgica a menudo confunde eczema, sensibilización y enfermedad alérgica clínica. Ninguno de estos estudios evaluó diferencias en patrones dietéticos o incorporó tales datos en sus análisis.

Los estudios que investigan cómo las características de la microbiota intestinal pueden estar asociadas con el desarrollo del eczema no consideran tampoco la posibilidad de que la microbiota de la piel pueda tener un papel potencial.

► ECZEMA Y LA MICROBIOTA DE LA PIEL

Los microclimas topográficos de la piel humana determinan los nichos ecológicos que ocupan la microbiota. La microbiota de la piel que ocupa áreas húmedas sebáceas son, por ejemplo, diferentes en sus constituyentes y menos diversas que las que habitan superficies extensoras secas. La armonía de estas comunidades puede ser crucial para determinar si el eczema surge, con modelos de ratón sugiriendo que la disbiosis bacteriana puede causar dermatitis eczematosa.18

Por ejemplo, los modelos animales que carecen de Adam17 en los tejidos que expresan Sox-9 demuestran 2 ondas de alteración de la microbiota de la piel antes de que surja el eczema. En primer lugar, proliferan Corynebacterium bovis y Staphylococcus aureus se vuelve más abundante a medida que se desarrollan las lesiones eczematosas. Curiosamente, el tratamiento de estos modelos con antibióticos evitó la mayoría de los eczemas, y ​​también resultó en una mejor función de barrera cutánea (menor pérdida de agua transepidérmica) y menores niveles de IgE total, así como un aumento algo paradójico en la diversidad bacteriana de la piel.

► ESTUDIOS PROSPECTIVOS RELACIONADOS CON LAS CARACTERÍSTICAS CUTANEAS DE LA MICROBIOTA PARA EL DESARROLLO DEL ECZEMA

Los estudios prospectivos de cohorte no han demostrado convincentemente que la aparición temprana de S. aureus en la piel está asociada con la instigación del eccema. La cohorte de COPSAC no encontró relación entre el cultivo de S. aureus de los sitios nasales o perineales ya sea a 1 mes o 1 año y el desarrollo posterior de eccema hasta los 3 años de edad.19 Mientras que otro estudio informó el crecimiento de S. aureus a partir de hisopados nasales a los 6 meses, se asoció con un aumento del riesgo de eccema durante el segundo año de vida, una gran proporción de estos niños ya habían desarrollado eccema en el momento en que fueron hisopados a los 6 meses.

► ESTUDIOS TRANSVERSALES QUE EVALUAN LA CARACTERÍSTICA DE LA MICROBIOTA DE LA PIEL ENTRE NIÑOS CON ECZEMA ESTABLECIDO

Numerosos estudios basados ​​en cultivos apoyan el vínculo clínico entre la carga de S. aureus y la gravedad del eccema. La mayor disrupción de la barrera cutánea, medida por la pérdida de agua transepidérmica, se correlaciona con una mayor colonización por S. aureus.21 Los péptidos estafilocócicos y sus superantígenos también se han implicado en la conducción de la inflamación eccematosa. Por ejemplo, la prueba del parche en adultos con enterotoxina B de estafilococo (SEB) induce una acumulación de células T que expresan receptores de células T SEB reactivas, incluso en aquellos sin eczema22. Recientemente, la secuenciación de la microbiota cutánea de niños con eccema ha demostrado que Staphylococcus epidermidis también puede estar involucrado en la patogénesis del eccema.

Los brotes de eccema no sólo se asociaron con una caída significativa en la diversidad microbiana de la piel, sino también con un aumento paralelo en la abundancia de ambos S. aureus y Staphylococcus epidermidis.

Además, el tratamiento tópico antiinflamatorio y antimicrobiano en la erupción se asoció con una reducción de la abundancia en S. aureus y una restauración de la diversidad, lo que sugiere que el tratamiento del eccema puede prevenir el cambio en la diversidad bacteriana asociada con una erupción de la enfermedad.23 Es interesante que el mismo equipo examinó la microbiota cutánea de pacientes con estados de inmunodeficiencia monogénica que se asocian con rash eczematoso, incluyendo déficit de  STAT3, hiper IgE y síndrome de Wiskott-Aldrich.

Los marcadores de la gravedad del eccema se correlacionaron positivamente con una mayor prevalencia de S. aureus y Corynebacterium y también hubo una mayor diversidad de hongos oportunistas y menos especificidad anatómica en el contexto de la inmunodeficiencia. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha podido comparar la microbiota de la piel de los sujetos con las muestras recuperadas antes del inicio del eccema, haciendo imposible examinar la secuencia de eventos entre los cambios en la microbiota de la piel y el inicio del eczema.

► ¿SE PUEDE ENLAZAR TANTO EL INTESTINO Y LA DISBIOSIS DE LA PIEL CON EL DESARROLLO DEL ECZEMA?

Las perturbaciones de la piel y la microbiota gastrointestinal se han asociado con eczema. Los autores se plantean la hipótesis que si la interacción entre estos ambientes puede predisponer al desarrollo o persistencia del eccema. La visión general demuestra que la diversidad de la microbiota intestinal reducida durante la infancia temprana se asocia más consistentemente con el desarrollo posterior de eczema y enfermedad alérgica.

La disbiosis intestinal puede facilitar el proceso de sensibilización atópica

Por el contrario, ensayos microbianos amplios como la pirosecuencia han demostrado disbiosis de la microbiota de la piel sólo entre los pacientes con eczema establecido hasta el momento. Sin embargo, es probable que la interacción entre las propiedades físicas de la barrera cutánea local y su microbiota ocupante pueda aumentar el riesgo de desarrollar eczema y, a su vez, promover mecanismos cutáneos de sensibilización atópica.

La evidencia sugiere que el microbioma intestinal tiene un papel en la promoción de una mayor tolerancia a la dieta y alergenos ambientales, y tal vez disbiosis y alteración de la diversidad de la microbiota intestinal durante la infancia está relacionada con la tolerancia al alérgeno fallido. La disbiosis intestinal puede facilitar el proceso de sensibilización atópica, ya sea impulsada por la sensibilización a través de la piel, las vías respiratorias o en cualquier otra parte. Este “doble golpe” de la microbiota inflamatoria de la piel con una tolerancia alérgica debilitada por disbiosis intestinal puede aumentar significativamente el riesgo de desarrollar eczema, sensibilización y enfermedad alérgica resultante durante la niñez, tal como se apoya en las pruebas expuestas en esta revisión.

► DESAFÍOS PARA INSPIRAR UN NUEVO DESARROLLO

La literatura actual es escasa y está obstaculizada por la diversidad metodológica y no ha tenido en cuenta importantes factores de confusión, como la dieta infantil, prácticas de higiene y prescripción de antibióticos.

Los estudios descritos aquí suelen ser observacionales y oportunistas. Las cortes de nacimiento a menudo tienden a seleccionar a los niños “más atópicos” como casos a través de la combinación de eccema, sensibilización y alergia clínica probada con la esperanza de encontrar mayores diferencias microbióticas en comparación con grupos sanos. La selección oportunista de participantes basada en la clínica resultará en un mayor sesgo.

Para identificar los cambios microbiológicos asociados con la aparición de eccema, se necesitan cortes de nacimiento bien fenotipadas con seguimiento a largo plazo. En lugar de centrarse en un solo compartimento del cuerpo, será importante estudiar la piel, el intestino y quizás incluso la cavidad oral y el tracto respiratorio juntos para permitir una comprensión más holística de cómo el microbioma del cuerpo interactúa con el sistema inmunológico y cómo influye en el Desarrollo e historia natural de eccema y alergia alimentaria.

► Comentario

El eczema o dermatitis atópica afecta a un número considerable de pacientes pediátricos, suele surgir en la infancia temprana y aumenta el riesgo de desarrollar más tarde sensibilización, alergia alimentaria y asma. Se ha demostrado un patrón de herencia semi dominante para el eczema. Los cambios en la diversidad de la microbiota cutánea pueden jugar un papel relevante. Staphylococcus Aureus es frecuentemente encontrado en la piel de los pacientes con eczema, pero sigue siendo incierto si la disbiosis bacteriana sobre la piel juega un papel causal en el desarrollo del eccema y los brotes de la enfermedad.

La diversidad de la microbiota intestinal reducida durante la primera infancia se asocia claramente con el desarrollo posterior de eczema y enfermedad alérgica. La evidencia sugiere que el microbioma intestinal tiene un papel en la promoción de una mayor tolerancia a la dieta y alergenos ambientales, y tal vez la disbiosis y la alteración de la diversidad de la microbiota intestinal durante la infancia están relacionadas con la tolerancia al alérgeno fallido. Serán necesarios estudios poblacionales exhaustivos que disminuyan el sesgo y permitan una aproximación más clara sobre las hipótesis planteadas.

 

SIBO. Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado

¿Qué es el SIBO? Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

Un trastorno frecuente y poco diagnosticado

Conceptos actuales sobre los factores de riesgo predisponentes, manifestaciones clínicas, opciones diagnósticas y terapéuticas en atención primaria

 

Autor: Edward J. Krajicek, Stephanie L. Hansel. Small Intestinal Bacterial Overgrowth https://ce.mayo.edu/content/mayo-clinic-proceedings-small-intestinal-bacterial-overgrowth-primary-care-review-december-1. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90391&uid=609377&fuente=inews

► Antecedentes

En atención primaria es extremadamente común la consulta por síntomas gastrointestinales (GI), lo que destaca la importancia de conocer la presentación, etiología y manejo de los síndromes GI comunes. Uno de ellos es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (conocido como SIBO por sus siglas en inglés), el cual es un diagnóstico frecuente en el ámbito de la atención primaria y la gastroenterología. A menudo, el síndrome de disbiosis identificad9 como SIBO, pero a veces se lo denomina síndrome del asa ciega o del asa estancada. Este síndrome fue descrito por primera vez por Faber en 1897, como un caso de “síndrome del asa ciega “en un paciente con estrecheces Intestinales.

Aunque la prevalencia del SIBO es difícil de determinar, se estima que en los Individuos sanos se halla entre el 0% y el 15,6%, con mayores porcentajes a mayor edad y presencia de comorbilidades médicas. El SIBO suele ser considerado en el diagnóstico diferencial debido a su presentación inespecífica. Hasta ahora, ha sido difícil establecer un consenso sobre la definición exacta del SIBO, el cual puede ser ampliamente definido como el exceso de bacterias en el intestino delgado. Actualmente, la definición más aceptada se basa en el número de bacterias en el intestino delgado (105 UFC/ml, aunque algunos se inclinan por un umbral de 103 UFC/ml). En la actualidad están en revisión las implicancias clínicas, e incluso los propios criterios diagnósticos.

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado

► Etiología

Como sucede con muchas enfermedades, no parece haber una etiología subyacente única del SIBO. Las anormalidades en la anatomía, la motilidad, el pH y la Inmunidad contribuyen al desarrollo de la disbiosis, lo que permite la proliferación de bacterias coliformes o la penetración de las bacterias de tipo oral. Esta disbiosis se caracteriza por la presencia de bacterias de tipo colónico que fermentan los carbohidratos, lo que lleva a la producción de gas. Los factores de riesgo anatómicos pueden ser intrínsecos, traumáticos o iatrogénicos.

Los factores de riesgo anatómicos intrínsecos del intestino delgado incluyen la obstrucción, los divertículos y las fístulas. Los individuos con antecedente de intervención quirúrgica abdominal pueden estar en mayor riesgo debido a la alteración intencional de la anatomía existente (por ej., anastomosis Roux-en-Y) o a las complicaciones postoperatorias, como las estenosis y las adherencias. Estas alteraciones anatómicas pueden provocar dismotilidad, que puede aumentar independientemente el riesgo de SIBO.

Se puede observar dismotilidad primaria pero mucho más común es la dismotilidad secundaria, que puede ser la consecuencia de una enfermedad sistémica, irradiación o la administración de medicamentos. Las enfermedades sistémicas subyacentes que alteran la motilidad y se asocian con SIBO son la enfermedad de Parkinson, la esclerosis sistémica, el hipotiroidismo y la diabetes mellitus.

El aumento de la incidencia de SIBO con la edad se debe probablemente a alteraciones de la motilidad. Como siempre, los medicamentos tienen una participación importante y los narcóticos son muy dañinos por sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal. Otra clase de medicamentos que han sido implicados son los inhibidores de la bomba de protones, por su efecto sobre el pH de la barrera gástrica entre los tramos GI superior e inferior.

En este punto ha habido cierta controversia en cuanto a su contribución, pero la evidencia reciente indica que existe una fuerte asociación. También se sabe que la hipoclorhidria aumenta con la edad, lo que junto con la alteración de la motilidad y la inevitable polifarmacia ayuda a explicar el mayor riesgo de SIBO con el envejecimiento. Aparte de estos factores de riesgo clásicos, los estudios han demostrado una mayor prevalencia de SIBO en pacientes con cirrosis, enfermedad celíaca, obesidad mórbida, pancreatitis y, de manera algo polémica, el síndrome del intestino irritable (SII). Esta controversia del SII tiene consecuencias en atención primaria porque los trastornos GI funcionales son bastante comunes.

► Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea

A menudo, el SIBO interviene en el diagnóstico diferencial debido a la variedad de personas en riesgo y a su presentación es inespecífica. La presentación clásica del SIBO es la esteatorrea, la distensión abdominal y la pérdida de peso, pero esta presentación es poco frecuente. Más comúnmente, los pacientes informan distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea.

En los casos más graves, los pacientes pueden experimentar malabsorción que conduce a la pérdida de peso y la malnutrición. Los pacientes con síntomas graves están en riesgo de diversas deficiencias, especialmente de las vitaminas A, D, E, B12 y hierro. Estas deficiencias, a su vez, pueden provocar anemia microcítica, polineuropatía y enfermedad ósea metabólica. Los autores señalan que habitualmente la vitamina K no se ve afectada porque es un subproducto del metabolismo bacteriano. La presentación inespecífica propone un diagnóstico diferencial amplio y hace difícil el diagnóstico clínico, con un alto grado de confianza pretest. De hecho, los estudios recientes han mostrado una prevalencia similar de síntomas en aquellos con pruebas diagnósticas positivo vs. negativas.

Por lo tanto, las pruebas clínicas son esenciales para el diagnóstico de SIBO. Se han estudiado varias opciones de pruebas, como los ensayos terapéuticos con antibióticos, la aspiración y del intestino delgado y el cultivo y, la prueba del aliento, las  cuales tienen fortalezas y debilidades.

Un método utilizado con frecuencia es el ensayo terapéutico con antibióticos debido al potencial diagnóstico y terapéutico que poseen. Sin embargo, aun si los pacientes no responden, el diagnóstico no puede ser descartado. La indicación de antibióticos para pacientes con síntomas comunes inespecíficos asociados al SIBO no está exento de riesgos, incluidas la posibilidad relativa del riesgo de efectos adversos no deseados, resistencia a los antibióticos y colitis por Clostridium difficile. Otra preocupación de dicho tratamiento es que no hay criterios establecidos para definir una respuesta al tratamiento.

Este problema es especialmente válido en los pacientes con comorbilidades que potencialmente contribuyen a los síntomas, como el SII. Estos pacientes pueden mejorar los síntomas, pero probablemente se debe más al efecto sobre el colon que sobre la fermentación en el intestino delgado. Esto puede conducir al uso de regímenes recurrentes de antibióticos y al riesgo de la aparición de efectos adversos de los antibióticos. Por último, los pacientes con factores de riesgo de SIBO y síntomas compatibles pueden ser candidatos apropiados para el tratamiento antibiótico empírico, siempre y cuando los prestadores lo comuniquen claramente a sus pacientes.

Factores de riesgo para el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado
Categoría Etiologías
Anatómica

 

 Obstrucción anatómica del intestino    delgado
D Adherencias
D Divertículos del intestino delgado
Fístula
D Alteración anatómica posquirúrgica
Dismotilidad  Dismotilidad primaria (por ej.,  gastroparesia)
Enfermedad de Parkinson
Escleroderma
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Gastroparesia
Medicamentos narcóticos
Alteraciones del pH  Aclorhidria
Inhibidores de la bomba de protones
Edad avanzada
Inmunológica  Deficiencia de IgA
Variable combinada
inmunodeficiencia
Virus de la inmunodeficiencia humana
Miscelánea  Cirrosis
Obesidad mórbida
Pancreatitis
Síndrome del intestino irritable

La prueba del aliento es el método para el diagnóstico de SIBO más ampliamente disponible y menos costoso. Las pruebas de respiración detectan la presencia de metano e hidrógeno, los cuales no se producen en el organismo de los seres humanos. El metabolismo de los carbohidratos en el intestino delgado, en presencia de bacterias colónicas, conduce a cambios en las concentraciones de hidrógeno y metano. Las soluciones de lactulosa y glucosa se utilizan como sustrato de los hidratos de carbono. Antes de la prueba, los pacientes deben estar libres de antibióticos 2 semanas, evitar los alimentos ricos en fibra (verduras y panes) el día anterior y estar en ayunas desde 12 horas antes de la administración del sustrato.

Los resultados de las pruebas pueden ser variables debido a diversos factores del huésped, tales como los tipos y proporciones de las bacterias colonizadoras, los carbohidratos residuales, la capacidad de absorción intestinal e, incluso, la edad y el sexo del paciente. Aunque la prueba del aliento brinda un umbral de diagnóstico objetivo, no hay consenso respecto de su interpretación.

Los estudios que buscan validar la prueba del aliento han calculado una sensibilidad y especificidad del 31% al 77% y, del 44% al 100%, respectivamente, lo que origina tasas positivas falsas elevadas. Estos factores han dado lugar a controversias sobre la utilidad diagnóstica de la prueba del aliento en el SIBO. La prueba de la glucosa en el aliento fue refrendada por la Rome Consensus Conference in 2009 como una prueba optativa útil cuando existe la sospecha de SIBO, pero la evidencia más reciente está en contra de la prueba del aliento como herramienta de diagnóstico.

Aunque no hay un estándar de oro acordado para la prueba, la prueba más ampliamente aceptada es la aspiración del intestino delgado y el cultivo del contenido yeyunal. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los aspirados se obtiene del duodeno durante la endoscopia superior. La definición de SIBO más ampliamente aceptada en la actualidad se b asa en la cuantificación del crecimiento bacteriano en el aspirado del intestino delgado.

Por lo tanto, la prueba definitiva es la aspiración y el cultivo. No obstante, incluso esta prueba tiene sus limitaciones, aparte de los obstáculos evidentes provenientes de la invasividad de la endoscopia, el consumo de tiempo para su ejecución, la necesidad de sedación y el costo. La capacidad de diagnóstico de la prueba está limitada por un consenso sobre qué define el diagnóstico de SIBO. La mayoría de los gastroenterólogos acepta un umbral de crecimiento bacteriano >105 UFC/ml, pero algunos prefieren 103UFC/ml. Por otra parte, la prueba tiene limitaciones como la contaminación por bacterias esofágicas y orales, dando lugar a resultados positivos falsos, y la imposibilidad de alcanzar el intestino delgado distal, lo que conduce a resultados negativos falsos.

Resumen del enfoque para el diagnóstico y tratamiento del sobrecrecimiento de bacterias intestinales
Categorías Curso de acción
Factores del paciente  1. Evaluar los signos y síntomas compatibles con SIBO
Diarrea
Distensión
Malestar abdominal
Meteorismo
Pérdida de peso

 2. Evaluar los factores de riesgo

 3. Si los signos y síntomas están presentes en pacientes  con factores de riesgo, considerar la evaluación diagnóstica

– Ninguno/pocos factores de riesgo, síntomas benignos:  considerar otra etiología (por ej., enfermedad celiaca,  síndromes gastrointestinales funcionales) antes de la prueba  para SIBO

Diagnóstico y pruebas   1. No hay pruebas disponibles: considerar tratamiento antibiótico empírico

 2 .Examen del aliento disponible: considerar para el diagnóstico por primera vez

 3.Endoscopia superior indicada para descartar otra etiología: aspiración duodenal

Tratamiento  1. Eliminar los factores de riesgo

 2. Tratamiento de primera línea: ciprofloxacina 250 mg, 2 veces/día, durante 7 días
– Opciones terapéuticas de segunda línea: doxiciclina, amoxicilina, metronidazol y rifaximina

 3. Síntomas recurrentes (<3 ocurrencias/año): repetir el mismo curso antibiótico

 4. Síntomas recurrentes (>3 ocurrencias/año) con alta certeza diagnóstica: rotar antibióticos cada 1-2 meses

 

Las pruebas antes mencionadas también tienen limitaciones importantes, lo que origina la necesidad de mejores pruebas diagnósticas. Esto es de gran importancia en los pacientes con SII y otros síndromes GI funcionales. Como se señaló antes, la terapia empírica es una opción terapéutica menos deseable pero la prueba no invasiva es de poca o ninguna utilidad en estos pacientes. La repetición de las pruebas invasivas lleva consigo el problema tanto del gasto como de la seguridad, limitando aún más las opciones. La investigación en curso es prometedora en cuanto a las técnicas para mejorar la especificidad de las pruebas del aliento, lo que puede ser útil en esta población de pacientes.

► Manejo

Él manejo del SIBO, al igual que el diagnóstico, puede ser difícil. Los antibióticos son el sello distintivo porque se trata de un síndrome de crecimiento bacteriano patológico. En un metaanálisis reciente se demostró que la terapia antibiótica es superior al uso de placebo en la resolución del síndrome, medido por la normalización de la prueba del aliento. Se han utilizado variados antibióticos, siendo los más comunes la ciprofloxacina, el metronidazol, la neomicina, la rifaximina y la tetraciclina.

En el metaanálisis mencionado, la tasa global de normalización de la prueba del aliento con la terapia antibiótica fue del 50% comparada con el 10% para el placebo. El antibiótico más estudiado es la rifaximina, que en el metaanálisis tuvo una eficacia similar a la de la ciprofloxacina y el metronidazol. La rifaximina puede ser preferible debido a su falta de biodisponibilidad sistémica intrínseca, pero su costo puede ser una limitación. Los regímenes comúnmente utilizados son: 250 mg de ciprofloxacina oral, 2 veces/día durante 7 días; 250 mg de metronidazol p oral, 2 veces/día durante 7 días.

En los pacientes que tienen contraindicaciones para recibir antibióticos o que prefieren evitarlos, hay otras opciones limitadas. Una opción es ensayar una dieta elemental, que incluye nutrientes que se absorben en el intestino delgado proximal. Se ha demostrado que este tipo de dieta normaliza la prueba del aliento y mejora los síntomas en una gran proporción de pacientes. Sin embargo, el uso generalizado de las dietas elementales es poco probable dado su carácter restrictivo. Muchos han defendido a los probióticos para el tratamiento de múltiples condiciones GI, pero la evidencia de los probióticos como tratamiento para el SIBO no es concluyente, y en el mejor de los casos son de poca utilidad terapéutica. También se han evaluado los regímenes herbarios y homeopáticos, pero falta evidencia que apoye un régimen específico.

Por último, el SIBO suele ser una condición con recaídas dado que es un proceso secundario. Como se discutió anteriormente en este documento, existe una variedad de factores que favorecen el desarrollo del SIBO. Es preferible modificar estos factores (por ej., eliminar las adherencias intraabdominales), pero con frecuencia es imposible. Las infecciones recurrentes pueden ser tratadas con la repetición de cursos de antibióticos o con regímenes alternativos de antibióticos. Los estudios que evaluaron procinéticos reportan resultados prometedores para prevenir la recurrencia, pero se necesitan más datos para determinar su potencial para ser usado más ampliamente.

► Conclusión

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado, generalmente observado en personas predispuestas. Esto puede provocar síntomas GI inespecíficos. Principalmente, los pacientes solicitan atención médica en atención primaria. Existe falta de acuerdo en los enfoques diagnósticos y terapéuticos, pero hay opciones potenciales como el tratamiento empírico y las pruebas del aliento. En ámbitos más amplios de atención de la salud se puede disponer de la aspiración del intestino delgado como prueba definitiva, pero tiene mayor costo y riesgo. Independientemente del enfoque diagnóstico, se puede discernir sobre el uso de la terapia antibiótica junto con la eliminación o modificación de los factores de riesgo.Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

Trabajo por Turnos y problemas de Salud Asociados

Trabajo por turnos y problemas de salud

Consecuencias para la salud del trabajo por turnos y el sueño insuficiente

Son necesarias más investigaciones para determinar si el sueño insuficiente es causa de los efectos adversos para la salud asociados con el trabajo por turnos

Autor: Kecklund G, Axelsson J BMJ 2016; 355: i5210 Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90053&uid=609377&fuente=inews

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Resumen
Esta revisión se basa sobre 38 metaanálisis y 24 revisiones sistemáticas, más otras revisiones narrativas y artículos empleados para resumir los posibles mecanismos de generación de accidentes y problemas de salud debidos al trabajo por turnos.

El efecto del trabajo por turnos sobre el sueño es principalmente el sueño insuficiente relacionado con los turnos nocturnos y los de la mañana tempranos. También hay relación entre trabajo por turnos y accidentes, diabetes tipo 2, aumento de peso, enfermedad coronaria, ACV y cáncer, aunque los estudios originales mostraron resultados contradictorios.

Según estudios complementarios, el trabajo por turnos, así como el sueño insuficiente,  aumentan el estrés cardiometabólico y las deficiencias cognitivas.

Son necesarias más investigaciones para determinar si el sueño insuficiente es causa de los efectos adversos para la salud asociados con el trabajo por turnos.

INTRODUCCIÓN

La definición de trabajo por turnos abarca los horarios laborales fuera de las horas diurnas convencionales e incluye el trabajo fijo por la mañana temprano, por la tarde y por la noche, así como el trabajo rotativo en tres turnos. El término trabajo rotativo en tres turnos significa que los empleados rotan (alternan) regularmente entre el turno mañana, el turno tarde y el turno noche. Alrededor del 29% de los trabajadores de los EEUU tienen horarios laborales fuera del día laboral normal de 06-18 hs,1 y muchos de ellos desempeñan trabajo nocturno 2.

El trabajo por turnos perturba el ciclo normal de sueño-vigilia y genera sueño insuficiente y fatiga excesiva.3 4 La evidencia sugirió que el trabajo por turnos también puede afectar a largo plazo la salud y la seguridad. Varios estudios informan riesgo alto de cáncer de mama y enfermedad coronaria.5 La evidencia es contradictoria y se acepta que el trabajo por turnos no es un factor causal categórico de enfermedad crónica, si bien no se conocen bien los mecanismos por los que el mismo podría producir problemas de salud crónicos.

Existe sólido apoyo para pensar que el sueño insuficiente causa cambios inmunológicos y metabólicos adversos, 7 deficiencia cognitiva,8 9 y mayor riesgo de enfermedades crónicas.10 11 Por eso, el poco tiempo de sueño o la mala calidad del mismo (es decir síntomas relacionados con el insomnio) podrían intervenir en la relación entre el trabajo por turnos y los efectos adversos sobre la salud.

Esta revisión se basa sobre 38 metaanálisis y 24 revisiones sistemáticas, con otras revisiones narrativas y artículos empleados para esbozar los posibles mecanismos de los accidentes y la mala salud que puede causar el trabajo por turnos. Su objetivo es evaluar críticamente la evidencia de vínculos entre trabajo por turnos, problemas de salud crónicos y accidentes laborales. Es esencial saber si el tiempo de sueño insuficiente puede causar efectos adversos sobre la salud de los trabajadores por turnos.

El trabajo nocturno y el de la mañana temprano se asocian con menos horas de sueño

 Trabajo por turnos y sueño

Una revisión sistemática y metaanálisis resumió el efecto del trabajo por turnos sobre la calidad del sueño en estudios epidemiológicos.12 Sobre la base de siete estudios prospectivos, la revisión mostró una tendencia hacia mayor riesgo de esos trabajadores de sufrir perturbaciones crónicas del sueño, como síntomas de insomnio.12 sin embargo, una revisión sistemática sobre el sueño en trabajadores por turnos en la industria petrolera en alta mar halló que los trabajadores por turnos referían más problemas del sueño que los trabajadores diurnos.13

Revisiones narrativas indican un fuerte efecto circadiano sobre la calidad subjetiva del sueño.14 Los episodios de sueño que terminan cerca de la fase del ritmo circadiano de rendimiento mínimo (es decir, antes de los turnos que comienzan a la mañana temprano) a menudo se perciben como no reparadores y el despertar es difícil.14 El sueño diurno tras un turno nocturno, habitualmente tiene un tiempo de conciliación corto y relativamente pocos despertares, pero suele terminar prematuramente tras cuatro a seis horas.15

Un metaanálisis basado sobre la duración subjetiva del sueño mostró que el sueño diurno tras el trabajo nocturno era el más corto (media 5 hs 51 min), mientras que el sueño más largo era tras los turnos de tarde (8 h 2 min).16 El sueño antes de los turnos matinales (6 hs 37 min) también es limitado, especialmente cuando comienzan muy temprano (antes de las 0600)15 o son precedidos por un turno de tarde.17 Una revisión sistemática llegó a la conclusión de que el tiempo de recuperación breve (<11 h) entre los turnos acorta drásticamente la duración del sueño.17

Otra característica de los turnos rotatorios que influye sobre la duración del sueño es la velocidad de rotación. La rotación de turnos lenta (cuatro a siete turnos consecutivos del mismo tipo) logró una duración del sueño levemente mayor (6 hs 56 min) que los turnos de rotación rápida (de uno a tres turnos similares seguidos: 6 hs 31 min). No se hallaron estudios sobre el sueño en los días libres, pero estudios de observación sugieren que el sueño se prolonga durante más de 8 hs en el primer día libres tras un tiempo con distintos turnos de trabajo.18

La mayoría de los estudios sobre el sueño y el trabajo por turnos se centran sobre los efectos agudos, relacionados con el turno, sobre la duración del sueño. No se sabe bien cuánto pueden los trabajadores dormir y recuperarse entre los turnos laborales. Una revisión narrativa estimó que la diferencia en la duración del sueño para quienes siempre trabajan de día (media 7 hs 37 min) y los trabajadores por turnos (7 hs 23 min a 7 hs 37 min) fue pequeña cuando se considera el sueño durante todo el ciclo de un turno.19

La duración más prolongada del sueño durante todo un ciclo de turnos fue para los que trabajaban permanentemente por la tarde (7 h 57 min). Así, la evidencia confirma la pérdida aguda de tiempo de sueño, pero no la pérdida crónica, entre los trabajadores por turnos. Aún así es posible que los turnos rotatorios con pocos días libres, el tiempo de descanso limitado entre los turnos o la baja frecuencia de turnos por la tarde, se pueda relacionar con pérdida crónica del sueño.

Los informes subjetivos a menudo sobrestiman la duración del sueño y las evaluaciones objetivas con polisomnografía en los trabajadores por turnos son escasas. Varias revisiones llegaron a la conclusión de que los períodos de sueño diurno registrados por la polisomnografía (tras turnos nocturnos) eran de sólo alrededor de 5,0-5,5 hs y los períodos de sueño antes de los turnos de la mañana temprano eran de 5,5-6,0 hs.14 20 Es de observar que la duración del sueño reducida para estos dos períodos de sueño implicó menos sueño de etapa 2 y de movimiento rápido de los ojos, mientras que el sueño de ondas lentas no se afectó.14 Parece haber supresión del sueño de ondas lentas sólo cuando se anticipan despertares tempranos, como el caso de las guardias o antes de los turnos de la mañana temprano.15‑22

Los problemas del sueño referidos por los trabajadores por turnos habitualmente se relacionan con somnolencia excesiva durante los períodos de trabajo nocturno o en la mañana temprano cuando el tiempo de recuperación entre los turnos es escaso.4 Cuando los problemas de sueño/vigilia relacionados con los horarios de trabajo se vuelven crónicos (duran un mínimo de tres meses), el trabajador cumple con los criterios para el “trastorno del sueño por el trabajo por turnos” (TSTT), que es un trastorno del ritmo circadiano según la clasificación internacional de los trastornos del sueño.23

Se estima que la prevalencia del TSTT es del 10-23% en los trabajadores por turnos rotativos y en los del turno noche.4 Un estudio longitudinal en enfermeras halló que los casos nuevos de TSSTeran más frecuentes en los que tenían más turnos nocturnos.24 Los estudios transversales muestran que los trabajadores con TSTT refieren más problemas de salud y accidentes relacionados con la somnolencia, aunque estos estudios no permiten conclusiones sobre una relación causa-efecto.4

En resumen, las mediciones sobre el sueño, tanto subjetivas como objetivas, indican que el trabajo nocturno y el de la mañana temprano se asocian con menos horas de sueño y que alrededor del 20-30% de los trabajadores por turnos refieren sueño insuficiente y somnolencia excesiva relacionados con el trabajo nocturno y por la mañana temprano.

 Trabajo por turnos, sueño insuficiente, enfermedad crónica y accidentes laborales

Esta sección resume los conocimientos acerca de cómo el trabajo por turnos afecta la salud y la seguridad.

♦ Enfermedad cardiovascular

La mayor revisión sistemática y metaanálisis comprendió 34 estudios de observación que examinaron la asociación entre trabajo por turnos y enfermedad coronaria, en más de dos millones de personas y llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos se asoció con infarto del miocardio y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico.25 Los mayores riesgos se relacionaron con los turnos nocturnos.25

Sin embargo, una revisión sistemática anterior determinó que la evidencia era limitada para la existencia de una relación causal entre trabajo por turnos y enfermedad cardíaca.26 A pesar que la mayoría de los estudios (n=14) muestran que existe una asociación entre trabajo por turnos y enfermedad coronaria, no fue posible descartar sesgos relacionados con problemas metodológicos.

♦ Trastornos metabólicos

Dos revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos aumenta el riesgo de sobrepeso u obesidad.27 28 Metaanálisis y revisiones sistemáticas publicadas en los últimos tres años también llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos aumenta el riesgo de contraer diabetes tipo 2. El primer metaanálisis, de 12 estudios de cohortes con 226652 participantes halló un cociente de probabilidades conjunto de 1,12 (intervalo de confianza del 95% 1,06-1,19).29 Un segundo metaanálisis basado sobre 10 estudios de cohortes halló un cociente de probabilidades de 1,15 (1,08 – 1,22) tras ajustar para varios factores de confusión.30

♦ Cáncer de mama

En 2007 la International Agency for Research on Cancer (IARC) determinó que el trabajo por turnos con trabajo nocturno y desorganización circadiana probablemente aumenta el riesgo de cáncer de mama.32 Posteriormente se publicaron varias revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre el tema. Tres revisiones llegaron a la conclusión de que la evidencia de asociación entre el trabajo nocturno y el cáncer de mama era insuficiente o limitada,33‑35mientras que cuatro mostraron que la exposición muy prolongada al trabajo nocturno (>20 años) se asociaba con alto riesgo de cáncer de mama.36‑39

Las revisiones sistemáticas que no hallaron apoyo suficiente para la asociación entre trabajo nocturno y cáncer de mama destacaron debilidades metodológicas y por consiguiente existe el riesgo de que los resultados se puedan explicar por sesgo, azar o factores de confusión.33

♦ Otros trastornos

Se hallaron dos revisiones sobre el trabajo por turnos nocturno y el cáncer de próstata. Una revisión sistemática de 2012 identificó cuatro estudios con resultados variados.41 Un metanálisis publicado en 2015 basado sobre ocho estudios indicó un aumento significativo del riesgo de cáncer de próstata.42 El riesgo relativo fue 1,24 (IC del 95% 1,05 – 1,46), con un 2,8% de aumento del riesgo por cada cinco años de duración del trabajo en el turno noche. Un metanálisis reciente también mostró aumento del riesgo de cáncer colorrectal con el trabajo en el turno noche.43.

♦ Mortalidad

Algunos de los metanálisis recientes sobre el trabajo por turnos y las enfermedades crónicas calcularon los índices de riesgo conjuntos para la mortalidad. Uno no encontró asociación significativa con la mortalidad cardiovascular,. 25 otro mostró un riesgo pequeño significativamente aumentado para la muerte cardiovascular, mientras que el índice de riesgo conjunto fue no significativo para la muerte relacionada con el cáncer y para la muerte por todas las causas.39

♦ Accidentes laborales

Se hallaron dos revisiones sistemáticas sobre accidentes laborales y trabajo por turnos. Los riesgos relativos estaban significativamente aumentados en todos los estudios (1,21 – 1,36), sin diferencia entre el trabajo por turnos rotativos y el trabajo nocturno permanente. Una revisión sistemática del trabajo nocturno y el trabajo por turnos en la industria petrolera en alta mar mostró resultados variados para los accidentes.13 Si bien la búsqueda bibliográfica no halló una revisión sistemática o un metanálisis sobre accidentes durante el traslado al trabajo y el trabajo nocturno, algunos estudios muestran aumento del riesgo para accidentes automovilísticos tras los turnos nocturnos.45 46

♦ Efectos del sueño insuficiente

Se define al sueño insuficiente como cuatro a siete horas de sueño por noche. El sueño insuficiente aumentó el riesgo de enfermedad coronaria, 47 48 ACV,49 50 diabetes tipo 2,30 51 obesidad/aumento de peso,52 53 y accidentes laborales.54 También se asoció con gran riesgo de depresión y mortalidad.55‑57 Por otra parte, una revisión sistemática no halló asociación entre el sueño insuficiente y el aumento de peso,58 y dos metanálisis no hallaron aumento del riesgo de cáncer de mama.38 59

♦ Efectos en la calidad del sueño

Se halló una significativa asociación entre la mala calidad del sueño y lesiones laborales,54 60 enfermedad coronaria,61 diabetes tipo 2,30 51 depresión,62 y hasta cierto grado con mortalidad por todas las causas, así como con mortalidad por enfermedad coronaria.63Algunos metanálisis examinaron síntomas específicos de insomnio y hallaron que las dificultades para dormirse se asociaron con diabetes tipo 2, mortalidad por todas las causas y mortalidad por enfermedad coronaria.51 63

Síntomas como la dificultad para continuar durmiendo y el despertar en la madrugada muestran resultados contradictorios, aunque una revisión sistemática informó gran riesgo de diabetes tipo 2 con las dificultades para mantener el sueño. 51 El sueño no reparador también se asoció con un 17% de aumento de la mortalidad por todas las causas.63

En resumen, existe evidencia moderada, pero no concluyente, sobre el vínculo entre trabajo por turnos y consecuencias adversas para la salud en lo que se refiere a enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cáncer y accidentes laborales. Los resultados también sugieren que los horarios con trabajo nocturno pueden inducir mayores riesgos que los turnos de la mañana y la tarde. Datos similares, relacionados con enfermedades cardiometabólicas y accidentes, se observaron con el sueño insuficiente y el sueño de mala calidad.

♦ Mecanismos que vinculan el trabajo por turnos con resultados adversos para la salud

Es importante conocer mejor los mecanismos que vinculan el trabajo por turnos con resultados adversos para la salud, a fin de modo de poder dar prioridad a la planificación de los horarios, la legislación sobre las horas de trabajo, la pesquisa de biomarcadores y trastornos y las medidas para contrarrestarlos.

Los mecanismos propuestos por varias revisiones recientes 6‑67 son:

  • Mecanismos conductuales, tales como alteración de los hábitos alimentarios, estrés psicosocial relacionado con el equilibrio entre el trabajo y la vida privada.
  • Mecanismos fisiológicos, como el estrés cardiometabólico.

Un aspecto esencial que no siempre se tiene en cuenta es poder saber por qué algunas personas son más resilientes y toleran bien el trabajo por turnos, mientras que otras no.

♦ Mecanismos conductuales

Se cree que el trabajo por turnos altera varias costumbres, entre ellas la exposición a la luz, los hábitos alimentarios, los hábitos de sueño, la actividad física, el tabaquismo y el consumo de alcohol, pero pocas revisiones y metanálisis se ocuparon del tema. Aquellos que trabajan de noche están expuestos a más luz durante la noche y menos luz durante el día, que es cuando duermen. Esto presuntamente disminuiría las concentraciones de melatonina, lo cual aún no está comprobado.69

Dormir durante el día, por lo menos si se duerme en la oscuridad, puede cambiar la fase circadiana.70 Una revisión narrativa reciente informó que el trabajo por turnos se relacionaba con alimentación irregular, alimentación en la fase circadiana inapropiada y peor calidad de los alimentos.71 Aunque el consumo calórico total en el trabajo por turnos parece ser similar o levemente aumentado durante los turnos nocturnos, la evidencia indica que se consumen más hidratos de carbono y menos frutas.71 Parece ser que los trabajadores nocturnos comen varias colaciones pequeñas durante su vigilia, en fases circadianas que no son óptimas para las respuestas postprandiales (es decir, relacionadas con intolerancia a la glucosa y peores perfiles lipídicos en sangre).72

Un metanálisis reciente determinó que trabajar más de 48 horas semanales se vincula prospectivamente con mayor consumo de alcohol en relación con la semana laboral estándar de 35-40 horas.73 Existen algunas indicaciones de que los trabajadores por turnos refieren más tabaquismo 6,74 y realizan menos actividad física.75

♦ Estrés psicosocial

Los problemas con el trabajo por turnos también pueden provenir de la desorganización de los ritmos sociales.77 Trabajar en horarios y días que no encajan bien con los compromisos sociales y familiares del trabajador puede producir conflictos que conduzcan al desequilibrio entre el trabajo y la vida personal. Una revisión sistemática mostró estos efectos, que a su vez se asocian con mala salud subjetiva.77

El estrés laboral psicosocial también se relaciona con enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria.78 El trabajo por turnos se asoció asimismo con la clase socioeconómica baja.74 80 Por consiguiente, en los riesgos para la salud asociados con el trabajo por turnos puede en parte participar un gran estrés psicosocial, tanto laboral como de la vida privada.

♦ Mecanismos fisiológicos

Se postula que varios mecanismos fisiológicos asocian el trabajo por turnos con accidentes y mala salud. Los más reconocidos se mencionan a continuación.

 Desorganización circadiana

La mayoría de las hormonas reguladoras tienen fuertes vínculos con los ritmos diurnos. Algunas son mayormente reguladas por el sueño (testosterona, hormona de crecimiento y prolactina), mientras que otras están principalmente bajo influencia circadiana (cortisol y melatonina) o son afectadas por el consumo de alimentos y el ayuno (insulina).81 82Algunas hormonas también están influidas directamente por la luz (melatonina) y otras están coordinadas por el sueño y por el sistema circadiano (tirotropina y en cierto grado cortisol). Estudios experimentales muestran claramente que el horario alterado del sueño, de la alimentación y de la exposición a la luz, típico de los trabajadores por turnos produce una desorganización circadiana aguda de estas hormonas reguladoras.64

≈ Estrés neuroendocrino

Revisiones narrativas determinaron que la alteración del sueño a menudo se relaciona con el aumento leve y temporario de los sistemas de estrés neuroendocrino principales,86 así como al aumento de las respuestas al estrés.65 No se hallaron metanálisis sobre los trabajadores por turnos, pero hay indicios de que éstos sufren aumentos agudos de las hormonas relacionadas con el estrés y de la actividad simpática,6, 65 así como una alteración considerable de los ritmos diurnos de los procesos neuroendocrinos.

≈ Estrés cardiometabólico

Estudios experimentales muestran claramente que la alteración del sueño disminuye la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina y altera el equilibrio energético,64‑88Mientras que una revisión sistemática reciente de 22 estudios prospectivos sobre el trabajo por turnos avaló la disminución de la tolerancia a la glucosa causada por éste,28 un metanálisis de siete estudios de observación no mostró esto.89 El sueño insuficiente y el trabajo por turnos, principalmente cuando se trabaja de noche, facilitan el comer en la fase circadiana inconveniente; comer por la noche se relaciona con aumento de la lipidemia y de la resistencia a la insulina.90

Metanálisis recientes con 24 y 13 estudios92 93 y una revisión sistemática,94 mostraron que el sueño insuficiente se relaciona con mayor prevalencia de hipertensión. Por otra parte, un metanálisis reciente llegó a la conclusión de que la evidencia para una relación entre el trabajo por turnos y la presión arterial, así como la lipidemia, es insuficiente.28

Se prefieren determinaciones de 24 horas a una única medición, ya que los trabajadores por turnos no tienen las mismas caídas tensionales o variaciones diurnas de la coagulación sanguínea cuando duermen durante el día que cuando duermen de noche.6

Hay sólo unos pocos estudios sobre el trabajo por turnos y la función endotelial. Dos grandes estudios de observación mostraron que los trabajadores por turnos tienen aumentado el riesgo de niveles subclínicos de aterosclerosis y que los efectos ya se veían en ellos antes de los 40 años.95 96 En definitiva, el trabajo por turnos y la interrupción del sueño causan estrés metabólico,28 64 y los efectos son peores cuando se asocian con desorganización circadiana.64

≈ Alteración del funcionamiento inmunitario

El único metanálisis encontrado sobre sueño y marcadores inflamatorios incluyó 72 estudios. 7 Los análisis mostraron que la alteración del sueño y su duración insuficiente se relacionaban con aumento de las concentraciones sólo de algunos marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR) y la interleucina 6. Sin embargo, los metanálisis basados sobre estudios experimentales de manipulación del sueño no apoyaron esos datos.

Varios estudios experimentales muestran que el sueño ayuda a la reactividad de los linfocitos T 1 cooperadores y que la pérdida de sueño favorece la reactividad de los linfocitos T 2 cooperadores,97 98 al igual que en otros tipos de estrés. Varios estudios indican que la asociación de desorganización circadiana y privación de sueño aumenta los marcadores inflamatorios.84 101 Algunos estudios comprobaron que los trabajadores por turnos tienen mayores concentraciones de PCR y leucocitos circulantes que los trabajadores diurnos 102 103. Las inflamaciones e infecciones leves son factores de riesgo comprobados de trastornos cardiovasculares y metabólicos y pueden participar en los trastornos de salud asociados con alteraciones del sueño en el trabajo por turnos.

≈ Estrés celular

Estudios experimentales indican que la privación de sueño y el trabajo por turnos se relacionan con estrés celular. Algunos estudios en trabajadores por turnos sugieren aumento del estrés oxidativo, indicado por la alteración del equilibrio de los marcadores prooxidantes y antioxidantes.65 Una revisión narrativa publicada en 2016 determinó que la concentración extracelular de metabolitos, entre ellos el amiloide β y τ, aumenta en el cerebro durante la vigilia y disminuye durante el sueño.106 Las alteraciones del sueño también se relacionan con disminución de la eliminación de estos metabolitos.106 Datos en animales sugieren asimismo que la alteración del sueño reduce la integridad de la barrera hematoencefálica y permite la entrada de más sustancias al cerebro.107 Son necesarios más estudios sobre estos mecanismos de estrés y sería importante determinar si el trabajo por turnos se puede vincular con la causa de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer.

≈ Deficiencias cognitivas

Las deficiencias cognitivas y la seguridad son dos de las preocupaciones principales que genera el trabajo por turnos.44 108 El funcionamiento cognitivo se deteriora durante los períodos de vigilia prolongada y tras la restricción aguda del sueño.9‑112 Un metanálisis halló que los efectos más importantes son para la atención sostenida para tareas sencillas y hasta cierto grado para la memoria de trabajo, la memoria de corto plazo, la atención sostenida para tareas complejas y la velocidad de procesamiento.8 El sueño también es importante para las funciones de aprendizaje y la memoria asociativa.113 Un metanálisis de 18 estudios de personas mayores de 55 años halló que el sueño insuficiente re relacionaba con funcionamiento cognitivo global lento.9 Un metanálisis de 24 estudios que compararon personas con insomnio con otras con sueño normal determinó que aquellos con insomnio tenían más dificultades con la memoria episódica, la resolución de problemas y la memoria de trabajo, pero no sufrían deficiencias de otros procesos cognitivos.114

Una consecuencia fundamental del sueño insuficiente son las dificultades para despertarse y la variabilidad de la atención, especialmente para las tareas monótonas.39 115 Con mayor grado de privación de sueño, el rendimiento se vuelve muy inestable y fluctúa de niveles normales a errores graves.116 117

Cuando aumenta la necesidad de dormir se pueden interrumpir las funciones en zonas neurales específicas, así como la conectividad entre las zonas corticales, lo que produce la pérdida de funciones específicas o afecta gran número de funciones y conductas.

En una revisión sistemática reciente de 13 estudios, nueve determinaron que el trabajo por turnos conduce a peor rendimiento y a cometer errores.108 Otra revisión sistemática halló que el horario de trabajo prolongado y errático en médicos jóvenes eran causa de peor rendimiento122 .Estas horas de trabajo excesivas también aumentan el riesgo de accidentes vehiculares en el regreso tras horarios prolongados.45

Desde la perspectiva de la seguridad, los mayores factores de riesgo son los largos períodos de vigilia, los horarios nocturnos y el regreso a la casa, así como las semanas laborales con horas de trabajo excesivas.127

 Diferencias individuales en la resiliencia al trabajo por turnos

El trabajo por turnos no afecta a todas las personas por igual.66  La constitución genética es un importante factor que indica porqué algunas personas son más vulnerables al trabajo por turnos y al sueño insuficiente que otras. Polimorfismos en genes asociados con los procesos homeostáticos y los ritmos circadianos  también se relacionan con estas diferencias individuales.72‑131 El gen PER3, por ejemplo, se relaciona con múltiples variables fenotípicas asociadas con la calidad del sueño, el horario del mismo y la vulnerabilidad al sueño insuficiente.131 132 Se halló repetidamente que las personas con el polimorfismo de PER3 largo (PER3−/5) prefieren la mañana y los trabajadores nocturnos con este polimorfismo están más cansados y tienden a tener fases circadianas más temprano, lo que indica la falta de adaptación al trabajo nocturno.72 132

Estos datos indican que los fenotipos más aptos para tolerar el trabajo por turnos son los tipos más resilientes a la pérdida de sueño por la mañana 132 133y aquellos con capacidad para dormir en diferentes momentos del día.66

Aunque los conocimientos sobre aspectos que pueden contribuir a la adaptación al trabajo por turnos en el corto plazo están aumentando, no se sabe lo suficiente sobre las características del trabajo por turnos que disminuyen o aumentan el riesgo de contraer enfermedades a través de períodos más prolongados. Existen grandes diferencias individuales en la vulnerabilidad al trabajo por turnos. La evidencia actual indica que las personas que no pueden conciliar el sueño durante el día, dormir siestas o adaptar su fase circadiana a los cambios de turnos, así como los que son sensibles al sueño insuficiente, deben tener cuidado con el trabajo por turnos.

♦ Estudios intervencionistas

Una revisión sistemática publicada en 2014 identificó 44 estudios que examinaron intervenciones organizativas e individuales para mejorar el sueño y la salud relacionada con el trabajo nocturno.134 Las intervenciones organizativas se ocupaban de las características de los sistemas por turnos. Las estrategias individuales se centraron en la exposición controlada a la luz (durante el turno noche), medidas conductuales paliativas (como actividad física y educación para la salud) y medidas farmacológicas paliativas (como melatonina e hipnóticos134). La única intervención organizativa que tendió a mostrar efectos positivos sobre el sueño fue la rotación de los turnos (es decir, mañana-tarde-noche); sin embargo, sólo tres de seis estudios mostraron mejoría significativa. La exposición a la luz intensa durante los turnos nocturnos combinada con anteojos que bloqueaban la luz durante el tiempo libre pareció favorecer la adaptación al trabajo por turnos, lo que a su vez tuvo efectos favorables sobre el sueño.134 No obstante, los datos fueron contradictorios. Aunque la luz puede mejorar el estado de alerta y la adaptación en los turnos nocturnos, también podría causar desorganización circadiana y aumentar el riesgo de cáncer.83

Las intervenciones conductuales y farmacológicas mostraron efectos poco uniformes sobre los indicadores de salud en los trabajadores por turnos.134 Una revisión sistemática publicada en 2014 halló evidencia de baja calidad para la melatonina como medida paliativa contra los problemas de sueño tras un turno nocturno.135 No se llegó a ninguna conclusión sobre la eficacia de los hipnóticos. 135 Aunque no hay evidencia sólida sobre el efecto de la cafeína para mitigar el sueño durante los turnos nocturnos, 135  una revisión sistemática de estudios de trabajo por turnos simulado indicó que la cafeína podría ser eficaz para mejorar la vigilia en los trabajadores por turnos.112

Como ya se mencionó, una revisión sistemática halló que el tiempo de recuperación corto (<11 hs) entre los turnos se asoció con más perturbaciones del sueño.17 Dos revisiones sistemáticas.77 137 Debido a la falta de buena metodología, no se logró determinar si ciertos aspectos del trabajo por turnos se asociaban con problemas de salud. 137 Aún así se llegó a la conclusión de que un cambio de la rotación hacia adelante en lugar de hacia atrás y de la rotación lenta a la rápida mejoraba levemente los índices de salud subjetiva.77

La siesta programada se emplea con frecuencia para aliviar el cansancio intenso durante el trabajo nocturno y los turnos de trabajo prolongados. Si bien una revisión sistemática reciente no avaló el valor de siestas breves durante el turno noche,138  sólo uno de los estudios fue aleatorizado controlado.

Estudios recientes indican que los trastornos del sueño, como la apnea del sueño, son frecuentes entre quienes trabajan por turnos. 139 140 Es factible que estos trastornos aumenten el riesgo de mala salud y de accidentes laborales en el trabajo por turnos. Aunque existen pocos datos, es probable que la pesquisa y el tratamiento de los trastornos del sueño sean útiles para mejorar la seguridad y la salud de los trabajadores por turnos.

En general, los estudios intervencionistas para mitigar los efectos adversos sobre la salud del trabajo por turnos fueron de escasa calidad. La falta de estudios aleatorizados controlados limita la posibilidad de sacar conclusiones basadas sobre la eficacia de las intervenciones. El mejor método para mejorar el sueño parece ser el empleo de turnos rotativos hacia adelante y permitir un mínimo de por lo menos 11 horas de recuperación entre los turnos.

 Conclusiones

Esta revisión destaca las asociaciones entre trabajo por turnos y trabajo nocturno y accidentes y lesiones laborales, menor rendimiento o en el trabajo, obesidad y aumento de peso, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, ACV y cáncer de mama, de próstata y colorrectal. Sin embargo, las revisiones sistemáticas y los metanálisis también muestran contradicciones entre los estudios o bien el número de estudios es pequeño. Muchos de los estudios son sesgados debido a la baja calidad de la evaluación de la exposición, lo que puede haber causado la clasificación equivocada de la exposición al trabajo por turnos y al trabajo nocturno. Por lo tanto se carece de evidencia suficiente para determinar que el trabajo por turnos sea un factor causal de enfermedad crónica.6

Las relaciones entre trabajo por turnos y enfermedades crónicas se corresponden con los datos de metanálisis y revisiones sistemáticas de estudios sobre el sueño insuficiente, lo que avala la suposición de que el sueño quizás sea un mecanismo que genere resultados adversos para la salud entre los trabajadores por turnos. Además, la revisión de los posibles mecanismos muestra apoyo experimental para la privación del sueño y la mala calidad del mismo como causantes de estrés cardiometabólico y deficiencia cognitiva. Estos son probablemente factores subyacentes del aumento del riesgo de accidentes, obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria observados en el trabajo por turnos.

No obstante, hay apoyo epidemiológico insuficiente para el estrés cardiometabólico y las deficiencias cognitivas en el campo de los estudios del trabajo por turnos y no se ha podido determinar un vínculo causal entre el trabajo por turnos, las perturbaciones del sueño y los riesgos para la salud. Las revisiones sistemáticas en la programación de los turnos y las estrategias individuales para mitigar los problemas de sueño y vigilia y los riesgos para la salud asociados con el trabajo por turnos mostraron resultados contradictorios, que limitaron la posibilidad de sacar conclusiones sobre su eficacia. El mejor método para mejorar el sueño en los trabajos por turnos es tener un sistema de turnos rotativos hacia adelante (día-tarde-noche) y evitar los períodos de recuperación demasiado cortos (<11 hs). Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

Saber más sobre la Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn

Diagnóstico, tratamiento y manejo a largo plazo

Un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal

Autor: Rahul Kalla, Nicholas T Ventham, Jack Satsangi, Ian D R Arnott Fuente: BMJ 2014;349:g6670. Crohn’s disease Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85836&uid=609377&fuente=inews

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Introducción

La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. Aunque la enfermedad es más común en la juventud, puede afectar a personas de todas las edades. Los pacientes suelen presentar diarrea persistente, dolor abdominal y pérdida de peso. La EC tiene un impacto global en la educación, el trabajo, las relaciones sociales y la vida familiar de los pacientes.

Un aspecto fundamental de la atención es prestar una atención de elevada calidad a través de un equipo multidisciplinario, especialmente en atención primaria, para atenuar las recaídas, evitar las complicaciones a largo plazo y mejorar la calidad de vida.

¿Cuál es su frecuencia?

La EC es una enfermedad idiopática, crónica, recidivante y de base inmunológica cuya patogénesis no se conoce por completo, aunque se cree que está influenciada por factores ambientales y eventos desencadenantes en pacientes genéticamente susceptibles. La incidencia y la prevalencia de la EC están aumentando en todo el mundo. Una revisión sistemática reciente informó que su incidencia es mayor en Australia (29,3/100.000 personas), Canadá (20,2/100.000 personas) y el norte de Europa (10,6/100.000 personas).

Es más prevalente en personas con evidentes antecedentes familiares (primer grado de parentesco) de la enfermedad y suele presentarse en la segunda a cuarta década de la vida, en ambos sexos por igual. Esta enfermedad se asocia a una gran mortalidad comparada con la mortalidad de la población general (relación de mortalidad estandarizada de 1,38).

Factores de riesgo de la EC de fenotipo grave

• Edad de inicio <40 años
• Enfermedad perianal
• Estenosis y enfermedad penetrante (perforación, absceso intraabdominal, fístulas abdominales)
• Presencia de lesiones del tracto  gastrointestinal superior
• Necesidad de esteroides para el tratamiento del primer brote
• Sexo femenino

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

El diagnóstico de la EC puede ser problemático porque suele tener manifestaciones atípicas. El cuadro clínico varía según la localización pero incluye diarrea crónica (>4 semanas con o sin sangre y moco), dolor abdominal y adelgazamiento.

El primer paso diagnóstico en los pacientes que presentan esta triada es la investigación de sangre en la materia fecal. A menudo suele haber defecación nocturna; un síntoma que no es una manifestación del síndrome del intestino irritable e indica la necesidad de investigaciones urgentes.

Comúnmente existen síntomas inespecíficos como malestar general, fiebre y anorexia, mientras que algunos pacientes pueden tener manifestaciones extraintestinales. La presencia de aftas orales, pioderma gangrenoso o eritema nodoso puede ser particularmente sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal.

La evolución de la EC se caracteriza por períodos de recaídas y remisiones con ciclos recurrentes de inflamación que conducen al desarrollo de complicaciones como estrecheces y fístulas. La distinción entre la EC y el síndrome del intestino irritable puede ser difícil. A menudo, el período prodrómico es prolongado y pueden pasar hasta 10 años hasta que se arriba al diagnóstico definitivo.

Tratamiento de la recaída de la enfermedad
Inducción de la remisión

La EC se caracteriza por ciclos de inflamación que ocasionan los brotes de la enfermedad, con períodos d de recaída y remisión entre ellos. Los síntomas del brote varían según la localización de la enfermedad. El manejo depende de la gravedad de los síntomas. Si los pacientes tienen mal estado general debe hacerse la derivación urgente al especialista y posiblemente la internación hospitalaria.

Los pacientes sin problemas sistémicos pueden ser atendidos en clínicas especializadas. Mientras tanto y una vez que se ha descartado definitivamente la presencia de infección, el médico de atención primaria puede iniciar un tratamiento escalonado con corticosteroides, con reevaluaciones previas y posteriores al tratamiento. En atención primaria se debe evitar la administración de esteroides a los pacientes que están recibiendo Immunomoduladores o agentes anti factor de necrosis tumoral.

Corticosteroides—dos ensayos aleatorizados y controlados mostraron la eficacia de los corticosteroides en la inducción de la remisión, en el 60-83% de los pacientes con EC activa comparado con el placebo. Para los brotes de la enfermedad, las guías recomiendan 30-40 mg de prednisolona o 9 mg de budesonida, administradas en dosis escalonadas durante 6-8 semanas

Los esteroides no se deben utilizar para mantener la remisión porque se acompañan de importantes efectos colaterales a corto y largo plazo. La budesonida actúa localmente en el tubo digestivo y en consecuencia tiene menos efectos secundarios. Está indicada en los pacientes con enfermedad leve a moderada confinada al intestino delgado o el colon proximal, pero es ineficaz en para mantener la remisión.

Tratamientos biológicos—los anticuerpos monoclonales anti factor de necrosis tumoral α son efectivos para inducir la remisión en los pacientes con EC moderada a grave comparados con el placebo (infliximab: a la cuarta semana tasas de remisión de 81% al 17% respectivamente; adalimumab: a la cuarta semana, 35.5% vs. 12%) y también para el tratamiento de la enfermedad perianal (respuesta del 68% vs. 26% con infliximab, en una  media de 12 semanas y 33% vs. 13% en la semana 56 de adalimumab).

El uso precoz del agente anti factor de necrosis tumoral α (enfoque descendente) se asoció con un aumento de las tasas de remisión a los 3 años de tratamiento. Para los pacientes que no han respondido al tratamiento convencional con inmunomoduladores, la guía de NICE recomienda el enfoque escalonado de los agentes anti factor de necrosis tumoral. Para los pacientes con predictores de un fenotipo grave se aconseja un tratamiento escalonado rápido.

Nutrición enteral—en los adultos, las guías recomiendan la nutrición enteral exclusiva para ayudar a reforzar el estado nutricional o como tratamiento principal para los pacientes que no aceptan los fármacos convencionales. Una revisión de Cochrane de 6 estudios aleatorizados y controlados que incluyó a 196 adultos con EC activa tratados con nutrición enteral exclusiva concluyó que para inducir la remisión de la enfermedad, el tratamiento con corticosteroides fue superior a la nutrición enteral exclusiva (riesgo relativo 0,33).

Mantenimiento de la remisión

Una vez que los pacientes entran en la etapa de remisión debe comenzar el tratamiento de mantenimiento intermitente, con el fin de evitar el uso repetido de los corticosteroides y reducir las complicaciones a largo plazo. Los síntomas no son una buena guía para establecer la remisión completa por lo que es mejor utilizar los hallazgos clínicos, bioquímicos (incluyendo la prueba de la calprotectina fecal) y endoscópicos, para determinar el grado de remisión y decidir el tratamiento futuro.

Immunomoduladores—los fármacos inmunomoduladores usados para el tratamiento de la EC son las tiopurinas (azatioprina, mercaptopurina) y el metotrexato. Estos fármacos son efectivos para el mantenimiento de la remisión en los pacientes con EC moderada a grave y en aquellos dependientes de los esteroides. El riesgo relativo para el mantenimiento de la remisión con azatioprina fue 2,32 promedio (número necesario para tratar [NNT] 6) y para la mercaptopurina fue 3,32 (NNT 4). El comienzo de la acción es lento (hasta 7 semanas) y suelen necesitarse tratamientos de inducción (corticosteroides o agentes anti factor de necrosis tumoral).

El metotrexato también es efectivo para el mantenimiento de la remisión comparado con el placebo (65% vs. 39%; NNT 4); sin embargo, es teratogénico y frecuentemente mal tolerado. Las guías recomiendan su uso solo para los pacientes que no toleran las tiopurinas o son refractarios a ellas o a los agentes anti factor de necrosis tumoral. Hay controversias sobre el momento óptimo para suspender del fármaco aunque los especialistas sugieren hacerlo una vez que los pacientes han permanecido en remisión clínica durante 4 años. La decisión debe considerar a cada paciente en forma individual y tener en cuenta el riesgo de recaída contra los riesgos a largo plazo del tratamiento.

Tratamiento biológico—los agentes anti factor de necrosis tumoral son efectivos para el mantenimiento de la remisión. Pueden ser usados en monoterapia o combinados con inmunomoduladores. Las terapias combinadas son superiores a la monoterapia para mantener la remisión clínica libre de corticosteroides (56,8% vs. 30%), con una curación más lograda de la mucosa (43,9% vs. 16,5%).

Comparado con la monoterapia, el tratamiento combinado tiene el riesgo de cáncer cutáneo no melanoma y de otros cánceres (relación de incidencia estandarizada 3,46 y 2,82 respectivamente). Hasta ahora no ha quedado establecido cuál es el momento óptimo para suspender el agente anti factor de necrosis tumoral, pero una revisión realizada por un panel de especialistas identificó grupos de bajo riesgo en los cuales la suspensión puede hacerse en forma sincronizada.

crohn-9c0bad28b¿Cuándo está indicada la cirugía?
La razón más común de la indicación quirúrgica es la falla del tratamiento médico, aunque también tiene como objetivo el tratamiento de la enfermedad fibroestenótica y la enfermedad penetrante (perforación, abscesos intraabdominales, fístulas abdominales).

La EC con compromiso perianal puede requerir el tratamiento quirúrgico, ya sea para el drenaje de los focos sépticos o para el control de las fistulas. El primer tratamiento para la enfermedad del íleon terminal puede ser la resección ileocecal, a pesar de que la recurrencia anastomótica sigue siendo una complicación común.

En la actualidad se está investigando el papel del tratamiento médico para prevenir la recurrencia posoperatoria a, través del Trial of Prevention of Postoperative Crohn’s disease (ISRCTN89489788), Postoperative Crohn’s Endoscopic Recurrence (NCT00989560), del estudio infliximab (NCT01190839).

El objetivo principal de la cirugía es preservar la longitud del intestino para evitar el síndrome del intestino corto y la insuficiencia intestinal. La estricturoplastia puede solucionar eficazmente las estrecheces sin necesidad de resección. En general, no suele usarse la anastomosis ileorrectal debido al riesgo elevado de recurrencia de la enfermedad en el intestino delgado proximal, con el riesgo de pérdida de contenido por la anastomosis

¿Cómo es la atención a largo plazo para los pacientes con EC?

Antes de iniciar el tratamiento con inmunomoduladores es esencial hacer una historia completa de las inmunizaciones, como así asegurarse de que el paciente tiene una cantidad adecuada de títulos del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, que haya anticuerpos contra el virus varicela zóster, y de hacer el cribado de la tuberculosis latente.

Los pacientes portadores del virus de la hepatitis B están en riesgo de insuficiencia hepática, mientras que aquellos con tuberculosis latente pueden sufrir la reactivación de la enfermedad al estar expuestos a la acción de los inmunomoduladores. Las vacunas con organismos vivos solo deben ser administradas antes de comenzar el tratamiento.

Los pacientes que reciben inmunomoduladores tienen mayor riesgo de influenza grave e infecciones neumocócicas y deben ser vacunados contra esos patógenos, anualmente contra la influenza y cada 5 años contra el neumococo. Los que están inmunosuprimidos con 3 fármacos tienen mayor riesgo de neumonía por Pneumocystis jivoreci, por lo que se debe hacer la profilaxis con cotrimoxazol.

Fertilidad

La infertilidad en los hombres y mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria es común y suele deberse a la decisión voluntaria de no procrear basada en la dudosa creencia de que la EC se asocia con malos resultados del embarazo. La fertilidad en los pacientes con EC activa es similar a la de las personas sin EC pero es menor en aquellos cuya enfermedad está activa. Es importante planificar la preconcepción para minimizar la actividad de la enfermedad y asegurar el mejor resultado del embarazo posible.

Los pacientes que fueron sometidos a una cirugía pélvica tienen un riesgo 3 veces mayor de infertilidad y pueden beneficiarse del asesoramiento sobre la reproducción. Los pacientes tratados con metotrexato  deben ser informados del riesgo de teratogenia y ofrecerles un asesoramiento anticonceptivo detallado. El tratamiento debe ser suspendido 6-9 meses antes de la concepción.

Embarazo y lactancia materna

La enfermedad intestinal inflamatoria suele afectar a las personas en edad fértil y los pacientes deben conocer los riesgos y beneficios del tratamiento durante el embarazo. El riesgo de reactivación de la enfermedad es similar entre las embarazadas y las no embarazadas; la actividad de la enfermedad durante la concepción influye en el curso de la enfermedad durante el embarazo.

Si la EC estaba en actividad durante la concepción, solo un tercio de las mujeres alcanzará la remisión durante el embarazo. Los resultados adversos del embarazo se asocian con la actividad de la enfermedad por lo que el brote debe ser tratado intensamente para reducir las complicaciones maternas y fetales.

Los recién nacidos de madres tratadas con inmunomoduladores y agentes anti factor de necrosis tumoral son consideradas inmunosuprimidas y deben recibir vacunas de organismos vivos durante al menos 6 meses después de la exposición. En las mujeres que han sido sometidas a una cirugía pélvica o tienen afectación perianal extensa está indicada la cesárea electiva con el fin de limitar el daño potencial del esfínter anal.

Cáncer

Los pacientes con EC tienen mayor riesgo de afectación del intestino delgado (relación de incidencia estándar promedio 40,6) y de malignidad colorrectal (1.9; 0 promedio). Comúnmente, la vigilancia comienza 10 años después del diagnóstico de enfermedad intestinal inflamatoria y la frecuencia con que se hará se establece estratificando el riesgo de cada paciente.

El riesgo más elevado lo tienen los pacientes con colangitis esclerosante primaria concurrente quienes una vez hecho el diagnóstico deben seguir bajo vigilancia anual. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy también ha desarrollado una guía para la vigilancia del cáncer colorrectal. Los pacientes que reciben tiopurinas tienen un riesgo levemente aumentado de cáncer de piel no melanoma (0,66/1.000 paciente años) y de linfoma de células B (0,9/1.000 paciente años) y deben seguir bajo vigilancia dermatológica y usar siempre pantalla solar contra los rayos ultravioletas A, para minimizar el riesgo de cáncer cutáneo.

Los tratamientos con agentes anti factor de necrosis tumoral entrañan un pequeño riesgo de linfoma de células B y de linfoma hepatoesplénico de células T, el cual es raro pero frecuentemente fatal. Por el contrario, el uso de tiopurinas se asocia con un riesgo más bajo de cáncer colorrectal (riesgo relativo 0,71). Los citados hallazgos pueden ser numerosos en algunos pacientes y deben ser asesorados para facilitar el consentimiento informado.

Osteoporosis

Los pacientes con EC tienen riesgo de osteoporosis por el uso intermitente de esteroides y la absorción alterada de micronutrientes. Es beneficioso hacer el suplemento de calcio y vitamina D durante el tratamiento con corticosteroides. La British Society of Gastroenterology ha desarrollado una guía para el manejo del riesgo de osteoporosis, incluyendo la recomendación de que todos los pacientes tratados con esteroides durante más de 3 meses deben hacerse una densitometría. La guía también recomienda que los pacientes <65 años con un T score <1,5 deben comenzar a tomar bifosfonatos, como así los >65 que toman corticosteroides.

Salud psicosocial

En los pacientes con EC, la depresión es un factor de riesgo independiente de mal estado de salud relacionado con la calidad de vida y se asocia con una mala evolución. Un estudio halló que la incidencia de depresión fue mayor en la cohorte de pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria que en la población control (riesgo relativo 2,2,). El temor de la incontinencia y su impacto parecen inhibir la interacción social y puede conducir al aislamiento social. Los médicos deben tener cuenta la carga psicosocial de la EC y brindar apoyo a los pacientes. Los grupos de autoayuda pueden ser útiles para este fin. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

Trabajo por Turnos y Problemas de Salud

Trabajo por turnos y problemas de salud

Consecuencias para la salud del trabajo por turnos y el sueño insuficiente

Son necesarias más investigaciones para determinar si el sueño insuficiente es causa de los efectos adversos para la salud asociados con el trabajo por turnos

Autor: Kecklund G, Axelsson J BMJ 2016; 355: i5210 Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90053&uid=609377&fuente=inews

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Resumen
Esta revisión se basa sobre 38 metaanálisis y 24 revisiones sistemáticas, más otras revisiones narrativas y artículos empleados para resumir los posibles mecanismos de generación de accidentes y problemas de salud debidos al trabajo por turnos.

El efecto del trabajo por turnos sobre el sueño es principalmente el sueño insuficiente relacionado con los turnos nocturnos y los de la mañana tempranos. También hay relación entre trabajo por turnos y accidentes, diabetes tipo 2, aumento de peso, enfermedad coronaria, ACV y cáncer, aunque los estudios originales mostraron resultados contradictorios.

Según estudios complementarios, el trabajo por turnos, así como el sueño insuficiente,  aumentan el estrés cardiometabólico y las deficiencias cognitivas.

Son necesarias más investigaciones para determinar si el sueño insuficiente es causa de los efectos adversos para la salud asociados con el trabajo por turnos.

INTRODUCCIÓN

La definición de trabajo por turnos abarca los horarios laborales fuera de las horas diurnas convencionales e incluye el trabajo fijo por la mañana temprano, por la tarde y por la noche, así como el trabajo rotativo en tres turnos. El término trabajo rotativo en tres turnos significa que los empleados rotan (alternan) regularmente entre el turno mañana, el turno tarde y el turno noche. Alrededor del 29% de los trabajadores de los EEUU tienen horarios laborales fuera del día laboral normal de 06-18 hs,1 y muchos de ellos desempeñan trabajo nocturno 2.

El trabajo por turnos perturba el ciclo normal de sueño-vigilia y genera sueño insuficiente y fatiga excesiva.3 4 La evidencia sugirió que el trabajo por turnos también puede afectar a largo plazo la salud y la seguridad. Varios estudios informan riesgo alto de cáncer de mama y enfermedad coronaria.5 La evidencia es contradictoria y se acepta que el trabajo por turnos no es un factor causal categórico de enfermedad crónica, si bien no se conocen bien los mecanismos por los que el mismo podría producir problemas de salud crónicos.

Existe sólido apoyo para pensar que el sueño insuficiente causa cambios inmunológicos y metabólicos adversos, 7 deficiencia cognitiva,8 9 y mayor riesgo de enfermedades crónicas.10 11 Por eso, el poco tiempo de sueño o la mala calidad del mismo (es decir síntomas relacionados con el insomnio) podrían intervenir en la relación entre el trabajo por turnos y los efectos adversos sobre la salud.

Esta revisión se basa sobre 38 metaanálisis y 24 revisiones sistemáticas, con otras revisiones narrativas y artículos empleados para esbozar los posibles mecanismos de los accidentes y la mala salud que puede causar el trabajo por turnos. Su objetivo es evaluar críticamente la evidencia de vínculos entre trabajo por turnos, problemas de salud crónicos y accidentes laborales. Es esencial saber si el tiempo de sueño insuficiente puede causar efectos adversos sobre la salud de los trabajadores por turnos.

El trabajo nocturno y el de la mañana temprano se asocian con menos horas de sueño

 Trabajo por turnos y sueño

Una revisión sistemática y metaanálisis resumió el efecto del trabajo por turnos sobre la calidad del sueño en estudios epidemiológicos.12 Sobre la base de siete estudios prospectivos, la revisión mostró una tendencia hacia mayor riesgo de esos trabajadores de sufrir perturbaciones crónicas del sueño, como síntomas de insomnio.12 sin embargo, una revisión sistemática sobre el sueño en trabajadores por turnos en la industria petrolera en alta mar halló que los trabajadores por turnos referían más problemas del sueño que los trabajadores diurnos.13

Revisiones narrativas indican un fuerte efecto circadiano sobre la calidad subjetiva del sueño.14 Los episodios de sueño que terminan cerca de la fase del ritmo circadiano de rendimiento mínimo (es decir, antes de los turnos que comienzan a la mañana temprano) a menudo se perciben como no reparadores y el despertar es difícil.14 El sueño diurno tras un turno nocturno, habitualmente tiene un tiempo de conciliación corto y relativamente pocos despertares, pero suele terminar prematuramente tras cuatro a seis horas.15

Un metaanálisis basado sobre la duración subjetiva del sueño mostró que el sueño diurno tras el trabajo nocturno era el más corto (media 5 hs 51 min), mientras que el sueño más largo era tras los turnos de tarde (8 h 2 min).16 El sueño antes de los turnos matinales (6 hs 37 min) también es limitado, especialmente cuando comienzan muy temprano (antes de las 0600)15 o son precedidos por un turno de tarde.17 Una revisión sistemática llegó a la conclusión de que el tiempo de recuperación breve (<11 h) entre los turnos acorta drásticamente la duración del sueño.17

Otra característica de los turnos rotatorios que influye sobre la duración del sueño es la velocidad de rotación. La rotación de turnos lenta (cuatro a siete turnos consecutivos del mismo tipo) logró una duración del sueño levemente mayor (6 hs 56 min) que los turnos de rotación rápida (de uno a tres turnos similares seguidos: 6 hs 31 min). No se hallaron estudios sobre el sueño en los días libres, pero estudios de observación sugieren que el sueño se prolonga durante más de 8 hs en el primer día libres tras un tiempo con distintos turnos de trabajo.18

La mayoría de los estudios sobre el sueño y el trabajo por turnos se centran sobre los efectos agudos, relacionados con el turno, sobre la duración del sueño. No se sabe bien cuánto pueden los trabajadores dormir y recuperarse entre los turnos laborales. Una revisión narrativa estimó que la diferencia en la duración del sueño para quienes siempre trabajan de día (media 7 hs 37 min) y los trabajadores por turnos (7 hs 23 min a 7 hs 37 min) fue pequeña cuando se considera el sueño durante todo el ciclo de un turno.19

La duración más prolongada del sueño durante todo un ciclo de turnos fue para los que trabajaban permanentemente por la tarde (7 h 57 min). Así, la evidencia confirma la pérdida aguda de tiempo de sueño, pero no la pérdida crónica, entre los trabajadores por turnos. Aún así es posible que los turnos rotatorios con pocos días libres, el tiempo de descanso limitado entre los turnos o la baja frecuencia de turnos por la tarde, se pueda relacionar con pérdida crónica del sueño.

Los informes subjetivos a menudo sobrestiman la duración del sueño y las evaluaciones objetivas con polisomnografía en los trabajadores por turnos son escasas. Varias revisiones llegaron a la conclusión de que los períodos de sueño diurno registrados por la polisomnografía (tras turnos nocturnos) eran de sólo alrededor de 5,0-5,5 hs y los períodos de sueño antes de los turnos de la mañana temprano eran de 5,5-6,0 hs.14 20 Es de observar que la duración del sueño reducida para estos dos períodos de sueño implicó menos sueño de etapa 2 y de movimiento rápido de los ojos, mientras que el sueño de ondas lentas no se afectó.14 Parece haber supresión del sueño de ondas lentas sólo cuando se anticipan despertares tempranos, como el caso de las guardias o antes de los turnos de la mañana temprano.15‑22

Los problemas del sueño referidos por los trabajadores por turnos habitualmente se relacionan con somnolencia excesiva durante los períodos de trabajo nocturno o en la mañana temprano cuando el tiempo de recuperación entre los turnos es escaso.4 Cuando los problemas de sueño/vigilia relacionados con los horarios de trabajo se vuelven crónicos (duran un mínimo de tres meses), el trabajador cumple con los criterios para el “trastorno del sueño por el trabajo por turnos” (TSTT), que es un trastorno del ritmo circadiano según la clasificación internacional de los trastornos del sueño.23

Se estima que la prevalencia del TSTT es del 10-23% en los trabajadores por turnos rotativos y en los del turno noche.4 Un estudio longitudinal en enfermeras halló que los casos nuevos de TSSTeran más frecuentes en los que tenían más turnos nocturnos.24 Los estudios transversales muestran que los trabajadores con TSTT refieren más problemas de salud y accidentes relacionados con la somnolencia, aunque estos estudios no permiten conclusiones sobre una relación causa-efecto.4

En resumen, las mediciones sobre el sueño, tanto subjetivas como objetivas, indican que el trabajo nocturno y el de la mañana temprano se asocian con menos horas de sueño y que alrededor del 20-30% de los trabajadores por turnos refieren sueño insuficiente y somnolencia excesiva relacionados con el trabajo nocturno y por la mañana temprano.

 Trabajo por turnos, sueño insuficiente, enfermedad crónica y accidentes laborales

Esta sección resume los conocimientos acerca de cómo el trabajo por turnos afecta la salud y la seguridad.

♦ Enfermedad cardiovascular

La mayor revisión sistemática y metaanálisis comprendió 34 estudios de observación que examinaron la asociación entre trabajo por turnos y enfermedad coronaria, en más de dos millones de personas y llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos se asoció con infarto del miocardio y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico.25 Los mayores riesgos se relacionaron con los turnos nocturnos.25

Sin embargo, una revisión sistemática anterior determinó que la evidencia era limitada para la existencia de una relación causal entre trabajo por turnos y enfermedad cardíaca.26 A pesar que la mayoría de los estudios (n=14) muestran que existe una asociación entre trabajo por turnos y enfermedad coronaria, no fue posible descartar sesgos relacionados con problemas metodológicos.

♦ Trastornos metabólicos

Dos revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos aumenta el riesgo de sobrepeso u obesidad.27 28 Metaanálisis y revisiones sistemáticas publicadas en los últimos tres años también llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos aumenta el riesgo de contraer diabetes tipo 2. El primer metaanálisis, de 12 estudios de cohortes con 226652 participantes halló un cociente de probabilidades conjunto de 1,12 (intervalo de confianza del 95% 1,06-1,19).29 Un segundo metaanálisis basado sobre 10 estudios de cohortes halló un cociente de probabilidades de 1,15 (1,08 – 1,22) tras ajustar para varios factores de confusión.30

♦ Cáncer de mama

En 2007 la International Agency for Research on Cancer (IARC) determinó que el trabajo por turnos con trabajo nocturno y desorganización circadiana probablemente aumenta el riesgo de cáncer de mama.32 Posteriormente se publicaron varias revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre el tema. Tres revisiones llegaron a la conclusión de que la evidencia de asociación entre el trabajo nocturno y el cáncer de mama era insuficiente o limitada,33‑35mientras que cuatro mostraron que la exposición muy prolongada al trabajo nocturno (>20 años) se asociaba con alto riesgo de cáncer de mama.36‑39

Las revisiones sistemáticas que no hallaron apoyo suficiente para la asociación entre trabajo nocturno y cáncer de mama destacaron debilidades metodológicas y por consiguiente existe el riesgo de que los resultados se puedan explicar por sesgo, azar o factores de confusión.33

♦ Otros trastornos

Se hallaron dos revisiones sobre el trabajo por turnos nocturno y el cáncer de próstata. Una revisión sistemática de 2012 identificó cuatro estudios con resultados variados.41 Un metanálisis publicado en 2015 basado sobre ocho estudios indicó un aumento significativo del riesgo de cáncer de próstata.42 El riesgo relativo fue 1,24 (IC del 95% 1,05 – 1,46), con un 2,8% de aumento del riesgo por cada cinco años de duración del trabajo en el turno noche. Un metanálisis reciente también mostró aumento del riesgo de cáncer colorrectal con el trabajo en el turno noche.43.

♦ Mortalidad

Algunos de los metanálisis recientes sobre el trabajo por turnos y las enfermedades crónicas calcularon los índices de riesgo conjuntos para la mortalidad. Uno no encontró asociación significativa con la mortalidad cardiovascular,. 25 otro mostró un riesgo pequeño significativamente aumentado para la muerte cardiovascular, mientras que el índice de riesgo conjunto fue no significativo para la muerte relacionada con el cáncer y para la muerte por todas las causas.39

♦ Accidentes laborales

Se hallaron dos revisiones sistemáticas sobre accidentes laborales y trabajo por turnos. Los riesgos relativos estaban significativamente aumentados en todos los estudios (1,21 – 1,36), sin diferencia entre el trabajo por turnos rotativos y el trabajo nocturno permanente. Una revisión sistemática del trabajo nocturno y el trabajo por turnos en la industria petrolera en alta mar mostró resultados variados para los accidentes.13 Si bien la búsqueda bibliográfica no halló una revisión sistemática o un metanálisis sobre accidentes durante el traslado al trabajo y el trabajo nocturno, algunos estudios muestran aumento del riesgo para accidentes automovilísticos tras los turnos nocturnos.45 46

♦ Efectos del sueño insuficiente

Se define al sueño insuficiente como cuatro a siete horas de sueño por noche. El sueño insuficiente aumentó el riesgo de enfermedad coronaria, 47 48 ACV,49 50 diabetes tipo 2,30 51 obesidad/aumento de peso,52 53 y accidentes laborales.54 También se asoció con gran riesgo de depresión y mortalidad.55‑57 Por otra parte, una revisión sistemática no halló asociación entre el sueño insuficiente y el aumento de peso,58 y dos metanálisis no hallaron aumento del riesgo de cáncer de mama.38 59

♦ Efectos en la calidad del sueño

Se halló una significativa asociación entre la mala calidad del sueño y lesiones laborales,54 60 enfermedad coronaria,61 diabetes tipo 2,30 51 depresión,62 y hasta cierto grado con mortalidad por todas las causas, así como con mortalidad por enfermedad coronaria.63Algunos metanálisis examinaron síntomas específicos de insomnio y hallaron que las dificultades para dormirse se asociaron con diabetes tipo 2, mortalidad por todas las causas y mortalidad por enfermedad coronaria.51 63

Síntomas como la dificultad para continuar durmiendo y el despertar en la madrugada muestran resultados contradictorios, aunque una revisión sistemática informó gran riesgo de diabetes tipo 2 con las dificultades para mantener el sueño. 51 El sueño no reparador también se asoció con un 17% de aumento de la mortalidad por todas las causas.63

En resumen, existe evidencia moderada, pero no concluyente, sobre el vínculo entre trabajo por turnos y consecuencias adversas para la salud en lo que se refiere a enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cáncer y accidentes laborales. Los resultados también sugieren que los horarios con trabajo nocturno pueden inducir mayores riesgos que los turnos de la mañana y la tarde. Datos similares, relacionados con enfermedades cardiometabólicas y accidentes, se observaron con el sueño insuficiente y el sueño de mala calidad.

♦ Mecanismos que vinculan el trabajo por turnos con resultados adversos para la salud

Es importante conocer mejor los mecanismos que vinculan el trabajo por turnos con resultados adversos para la salud, a fin de modo de poder dar prioridad a la planificación de los horarios, la legislación sobre las horas de trabajo, la pesquisa de biomarcadores y trastornos y las medidas para contrarrestarlos.

Los mecanismos propuestos por varias revisiones recientes 6‑67 son:

  • Mecanismos conductuales, tales como alteración de los hábitos alimentarios, estrés psicosocial relacionado con el equilibrio entre el trabajo y la vida privada.
  • Mecanismos fisiológicos, como el estrés cardiometabólico.

Un aspecto esencial que no siempre se tiene en cuenta es poder saber por qué algunas personas son más resilientes y toleran bien el trabajo por turnos, mientras que otras no.

♦ Mecanismos conductuales

Se cree que el trabajo por turnos altera varias costumbres, entre ellas la exposición a la luz, los hábitos alimentarios, los hábitos de sueño, la actividad física, el tabaquismo y el consumo de alcohol, pero pocas revisiones y metanálisis se ocuparon del tema. Aquellos que trabajan de noche están expuestos a más luz durante la noche y menos luz durante el día, que es cuando duermen. Esto presuntamente disminuiría las concentraciones de melatonina, lo cual aún no está comprobado.69

Dormir durante el día, por lo menos si se duerme en la oscuridad, puede cambiar la fase circadiana.70 Una revisión narrativa reciente informó que el trabajo por turnos se relacionaba con alimentación irregular, alimentación en la fase circadiana inapropiada y peor calidad de los alimentos.71 Aunque el consumo calórico total en el trabajo por turnos parece ser similar o levemente aumentado durante los turnos nocturnos, la evidencia indica que se consumen más hidratos de carbono y menos frutas.71 Parece ser que los trabajadores nocturnos comen varias colaciones pequeñas durante su vigilia, en fases circadianas que no son óptimas para las respuestas postprandiales (es decir, relacionadas con intolerancia a la glucosa y peores perfiles lipídicos en sangre).72

Un metanálisis reciente determinó que trabajar más de 48 horas semanales se vincula prospectivamente con mayor consumo de alcohol en relación con la semana laboral estándar de 35-40 horas.73 Existen algunas indicaciones de que los trabajadores por turnos refieren más tabaquismo 6,74 y realizan menos actividad física.75

♦ Estrés psicosocial

Los problemas con el trabajo por turnos también pueden provenir de la desorganización de los ritmos sociales.77 Trabajar en horarios y días que no encajan bien con los compromisos sociales y familiares del trabajador puede producir conflictos que conduzcan al desequilibrio entre el trabajo y la vida personal. Una revisión sistemática mostró estos efectos, que a su vez se asocian con mala salud subjetiva.77

El estrés laboral psicosocial también se relaciona con enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria.78 El trabajo por turnos se asoció asimismo con la clase socioeconómica baja.74 80 Por consiguiente, en los riesgos para la salud asociados con el trabajo por turnos puede en parte participar un gran estrés psicosocial, tanto laboral como de la vida privada.

♦ Mecanismos fisiológicos

Se postula que varios mecanismos fisiológicos asocian el trabajo por turnos con accidentes y mala salud. Los más reconocidos se mencionan a continuación.

 Desorganización circadiana

La mayoría de las hormonas reguladoras tienen fuertes vínculos con los ritmos diurnos. Algunas son mayormente reguladas por el sueño (testosterona, hormona de crecimiento y prolactina), mientras que otras están principalmente bajo influencia circadiana (cortisol y melatonina) o son afectadas por el consumo de alimentos y el ayuno (insulina).81 82Algunas hormonas también están influidas directamente por la luz (melatonina) y otras están coordinadas por el sueño y por el sistema circadiano (tirotropina y en cierto grado cortisol). Estudios experimentales muestran claramente que el horario alterado del sueño, de la alimentación y de la exposición a la luz, típico de los trabajadores por turnos produce una desorganización circadiana aguda de estas hormonas reguladoras.64

≈ Estrés neuroendocrino

Revisiones narrativas determinaron que la alteración del sueño a menudo se relaciona con el aumento leve y temporario de los sistemas de estrés neuroendocrino principales,86 así como al aumento de las respuestas al estrés.65 No se hallaron metanálisis sobre los trabajadores por turnos, pero hay indicios de que éstos sufren aumentos agudos de las hormonas relacionadas con el estrés y de la actividad simpática,6, 65 así como una alteración considerable de los ritmos diurnos de los procesos neuroendocrinos.

≈ Estrés cardiometabólico

Estudios experimentales muestran claramente que la alteración del sueño disminuye la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina y altera el equilibrio energético,64‑88Mientras que una revisión sistemática reciente de 22 estudios prospectivos sobre el trabajo por turnos avaló la disminución de la tolerancia a la glucosa causada por éste,28 un metanálisis de siete estudios de observación no mostró esto.89 El sueño insuficiente y el trabajo por turnos, principalmente cuando se trabaja de noche, facilitan el comer en la fase circadiana inconveniente; comer por la noche se relaciona con aumento de la lipidemia y de la resistencia a la insulina.90

Metanálisis recientes con 24 y 13 estudios92 93 y una revisión sistemática,94 mostraron que el sueño insuficiente se relaciona con mayor prevalencia de hipertensión. Por otra parte, un metanálisis reciente llegó a la conclusión de que la evidencia para una relación entre el trabajo por turnos y la presión arterial, así como la lipidemia, es insuficiente.28

Se prefieren determinaciones de 24 horas a una única medición, ya que los trabajadores por turnos no tienen las mismas caídas tensionales o variaciones diurnas de la coagulación sanguínea cuando duermen durante el día que cuando duermen de noche.6

Hay sólo unos pocos estudios sobre el trabajo por turnos y la función endotelial. Dos grandes estudios de observación mostraron que los trabajadores por turnos tienen aumentado el riesgo de niveles subclínicos de aterosclerosis y que los efectos ya se veían en ellos antes de los 40 años.95 96 En definitiva, el trabajo por turnos y la interrupción del sueño causan estrés metabólico,28 64 y los efectos son peores cuando se asocian con desorganización circadiana.64

≈ Alteración del funcionamiento inmunitario

El único metanálisis encontrado sobre sueño y marcadores inflamatorios incluyó 72 estudios. 7 Los análisis mostraron que la alteración del sueño y su duración insuficiente se relacionaban con aumento de las concentraciones sólo de algunos marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR) y la interleucina 6. Sin embargo, los metanálisis basados sobre estudios experimentales de manipulación del sueño no apoyaron esos datos.

Varios estudios experimentales muestran que el sueño ayuda a la reactividad de los linfocitos T 1 cooperadores y que la pérdida de sueño favorece la reactividad de los linfocitos T 2 cooperadores,97 98 al igual que en otros tipos de estrés. Varios estudios indican que la asociación de desorganización circadiana y privación de sueño aumenta los marcadores inflamatorios.84 101 Algunos estudios comprobaron que los trabajadores por turnos tienen mayores concentraciones de PCR y leucocitos circulantes que los trabajadores diurnos 102 103. Las inflamaciones e infecciones leves son factores de riesgo comprobados de trastornos cardiovasculares y metabólicos y pueden participar en los trastornos de salud asociados con alteraciones del sueño en el trabajo por turnos.

≈ Estrés celular

Estudios experimentales indican que la privación de sueño y el trabajo por turnos se relacionan con estrés celular. Algunos estudios en trabajadores por turnos sugieren aumento del estrés oxidativo, indicado por la alteración del equilibrio de los marcadores prooxidantes y antioxidantes.65 Una revisión narrativa publicada en 2016 determinó que la concentración extracelular de metabolitos, entre ellos el amiloide β y τ, aumenta en el cerebro durante la vigilia y disminuye durante el sueño.106 Las alteraciones del sueño también se relacionan con disminución de la eliminación de estos metabolitos.106 Datos en animales sugieren asimismo que la alteración del sueño reduce la integridad de la barrera hematoencefálica y permite la entrada de más sustancias al cerebro.107 Son necesarios más estudios sobre estos mecanismos de estrés y sería importante determinar si el trabajo por turnos se puede vincular con la causa de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer.

≈ Deficiencias cognitivas

Las deficiencias cognitivas y la seguridad son dos de las preocupaciones principales que genera el trabajo por turnos.44 108 El funcionamiento cognitivo se deteriora durante los períodos de vigilia prolongada y tras la restricción aguda del sueño.9‑112 Un metanálisis halló que los efectos más importantes son para la atención sostenida para tareas sencillas y hasta cierto grado para la memoria de trabajo, la memoria de corto plazo, la atención sostenida para tareas complejas y la velocidad de procesamiento.8 El sueño también es importante para las funciones de aprendizaje y la memoria asociativa.113 Un metanálisis de 18 estudios de personas mayores de 55 años halló que el sueño insuficiente re relacionaba con funcionamiento cognitivo global lento.9 Un metanálisis de 24 estudios que compararon personas con insomnio con otras con sueño normal determinó que aquellos con insomnio tenían más dificultades con la memoria episódica, la resolución de problemas y la memoria de trabajo, pero no sufrían deficiencias de otros procesos cognitivos.114

Una consecuencia fundamental del sueño insuficiente son las dificultades para despertarse y la variabilidad de la atención, especialmente para las tareas monótonas.39 115 Con mayor grado de privación de sueño, el rendimiento se vuelve muy inestable y fluctúa de niveles normales a errores graves.116 117

Cuando aumenta la necesidad de dormir se pueden interrumpir las funciones en zonas neurales específicas, así como la conectividad entre las zonas corticales, lo que produce la pérdida de funciones específicas o afecta gran número de funciones y conductas.

En una revisión sistemática reciente de 13 estudios, nueve determinaron que el trabajo por turnos conduce a peor rendimiento y a cometer errores.108 Otra revisión sistemática halló que el horario de trabajo prolongado y errático en médicos jóvenes eran causa de peor rendimiento122 .Estas horas de trabajo excesivas también aumentan el riesgo de accidentes vehiculares en el regreso tras horarios prolongados.45

Desde la perspectiva de la seguridad, los mayores factores de riesgo son los largos períodos de vigilia, los horarios nocturnos y el regreso a la casa, así como las semanas laborales con horas de trabajo excesivas.127

 Diferencias individuales en la resiliencia al trabajo por turnos

El trabajo por turnos no afecta a todas las personas por igual.66  La constitución genética es un importante factor que indica porqué algunas personas son más vulnerables al trabajo por turnos y al sueño insuficiente que otras. Polimorfismos en genes asociados con los procesos homeostáticos y los ritmos circadianos  también se relacionan con estas diferencias individuales.72‑131 El gen PER3, por ejemplo, se relaciona con múltiples variables fenotípicas asociadas con la calidad del sueño, el horario del mismo y la vulnerabilidad al sueño insuficiente.131 132 Se halló repetidamente que las personas con el polimorfismo de PER3 largo (PER3−/5) prefieren la mañana y los trabajadores nocturnos con este polimorfismo están más cansados y tienden a tener fases circadianas más temprano, lo que indica la falta de adaptación al trabajo nocturno.72 132

Estos datos indican que los fenotipos más aptos para tolerar el trabajo por turnos son los tipos más resilientes a la pérdida de sueño por la mañana 132 133y aquellos con capacidad para dormir en diferentes momentos del día.66

Aunque los conocimientos sobre aspectos que pueden contribuir a la adaptación al trabajo por turnos en el corto plazo están aumentando, no se sabe lo suficiente sobre las características del trabajo por turnos que disminuyen o aumentan el riesgo de contraer enfermedades a través de períodos más prolongados. Existen grandes diferencias individuales en la vulnerabilidad al trabajo por turnos. La evidencia actual indica que las personas que no pueden conciliar el sueño durante el día, dormir siestas o adaptar su fase circadiana a los cambios de turnos, así como los que son sensibles al sueño insuficiente, deben tener cuidado con el trabajo por turnos.

♦ Estudios intervencionistas

Una revisión sistemática publicada en 2014 identificó 44 estudios que examinaron intervenciones organizativas e individuales para mejorar el sueño y la salud relacionada con el trabajo nocturno.134 Las intervenciones organizativas se ocupaban de las características de los sistemas por turnos. Las estrategias individuales se centraron en la exposición controlada a la luz (durante el turno noche), medidas conductuales paliativas (como actividad física y educación para la salud) y medidas farmacológicas paliativas (como melatonina e hipnóticos134). La única intervención organizativa que tendió a mostrar efectos positivos sobre el sueño fue la rotación de los turnos (es decir, mañana-tarde-noche); sin embargo, sólo tres de seis estudios mostraron mejoría significativa. La exposición a la luz intensa durante los turnos nocturnos combinada con anteojos que bloqueaban la luz durante el tiempo libre pareció favorecer la adaptación al trabajo por turnos, lo que a su vez tuvo efectos favorables sobre el sueño.134 No obstante, los datos fueron contradictorios. Aunque la luz puede mejorar el estado de alerta y la adaptación en los turnos nocturnos, también podría causar desorganización circadiana y aumentar el riesgo de cáncer.83

Las intervenciones conductuales y farmacológicas mostraron efectos poco uniformes sobre los indicadores de salud en los trabajadores por turnos.134 Una revisión sistemática publicada en 2014 halló evidencia de baja calidad para la melatonina como medida paliativa contra los problemas de sueño tras un turno nocturno.135 No se llegó a ninguna conclusión sobre la eficacia de los hipnóticos. 135 Aunque no hay evidencia sólida sobre el efecto de la cafeína para mitigar el sueño durante los turnos nocturnos, 135  una revisión sistemática de estudios de trabajo por turnos simulado indicó que la cafeína podría ser eficaz para mejorar la vigilia en los trabajadores por turnos.112

Como ya se mencionó, una revisión sistemática halló que el tiempo de recuperación corto (<11 hs) entre los turnos se asoció con más perturbaciones del sueño.17 Dos revisiones sistemáticas.77 137 Debido a la falta de buena metodología, no se logró determinar si ciertos aspectos del trabajo por turnos se asociaban con problemas de salud. 137 Aún así se llegó a la conclusión de que un cambio de la rotación hacia adelante en lugar de hacia atrás y de la rotación lenta a la rápida mejoraba levemente los índices de salud subjetiva.77

La siesta programada se emplea con frecuencia para aliviar el cansancio intenso durante el trabajo nocturno y los turnos de trabajo prolongados. Si bien una revisión sistemática reciente no avaló el valor de siestas breves durante el turno noche,138  sólo uno de los estudios fue aleatorizado controlado.

Estudios recientes indican que los trastornos del sueño, como la apnea del sueño, son frecuentes entre quienes trabajan por turnos. 139 140 Es factible que estos trastornos aumenten el riesgo de mala salud y de accidentes laborales en el trabajo por turnos. Aunque existen pocos datos, es probable que la pesquisa y el tratamiento de los trastornos del sueño sean útiles para mejorar la seguridad y la salud de los trabajadores por turnos.

En general, los estudios intervencionistas para mitigar los efectos adversos sobre la salud del trabajo por turnos fueron de escasa calidad. La falta de estudios aleatorizados controlados limita la posibilidad de sacar conclusiones basadas sobre la eficacia de las intervenciones. El mejor método para mejorar el sueño parece ser el empleo de turnos rotativos hacia adelante y permitir un mínimo de por lo menos 11 horas de recuperación entre los turnos.

 Conclusiones

Esta revisión destaca las asociaciones entre trabajo por turnos y trabajo nocturno y accidentes y lesiones laborales, menor rendimiento o en el trabajo, obesidad y aumento de peso, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, ACV y cáncer de mama, de próstata y colorrectal. Sin embargo, las revisiones sistemáticas y los metanálisis también muestran contradicciones entre los estudios o bien el número de estudios es pequeño. Muchos de los estudios son sesgados debido a la baja calidad de la evaluación de la exposición, lo que puede haber causado la clasificación equivocada de la exposición al trabajo por turnos y al trabajo nocturno. Por lo tanto se carece de evidencia suficiente para determinar que el trabajo por turnos sea un factor causal de enfermedad crónica.6

Las relaciones entre trabajo por turnos y enfermedades crónicas se corresponden con los datos de metanálisis y revisiones sistemáticas de estudios sobre el sueño insuficiente, lo que avala la suposición de que el sueño quizás sea un mecanismo que genere resultados adversos para la salud entre los trabajadores por turnos. Además, la revisión de los posibles mecanismos muestra apoyo experimental para la privación del sueño y la mala calidad del mismo como causantes de estrés cardiometabólico y deficiencia cognitiva. Estos son probablemente factores subyacentes del aumento del riesgo de accidentes, obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria observados en el trabajo por turnos.

No obstante, hay apoyo epidemiológico insuficiente para el estrés cardiometabólico y las deficiencias cognitivas en el campo de los estudios del trabajo por turnos y no se ha podido determinar un vínculo causal entre el trabajo por turnos, las perturbaciones del sueño y los riesgos para la salud. Las revisiones sistemáticas en la programación de los turnos y las estrategias individuales para mitigar los problemas de sueño y vigilia y los riesgos para la salud asociados con el trabajo por turnos mostraron resultados contradictorios, que limitaron la posibilidad de sacar conclusiones sobre su eficacia. El mejor método para mejorar el sueño en los trabajos por turnos es tener un sistema de turnos rotativos hacia adelante (día-tarde-noche) y evitar los períodos de recuperación demasiado cortos (<11 hs).

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira